厌氧菌感染及临床对策课件

1、厌氧菌感染及临床对策,陈 佰 义,1,学习交流PPT,历史回顾 细菌分类、厌氧菌分类及正常菌群 厌氧菌感染的致病因素和病理生理 考虑厌氧菌感染的线索 厌氧菌所致临床疾病 厌氧菌感染的治疗原则 抗感染治疗策略,厌氧菌感染及其临床对策,2,学习交流PPT,厌氧菌感染及临床对策,历史回顾,早期：18601960年 1860年巴斯德发现厌氧菌 1890年Veillon和Zuber发表重要文献 厌氧菌的腐败气味（fowl-smelling） 多部位感染的病因：盆腔、化脓性关节炎、脑脓肿、肺坏疽、阑尾炎 20世纪初确定厌氧菌的致病性 20世纪初确认厌氧菌在肺脓肿、软组织、外科感染、阑尾炎和腹膜炎中的作用

2、20世纪60年代厌氧菌的致病性受到广泛接受：常规培养不适应厌氧菌培养,3,学习交流PPT,厌氧菌感染及临床对策,历史回顾,现代：19601975年（三个独立学科的成就） 厌氧菌培养技术提高使得厌氧菌培养成为可能 建立腹腔感染动物模型了解厌氧菌感染的病理生理及治疗方法 解释了外科手术及抗生素虽然减少了腹部外伤的高死亡率 但是许多患者仍有腹腔脓肿形成 原因：未经治疗的厌氧菌的“种子”功能 1970年代初期：研制出抗厌氧菌药物克林霉素及甲硝唑,4,学习交流PPT,腹腔感染动物模型,John Bartlett, Andrew Onderdonk 肠穿孔模型污染腹膜腔 插入含鼠粪便凝胶胶囊到腹膜腔 厌氧

3、菌和需氧菌混合以澄清各自的作用,5,学习交流PPT,2 期病变 起初5天 急性腹膜炎 自由流动的腹腔渗出液 死亡率43% 2. 第二阶段 多发脓肿形成 死亡率不增加,腹腔感染动物模型,6,学习交流PPT,阐明各种抗菌药物的作用 庆大霉素 抗大肠杆菌活性 抗厌氧菌无效 克林霉素 抗大肠杆菌无效 抗厌氧菌有效 结论 早期死亡/急性腹膜炎大肠杆菌 厌氧菌促进脓肿形成,腹腔感染动物模型,7,学习交流PPT,厌氧菌感染及临床对策,历史回顾,近代：19751995年 阐明伪膜性肠炎的病因 艰难梭状芽孢杆菌产生毒素 与克林霉素有关 内酰胺类抗生素都是致病因素70CDAD与头孢菌素有关 鉴别重要厌氧菌毒性因子

4、 艰难梭状芽孢杆菌毒素A和B 细菌流行病学研究 不同抗感染药物的疗效评估,8,学习交流PPT,历史回顾 细菌分类、厌氧菌分类及正常菌群 厌氧菌感染的致病因素和病理生理 考虑厌氧菌感染的线索 厌氧菌所致临床疾病 厌氧菌感染的治疗原则 抗感染治疗策略,厌氧菌感染及临床对策,9,学习交流PPT,需氧菌（Aerobic Bacteria）,A. 专性需氧菌（Obligate Aerobic Bacteria） 需要分子氧作为终末电子受体，无氧则不能 生长. 如星状奴卡菌. B. 微量嗜氧细菌（Microaerophilic Bacteria） 需要分子氧作为终末电子受体，但不能在需 氧培养箱内固体培养

5、基表面生长. 在厌氧条件下极低程度生长，或者不生长.,厌氧菌感染及临床对策,细菌分类,10,学习交流PPT,兼性厌氧菌（Facultative） -可在下列情况下生长: 氧化性生长（Oxidatively） - 氧作为终末电子受体 厌氧性生长(Anaerobically) 利用发酵作用 如 链球菌, 肠杆菌科-大肠杆菌 B. 专性厌氧菌 (Obligate Anaerobes） 不能在有氧状态下生长 当终末氢受体为有机分子时进行发酵 pyruvate + e- lactate Acetyl CoA + e- ETOH,厌氧菌（Aerobic Bacteria）,厌氧菌感染及临床对策,细菌分类,

6、11,学习交流PPT,厌氧菌感染及临床对策,正常菌群,正常人皮肤粘膜表面都生长着固有菌株厌氧菌和需氧菌 上呼吸道、胃肠道以及女性生殖道浓度最高1011/cm3 解剖部位不同微生物种类和浓度不同 上呼吸道口腔、鼻腔、口咽、鼻烟等 牙龈缝里所培养到的细菌厌氧菌占99 健康人鼻窦、咽鼓管以及声门下呼吸道几乎无菌 胃内只有少量细菌胃酸保护作用 小肠细菌数量受到蠕动影响麻痹肠段细菌浓度高，特别是厌氧菌 相对停滞的回盲部厌氧菌浓度最高占99.9% 女性生殖道主要是需氧菌、微需氧菌以及厌氧的乳酸杆菌 影响因素月经、停经、妊娠、抗感染治疗和妇科手术,12,学习交流PPT,身体的细菌菌群分布,部位细菌总量比例

7、(per/ml or gm) 厌氧菌:需氧菌 上气道 鼻冲洗物 103-1043-5:1 唾液 108-1091:1 牙齿表面 1010-10111:1 牙龈间隙 1011-10121000:1 胃肠道 胃 102-1051:1 小肠 102-1041:1 空肠104-1071:1 结肠 1011-10121000:1 女性生殖道 宫颈内108-1093-5:1 阴道 108-1093-5:1,13,学习交流PPT,厌氧菌的分类,革兰阳性球菌 革兰阴性球菌 革兰阳性杆菌有芽胞、无芽胞 革兰阴性杆菌,厌氧菌感染及临床对策,14,学习交流PPT,厌氧革兰阳性球菌,消化链球菌 P. magnus P

8、. asaccharolyticus P. prevotii P. anaerobius P. micros 消化球菌 P. niger 孪生球菌（ Gemella） 链球菌群,消化链球菌属 为口腔、上呼吸道、肠道、阴道和皮肤的正常菌群 占厌氧菌感染的20-40% 脑脓肿 胸膜肺感染 女性生殖道感染,15,学习交流PPT,厌氧革兰阴性球菌,韦荣球菌(Veillonella) -V. parvula(小) -V. atypica（非典型） -V. dispar（两异） 氨基酸球菌属Acidaminococcus fermenatans 巨球形菌 Megasphaera elsdenii,V. p

9、arvula 正常菌群: 口腔 上气道 消化道 阴道 致病作用-? 混合厌氧菌感染的一部分,16,学习交流PPT,厌氧革兰阳性无芽孢杆菌,放线菌 双歧杆菌属(Bifidobacterium) 乳酸杆菌 肠道和阴道正常菌群 发酵葡萄糖为乳酸(阴道pH 5) 丙酸杆菌属 皮肤正常菌群 痤疮丙酸杆菌痤疮 动弯杆菌属（Mobiluncus） 真杆菌属（Eubacterium）,17,学习交流PPT,放线菌,厌氧,丝状,革兰阳性杆菌 表现为分叉 “Mykes” 希腊语代表 “真菌” 曾经被认为是真菌: 形态学 所致疾病,18,学习交流PPT,放线菌病,并非高度致病(条件致病菌) 口腔正常菌群 牙周槽 牙

10、斑 扁桃体阴窝 借助于损伤穿透粘膜屏障 感染本身 创伤 外科手术,19,学习交流PPT,形成硬结性包块，纤维性壁，中心含脓性分隔 脓中含“硫磺颗粒 坚韧 黄白色 平均直径- 2mm 由矿化的“菌丝性”包块组成 慢性感染 形成挖掘性窦道穿透皮肤或粘膜 排泄化脓性物质,放线菌病,20,学习交流PPT,Actinomycosis - sulfur granule,21,学习交流PPT,Pulmonary Actinomycosis,占15% 口咽部吸入微生物 慢性进展累及肺脏和胸膜 可误诊为恶性肿瘤 胸痛,发热,体重下降及咯血,22,学习交流PPT,厌氧革兰阳性有芽孢杆菌,C difficile C

11、 perfringes（产气） C ramosum（多枝） C botulinum C tetani C septicum,C difficile,23,学习交流PPT,CDAD 感染率Canada 代表对所有大环内酯类,克林霉素以及Synercid高水平耐药 外排机制 mef基因编码外排泵，将大环内酯类泵出细胞外，但是不能泵出克林霉素; 代表对大环内酯类低水平耐药,但克林霉素依然敏感,76,学习交流PPT,Clindamycin Spectrum of Activity,厌氧菌 隔上厌氧菌(ADA)活性 消化链球菌 某些拟杆菌属 放线菌 普雷沃尔菌属 丙酸杆菌 梭杆菌属 梭菌(非难辨梭菌)

12、其它细菌 卡氏肺孢子虫,属弓形体,疟疾,77,学习交流PPT,ClindamycinPharmacology,吸收 IV和口服 快速和完全吸收(F = 90%);食物对吸收极小 分布 无论PO还是IV血清浓度极佳 组织穿透性佳，包括骨骼; 穿过CSF极少 排泄 主要肝脏代谢;半衰期2.53小时 透析时不被清除,78,学习交流PPT,组织 剂量（mg） 给药后时间 (Hrs) 组织浓度(ug/g;ug/ml) 咽扁桃体 75 PO qid 12 6.8(252) 扁桃体 75 PO qid 12 5.1(213) 唾液腺 600 IM 2 3.48(77.8) 600 IV 0.75 7.42(

13、120) 痰液 300 PO 2 4.7(69) 气管 150 PO pid 12 1.4(1) 肺脏 150 PO pid 12 5.0(50) 胸膜腔 150 PO pid 12 1.4(11) 胸液 150 PO pid 12 9.3(92) 肝脏 胆道开放 600 IV 1 33.9(NA) 胆道阻塞 600 IV 1 41.5(NA) 胆 胆道开放 600 IV 1 12(NA) 胆道阻塞 600 IV 1 4.6(NA) 胆汁 胆道开放 600 IV 1 33.9(NA) 胆道阻塞 600 IV 1 1.O(NA) 阑尾炎 600 IV varied 4.136.5(154) 腹水

14、 400600 IV qid 15 2.8(44) 输卵管 300 IM 1.52 1.4(50),ClindamycinPharmacology,79,学习交流PPT,组织 剂量（mg） 给药后时间 (Hrs) 组织浓度(ug/g;ug/ml) 子宫 300 PO qid 2 0.5(42) 羊水 450 PO 1.07(17) 前列腺 150 PO qid 12 1.7(106) 精液 150 PO qid 12 2.6(90) 汗液 150 PO qid 12 4.9(169) 肌肉 150 PO qid 12 0.7(24) 600 IV 0.51 8.0(99) 骨骼 300 IM

15、tid 12 2.63(40+/-30) 300 IV qid 4 1.3(29) 滑膜液 150 PO 2 2.82(84) 300 PO 2 2.0（98） 褥疮溃疡 600 qid 0.51.5 伤口液 300 IV qid 15.5 4.5(100) 糖尿病足 600900 IV qid 17.5 0.042.8 右房 600 IV qid 1 15.6（260）,ClindamycinPharmacology,80,学习交流PPT,ClindamycinAdverse Effects,胃肠道 3 to 4 % 恶心,呕吐,腹泻,消化不良 C. difficile colitis 肝毒性-罕见 转胺酶升高 过敏罕见,81,学习交流PPT,抗生素使用和CDAD的关系,- A. Anand,et al. Am J