高血压与脑卒中预防

1、高血压与脑卒中的预防，脑卒中的流行病学，发病率高：世界平均水平为200/10万，中国为120-180/10万，中国每年新增病例数超过200万；高死亡率：美国每年有167，000人死于中风。中国每年有超过150万人死于中风。高致残率：中国累计约有700万中风幸存者，其中三分之一终身残疾。第一类是不可纠正的风险因素：包括年龄、种族、性别和家族史；第二类是可纠正的危险因素：包括高血压、吸烟、糖尿病、无症状颈动脉狭窄、镰状细胞病、血脂异常和心房颤动；第三类是一些可能的危险因素，如肥胖、体力活动减少、饮酒过量、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、激素替代疗法和口服替代疗法。高血压和中风。高血压是中风最重要的危

2、险因素。大约78- 80%的中风是由高血压引起的。从1980年到1991年的十年间，中国人群高血压发病率上升了4.15个百分点，绝对值上升了54%。在中国和日本人群中，高血压患者中风比心肌梗死更常见。高血压对中风的影响是西方人的1.5倍，高血压与中风发病率有关。高血压患者缺血性和出血性卒中(收缩压160或舒张压95毫微克或脉压47毫微克)的发病率增加。高血压与脑卒中死亡率相关：对61项血压与死亡率相关性研究的荟萃分析表明，血压与脑卒中死亡率明显直接相关。降压治疗是预防中风的有效方法。降低中风风险的最重要措施是使用抗高血压药物将血压降至140/90毫微克。减压疗法可以预防中风。高血压患者缺血性和

3、出血性中风的风险可降低35-45%，脑血管疾病患者复发中风的风险可降低28%。仅通过将收缩压降低1-3毫微克，中风的风险就可以降低20-30%。在UKPDS实验中，通过将舒张压从87毫微克降低到82毫微克，致命性和非致命性中风的发病率可显著降低44%。高血压最佳治疗试验表明，目标血压控制得越低，中风事件就越少。life(氯沙坦干预降低高血压终点)研究表明，与阿替洛尔相比，以氯沙坦为基础的治疗可将致命性和非致命性中风的发病率进一步降低24.9%。范围(老年人认知和预后研究)研究：坎地沙坦组将非致命性中风的风险降低了27.8%，将所有中风的风险降低了23.6%。ARB和中风的一级预防，发表于j a

4、m coll cardiol，2005，46 (5) :770-775，来自5项大规模临床研究：在MOSES研究中，名高血压和脑血管疾病患者分别接受ARB异丙托品或尼群地平治疗。益普生组心血管事件发生率较低，卒中复发率明显低于尼群地平组。据JIKEI HEART报道，例高血压合并冠心病、心力衰竭、糖尿病或其他高危因素患者在常规治疗的基础上加用缬沙坦治疗，与非ARB常规治疗组相比，脑卒中的发生率明显降低40%。价值研究：名高血压高危患者随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗。缬沙坦组心力衰竭发生率较低。总结分析表明，ARB抗高血压药物可减少心力衰竭事件，尤其是对糖尿病患者，但仍有少量观察数据。ARB和中风

5、的一级预防，CCB和中风的一级预防。在老年收缩期高血压的大规模临床试验中，发现钙拮抗剂的积极和长期抗高血压治疗可降低中风风险42%，冠心病风险26%，心力衰竭风险29%，所有心血管风险31%。行动研究表明，冠心病合并高血压患者服用60毫克/天硝苯地平控释片可使致残性中风的发生率降低33%，任何中风或短暂性脑缺血发作的发生率降低28%。，NORDIL(北欧地尔硫卓研究):地尔硫卓可以将中风的发病率降低20%；在收缩压为170毫微克的亚组中，卒中风险比阿替洛尔低23%，在脉压为70毫微克的亚组中，卒中风险比阿替洛尔低25%。ASCOT研究(盎格鲁-阿坎地那维亚心脏结果试验):与阿替洛尔相比，氨氯地

6、平在预防中风方面有显著的益处，可将致命性和非致命性中风的相对风险降低23%。CCB在预防中风、CCB和中风的一级预防方面优于-阻断剂，从发表在柳叶刀，2005，366 (9489) :895-906中的ascot研究，高血压治疗研究中作为目标的干预比较了硝苯地平控释片和利尿剂(氢氯噻嗪亚胺吡嗪)发现，在4.5年的治疗期间，CCB组的脑卒中发病率为2.1%，利尿剂组为2.3%。CCB在预防中风方面优于利尿剂。缬沙坦抗高血压长期使用评价(值):评价了CCB氨氯地平10毫克/天和ARB缬沙坦160毫克/天对老年高危高血压患者的降压作用。结果表明，氨氯地平组的血压比缬沙坦组低2.1/1.5毫微克，卒中

7、风险比缬沙坦组降低15%。在预防中风方面，CCB可能优于ARB，在预防中风方面，ACEI优于一级预防，HOPE研究的结果表明，ACEI在预防中风方面优于安慰剂。抗高血压治疗合作组(BPLTTC)的荟萃分析结果显示，以ACEI为基础的抗高血压治疗降低了28%的中风风险。ACEI可以预防中风，但没有证据表明ACEI在预防中风方面优于其他抗高血压药物。利尿剂与中风的一级预防。Shep(老年收缩期高血压项目)研究证实，在利尿剂治疗后，老年收缩期高血压的中风发病率降低了36%。一项长期对比研究的结果显示，利尿剂还可以促进氯沙坦钾在预防中风中的作用。来自发表在am heart j，1999，138 (3)

8、 : s225-s230中的shep研究，该进展研究表明，抗高血压治疗有益于中风后有或无高血压的脑血管患者，将中风患者患高血压的风险降低32%，将中风患者无高血压的风险降低27%。对亚洲亚组的分析还表明，在血压达到标准(140/90毫微克)后，亚洲患者的缺血性中风和出血性中风复发的风险分别降低了24%和50%。吲达那(抗高血压药物干预的个体数据分析)研究：卒中后积极抗高血压治疗可显著降低卒中复发率，且相对风险较对照组降低29%，表明30%的患者可通过抗高血压治疗避免卒中复发。抗高血压和卒中二级预防，Moss(卒中后死亡率和死亡率： eprosartan与二级预防中高血压的比较)研究：ARB e

9、prosartan可预防有卒中病史的高血压患者的心脑血管问题。在用依普罗沙坦治疗的患者中，初始终点事件(总死亡率和心脑血管疾病的总发病率)降低了20%，中风和相关疾病的复发率降低了25%。低血压和卒中的二级预防，进展(培哚普利预防卒中复发研究):卒中后，单独使用培哚普利可降低血压5/3毫克，并降低卒中复发风险5%；联合吲达帕胺2.5毫克/天，血压降低12/5毫米汞柱，中风风险再次降低43%。提示中风后，联合用药在降低血压方面比单用药物更有效，且预防中风的益处更大，从而降低血压，实现中风的二级预防。JNC-7在高血压的强制性适应症中指出，ACEI和噻嗪类利尿剂可用于预防和治疗中风后。根据美国高血

10、压指南(JNC-7)的建议，中风后的血压应控制在160/100毫克以内。中风后血压140/90毫微克是安全的。降低脑卒中患者血压的首要前提是保证一定的脑灌注。临床荟萃分析结果显示，要求无颈动脉狭窄患者的血压符合标准；当颈动脉狭窄为70%时，收缩压应控制在130-150毫米汞柱；当双侧颈动脉狭窄为70%时，收缩压应控制在150-170毫米汞柱。但是这需要大规模的临床试验来证实。美国心脏协会中风二级预防指南：中风恢复期高血压患者的血压应为140/90毫米汞柱；心力衰竭或肾功能不全患者的血压应为130/85 mmHg；糖尿病患者的血压应为130/80毫微克。注意：卒中后盲目和过度低血压会导致全脑血流

11、灌注减少，甚至发生低灌注脑损伤，这往往是卒中后认知功能障碍的重要基础。如果脑缺血(头晕、嗜睡等。)发生在血压降低的过程中，应将血压水平调整到患者能够忍受的状态。脑卒中患者的降压目标，低血压的指征：许多脑卒中患者在24小时内有自发性血压下降的趋势，在有确凿证据之前应仔细控制血压；有其他治疗指征的高血压患者应严格控制血压；血压急剧上升的患者应积极治疗，24小时内血压下降15%；一般认为，当收缩压为220毫米汞柱或平均血压为120毫米汞柱时，应给予抗高血压治疗。降压治疗的时机：临床研究表明，在卒中后24小时内开始降压治疗相对安全，无禁忌症、患有高血压且神经系统稳定的患者可在卒中后24小时内开始降压治疗。在抗高血压治疗中，没有药物选择的相关证据。2007年，ACCESS研究(急性坎地沙坦西酯卒中评估)发现坎地沙坦可将死亡和心血管事件的风险降低47.5%，致命性和非致命性卒中的风险分别降低24%和28%。实践证明，急性缺血性脑卒中早期应用ARB可以控制血压。Accord(急性坎地沙坦西酯治疗结果卒中试验)发现，在卒中后12周，收缩压和舒张压分别下