医疗质量管理方法和工具培训课件

1、,医疗质量管理工具培训,质控办 2019年,1,PPT学习交流,16,院 长,各职能部门,科室质控小组,医疗质量管理委员会,科主任是科室质量与 安全管理第一责任人,院长是医院质量与安全管理第一责任人,院 级 质 控,科级质控,执行层,决策层,控制层,质控体系,医疗质量管理办法 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令【第10号】,2,PPT学习交流,27,质控员,各科室,改进 数据 监控 培训 流程 制度,27,工作职责,工作推进,质控方案,工作分工,工作评估 工作成效,展示亮点,工作落实 以问题为导向,现场督导,数说质量,培训,3,PPT学习交流,29,过程 （核心） 质量监 控,重点 科室

2、,关键环节,薄弱环节,应急预案,数据报表,工作要求,规范诊疗行为 医疗质量 持续改进,厚德 博学 精医 济世,4,PPT学习交流,23,人,机,自查/督导、监测指标、 不良事件管理、数据收集、汇总、分析、改进 PDCA改进案例、绩效评价,法,医师资质、权限、授权 岗位职责、能力评价 培训 考核、绩效 科主任、质控小组,器械耗材、试剂 化学危险品 血液、药品 有害物质 病历,消防安全 空间、通道、物体 环评 标识、警示,法律、法规 制度、流程规范 操作手册 应急预案 室间质评、室内质控 POCT 危急值,设备、仪器维护 计量物品的检测 冷链系统 多部门协调机制 信息化,全面质量管理,物,环,5,

3、PPT学习交流,24,共同管理, 科室自查 职能科室督查,P,D,C,A,医疗质量持续改进方法,厚德 博学 精医 济世,6,PPT学习交流,42,质量管理,趋势图,雷达图,鱼骨图,散布图,排列图,亲和图,矩阵图,流程图,查检表,管制图,层别法,直方图,标杆学习,HVA RCA QCC FMEA TQM ,医疗质量管理工具,厚德 博学 精医 济世,甘特图,头脑风暴,7,PPT学习交流,47,严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。,抓落实,抓实效,抓重点,抓协作,患者安全目标的落实+质量持续改进,日常工作三甲化 三甲工作日常化 三甲工作常态化,岗位职责要求,科室质量与安全

4、小组,质量管理工具,数据看成效,工作关键,厚德 博学 精医 济世,8,PPT学习交流,49,医疗核心制度 的执行,围手术期管理,危急值管理,会诊管理 （资质、时限、 会诊质量）,手术分级授权,手术安全核查,合理用药,急危重症管理,住院超30天 管理,临床路径和特定 （单）病种 管理,死亡病历分析,会诊、特殊病 例讨论记录管 理,高值耗材管理,保障患者合法 权益,输血质量管理,住院病历质量 管理（运行、 归档）,P O C T,门急诊电子病 历书写质量,纠纷病例,质量持续改进 （质量管理 工具）,不良事件,质量与安全 指标,科室质量与安 全管理小组,非计划再次 手术,重点环节监控,厚德 博学 精

5、医 济世,9,PPT学习交流,50,院 前,分 诊 检 诊,抢 救 室,医 技 科 室,手 术 室,DSA,住 院 部,后 勤 服 务,随 访,制度,流程,多部,门协 调机 制,科室,管理,职能 部门 督导,医院 服务 能力,1、患者急诊救治流程,10,PPT学习交流,51,标本全程管理 报告质量 服务流程 患者满意度 设备、环境安全,2、医技科室,厚德 博学 精医 济世,11,PPT学习交流,53,消防安全通道 灭火器使用 应急预案 CPR（模拟场景） 除颤仪 抢救车 警示标牌（防滑、防跌到、防坠床） 不良事件分析,3、安全类,12,PPT学习交流,54,明细表 保养维护（一级维护） SOP

6、 安全警示标识 冰箱的冷链管理 大型设备效益分析报告 应急预案及演练 各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态 抢救车管理 可追溯,4、设备和仪器,13,PPT学习交流,55,手术分级授权,新技术新项目 重大手术审批,病情评估制度 （各节点）,术前病例讨论,多学科诊疗,知情同意,手术部位 正确标示,手术安全核查,围手术期抗菌 药物使用,高值耗材管理,非计划再次手 术（RCA）,患者参与 医疗安全,5、手术室关注重点,厚德 博学 精医 济世,14,PPT学习交流,56,药事,抗菌药物,非限 制使 用,限制特使 使用使用,毒麻 高危精、 药品放射 药品,激素,血液 制品,抗肿 瘤药 物,自备药

7、品,临床授处 药师方权,6、合理用药,厚德 博学 精医 济世,15,PPT学习交流,57,安全临床危急值全程追踪（及时、准确报告和记录） 生物室（菌株）安全 危化品管理 放射防护（员工、患者、设备） 职业暴露 医疗性废物处置 工作站电脑时间与时钟显示应一致（TAT）,7、关键环节,厚德 博学 精医 济世,16,PPT学习交流,58,标本的全程管理 危重患者转运（医护人员陪同、巡视） 患者权益保护（隐私权保护措施，如检查检验报告发放） 患者参与医疗安全（药房取药处、知情告知、预约告知） 身份识别方式（住院：登记号+姓名门诊：姓名+年龄） 急诊绿色通道（时间节点） 与临床有效沟通 重点场所：登记处

8、、预约室、等候区、抽血窗口、观察区,8、重点环节,厚德 博学 精医 济世,17,PPT学习交流,59,9、住院超30天患者管理,掌握住院超30天患者管理和评价制度 了解本科室有无超30天患者 住院超30天患者处理流程 48小时内填写住院时间超过30天患者管理评价表 24小时内书写超30天患者的大查房记录 科室对超30天患者情况的汇总分析、改进措施 对住院时间超过60天患者应在医务科组织下进行全院会诊,厚德 博学 精医 济世,18,PPT学习交流,60,10、特定单病种管理,了解本科室有无特定单病种的病种，开展单病种管理的意义 掌握特定单病种的管理规定 科室需强化病种质量的过程监管 凡符合初始入

9、选标准的病例，执行诊疗流程的临床与医技科室均应积极配合，认真履行单病种评价调研表中要求的完成时限内容 病历书写要完整，确保上报信息精准、可追溯 科室单病种定期分析资料要完备,厚德 博学 精医 济世,19,PPT学习交流,11、病例评估质量,全面体现核心制度的贯彻落实,20,PPT学习交流,63,12、输血病例管理,输血知情同意书填写符合要求 每次输血必须有输血病程记录，输血结束后24小时内完成输血病 程记录。 若术中输血，在手术室结束的输血由麻醉医师记录，在病房结束 的输血由主管医师或值班医师记录。 手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血量、输血量要完整一致，输血量与实际发血量一致。 输

10、血不良反应有完整描述、处理记录和反馈程序,厚德 博学 精医 济世,21,PPT学习交流,13、急危重症患者管理,及时做好家属的病情告知和沟通工作，并下达危重通知书 危重抢救过程中，应详细、及时、正确记录病情变化、抢救经过、各种用药等。口头医嘱要求准确、清楚，医嘱记录时间应具体到分，抢救结束后6h内据实补记 抢救病人应有抢救记录，须即时完成，特殊情况下6h内补记 抢救医嘱、抢救记录与病案首页应一致 危重患者实行疾病严重程度评估 危重患者涉及多学科协作诊疗的，要有多学科联合诊疗记录 危重患者转运或外出检查需医护人员陪同,厚德 博学 精医 济世,22,PPT学习交流,65,人,设备,防护,管理,设备科,设备,可穿戴用品,防保科,员工,多部门,协作,防保 科,医务 科,护理 部,设备 科,制度 培训 健康档案 资质 考核 应急预案 不良事件上报 质量持续改进,14、防护安全管理,质控办,23,PPT学习交流,66,知情同意,15、患者参与医疗安全,向患者或近亲属提供相应的健康教育 提出可供选择的诊疗方案 鼓励患者主动参与医疗活动和管理（如告知其提供真实的病情和有关信息对保障诊疗服务的重要性） 手术安全核查：1.手术部位标识；2.手术、高风险技术操作、诊疗、