输血不良反应.ppt

1、,Clinical Transfusion Science,临床输血学,临床检验诊断学教研室 张英杰,第十五章 输血不良反应 第一节 概述,一、定义 输血不良反应是指受血者输入血液或血液制品过程中、输注后，受血者发生了用原来疾病不能解释的新的症状和体征。,P183,第二节 常见输血不良反应,一、发热性非溶血性输血反应 指输注中或输注后12小时内，体温升高1度或以上，并排除其他可能导致体温升高的原因的一类输血反应。他是最常见的一种输血不良反应，其发生率与血液制品的存放时间、白细胞的多少有关。,（一）发病机制 1. 非免疫性发热：由致热原引起，包括细菌、蛋白质、药物中的杂质等，其中最重要的是细菌内

2、、外毒素。 2. 免疫性发热：主要由白细胞抗体产出，其次是血小板抗体。,（二）临床表现 输血开始15分钟至2小时，患者突然发热、畏寒、寒战等，20分钟至2小时症状逐渐缓解，7 8小时恢复正常。 （三）治疗和预防 治疗可以退热药物，预防应严格无菌操作，消除热原，反复发生发热反应者，给予滤白血液制品。,二. 过敏性输血反应,ATR: 包括单纯性荨麻疹、血管神经性水肿，严重者可出现呼吸障碍、休克甚至死亡。,ATR的发生率为3%， 占总输血反应的42.6%。,（一） ATR的发生机制 ,常见原因： IgA抗原阴性的受血者经输血或妊娠体内产生特异性IgA抗体。,1. IgA同种免疫,ATR发生,1. I

3、gA 和 SIgA,1. 有血清型（单体）和分泌型（双聚体）SIgA 2. SIgA分布在各种外分泌液中: （初乳，唾液，呼吸道、消化道和泌尿生殖道分泌液） 在黏膜组织有局部抗感染免疫作用 （抗感染免疫的“地方部队”）,过敏原： 花粉、尘埃、牛奶、鸡蛋等，输入含有变性蛋白的血浆。,2. 异型变异原,IgE抗特异性变应原,（1）过敏体质患者,（2）被动获得性抗体,献血者的抗体,输血,受血者,例如：青霉素过敏,3. 低丙球蛋白血症患者,4. IgG重链（链）抗原性存在个体差异,（二） ATR的临床表现,局限性或全身性皮肤瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、 血管神经性水肿（多见于面部）和关节痛等。,轻度ATR

4、，又“荨麻疹反应”,支气管痉挛、喉粘膜水肿，表现为咳嗽、哮喘、呼吸困难、紫绀以及腹痛、腹泻，甚至过敏性休克和昏迷死亡。,重度ATR,发生时间：多在输血数分钟后。,主要表现,（三） ATR的治疗及预防,单纯荨麻疹患者：立即减慢输血速度， 口服或肌注抗组胺药； 苯海拉明或盐酸异丙嗪（25mg）,支气管痉挛者：皮下注射肾上腺素（0.5-1.0mg ） 静注或静滴糖皮质激素(100mg+500ml糖水)。,1 .治 疗,重度过敏反应者：立即停止输血；,喉头水肿伴呼吸困难者：气管插管或切开；,过敏性休克者：积极抗休克治疗。,有过敏史者：输血前30min口服抗过敏药。,血液制品的选择：抗-IgA 阳性的患

5、者，应选输 洗涤RBC、冰冻RBC、洗涤血小板或 缺乏IgA抗原的献血者血液。,2. 预 防,献血者的选择：无过敏史、未用药； 经产妇或有输血史者，其抗-IgA或HLA抗体阴性,自身输血。,溶血性输血反应,一、定义 溶血性输血反应是指由于免疫或非免疫原因，使输入的红细胞在受血者体内发生异常破坏而引起的输血不良反应。 二、发病机制： （一）免疫性输血反应 （二）非免疫性输血反应,（一）免疫性输血反应： 1.分类：血管内溶血和血管外溶血 血管内溶血：,血浆内Hb ；尿Hb ；LDH ；亲血色蛋白 ；Coombs(+),血管内溶血实验室检查:,血管外溶血：,IgG类抗体,不需要补体,常见的有Rh、D

6、iego等，以Rh血型系统抗体，尤其是D抗体最为重要， IgG抗体包裹红细胞后成为致敏红细胞，被巨嗜细胞吞噬清除，属迟发型溶血反应。,血管外溶血实验室检查:,血浆内Hb，尿Hb无或轻度增高；LDH轻度增高；,尿含铁血黄素试验阳性；一般无黄疸。,2.血管内溶血和血管外溶血的演变,血管内溶血：血红蛋白与亲血色素蛋白结合被送至肝脏、肾脏代谢；与白蛋白结合成正铁白蛋白，与血红素结合运送至肝脏变为胆红质，后者与葡萄糖苷酸结合，经粪便、尿液排除。 血管外溶血：吞噬细胞分解血红蛋白后者释放出铁，一部分转变为胆红质，经粪便、尿液排除。,3.不同血型系统引起的溶血反应,ABO血型不合：血管内溶血，即发型输血反应

7、，临床最为凶险，可引起DIC、心衰、呼衰等，严重程度与输血量而定。 Rh血型不合：血管外溶血，迟发型输血反应，以D抗原最常见。 MNSs血型系统：抗-Mia为国内最常见、最重要的同种异体抗体，临床表现与ABO不合的即发型输血反应相似。,Kidd血型系统：常导致严重的迟发性输血反应。 O 型血：做为万能输血者时发生。 A亚型：A2、A3等亚型病人，输过A1型血或怀过A1型胎儿时发生，少部分人含天然抗A1，首次输血时可发生。,（二）非免疫性输血反应：,1.受者或供者红细胞有缺损：如红细胞膜、酶缺陷和株蛋白异常，PNH等。 2.输血前红细胞已受到破坏：如红细胞冰冻、加热，加高渗或低渗溶液，储存期过长

8、等。,三、溶血性输血反应的临床表现,严重程度与输血量、血浆中的抗体浓度、是否激活补体、抗体的特性、单核巨嗜细胞系统的功能有关。可分为急性输血反应和迟发性输血反应。 急性输血反应：以ABO血型不合最常见，常在24小时内发生，多为血管内溶血，以寒战、高热、腰背疼痛、呼吸困难、Hb尿为典型临床表现，严重者可发生休克、DIC、肾衰等。,迟发性输血反应：常发生在有输血史或经产妇女输血后1天或数天，多为血管外溶血，表现为黄疸、发热、贫血等，但症状较轻，少数严重。主要由于Rh血型不合、某些稀有血型不合等引起。,四、溶血性输血反应的诊断,（一）急性溶血反应： 1.根据临床症状：输血过程中或输血后发生寒战、高热

9、、腰背疼痛、酱油色尿等；全麻状态下发生过度渗血或出血不止，患者出现无法解释的血压下降等。 2.实验室检查： 重新核对血型 病人血清做不规则抗体筛选及抗体特异性鉴定 重做配血试验,分离血浆，测定游离血红蛋白，可高达1000mg/L以上。 尿血红蛋白测定 Coomb实验 高铁血红蛋白血症 血红素结合蛋白缺乏 含铁血黄素尿 高胆红素血症 粪胆原、尿胆原增加,（二）迟发性溶血反应：,对以往有输血史、妊娠史或器官移植的患者，输血后出现不能用原发病解释的贫血症状或Hb下降，考虑迟法性溶血反应。 Coomb实验 含铁血黄素尿 高胆红素血症 粪胆原、尿胆原增加,五、溶血性输血反应的治疗与预防,（一）急性溶血反

10、应： 1.治疗：停止输血，保持静脉通道通畅 重点是：抗休克、防止DIC、防止急性肾功能衰竭和换血疗法。 换血疗法的原则：O型RBC加AB型血浆 2.预防：对患者和供血者血液在输血前进行免疫学检查。,1.治疗：轻者对症治疗，重者按急性溶血性输血反应处理。 2.预防：预防是关键 结合病史调查，对有输血史和妊娠史 患者进行多种介质的交叉配血，并进 行不规则抗体筛选。 提倡自身输血。,（二）迟发性溶血反应：,1.受者或供者红细胞有缺损：如红细胞膜、酶缺陷和株蛋白异常，PNH等。 2.输血前红细胞已受到破坏：如红细胞冰冻、加热，加高渗或低渗溶液，储存期过长等。,六、非免疫性溶血反应,输血相关性移植物抗宿

11、主病,一、定义： 输血相关性移植物抗宿主病（transfusion associated graft versus host disease, TA-GVHD）是输入含有异体免疫活性淋巴细胞的血液制品后，受血者发生的一种致命性输血并发症。,宿主组织器官严重损伤，包括皮肤、黏膜、肝脏、造血组织。TA-GVHD潜伏期短，一般8-10后发生，免疫抑制治疗无效，死亡率高。,移植物抗白血病作用：在一定条件下，造血干细胞移植后给受者输入供者淋巴细胞可以减少白血病的复发。,二、发生机制 正常情况下，受者淋巴细胞被视为“异己”物质被排斥，TA-GVHD发生取决于三个因素： 1.受体的免疫状态：患者处于免疫抑制

12、状态，如先天性免疫缺陷婴儿，大剂量放化疗的白血病、实体瘤患者等，缺乏识别和清除异体淋巴细胞的能力。 2.供受体之宰的组织相容性：在直系亲属特别是、级亲属间发生。,3.输入淋巴细胞的数量：受体淋巴细胞107/kg时容易发生，105/kg不会发生TA-GVHD。 此外，CD4+，CD8+，NK细胞与TA-GVHD有关。 CD4+减少发生TA-GVHD的几率减低， CD8+、NK细胞有防止TA-GVHD发生作用。,三、TA-GVHD的发生率,发病率在0.01% 0.1%，主要发生于免疫缺陷、受损的患者，正常人如妊娠、心血管手术患者也可发生。,（一）临床表现 常在输血后230天发生，平均为21天。早期

13、症状为发热、皮肤红斑丘疹，逐渐向全身蔓延；相继出现恶性、呕吐、腹泻等消化道症状；严重者出现肝区疼痛、黄疸等，多数患者有骨髓衰竭。,四、 TA-GVHD的临床表现和诊断,（二）诊断 1.输血后1 2周出现皮疹、发热、全血细胞减少，肝、肾功能异常，不能用原发病解释，应考虑本病。 2.皮肤组织活检：基底层细胞破坏、表皮 。 真皮分离。 3.供、受体细胞基因或DNA分析。 4.多态性等位基因分析。,五、TA-GVHD的治疗与预防,（一）治疗 TA-GVHD的治疗多为无效治疗，可采用大剂量糖皮质激素，抗-T细胞单克隆抗体，抗淋巴细胞或抗胸腺细胞球蛋白等治疗，但效果不佳，因此应以预防为主。,（二）预防 1

14、.临床医生严格把握输血指征。 2.避免亲属之间的输血和新鲜血液的输用。 3.对于高危人群血液制品采用射线辅照。,输血相关的急性肺损伤,一、定义： 输血相关的急性肺损伤（transfusion -related acute lung injury, TRALI)由于输入的血液中含有与受血者白细胞抗原相应的HLA抗体或粒细胞特异性抗体，发生抗原抗体反应，导致急性呼吸功能不全或肺水肿。,二、发病机制,三、TRALI的临床表现与诊断,（一）临床症状 输血30 60分内突然寒战、发热、干咳、哮喘、呼吸急促、紫绀，伴血压下降、休克等，查体两肺均匀细湿啰音，X线肺门周围多个结节。,（二）诊断 1. 输血后立

15、即出现急性肺水肿的临床表现，并排除急性左心衰。 2. 献血者和受血者有多次妊娠或输血史，尤其是献血者有三次以上妊娠史。 3. 患者动脉氧分压降低，肺楔压正常或降低，中心静脉压正常。,4.献血者和受血者血清中HLA抗体或粒细胞特异性抗体阳性，或献血者血清淋巴细胞毒试验阳性。 （三）鉴别诊断 1. 过敏性输血反应 2. 循环负荷过重,四、TRALI的治疗与预防,（一）治疗 应用肾上腺皮质激素，也可静滴利尿剂和抗组胺类药物。 （二）预防 尽量减少白细胞输注，必须输注者可采取减速滴注。对多次妊娠的经产妇一般不作为全血、血浆及单采血小板者。,输血后紫癜,一、定义： 输血后紫癜（Post-transfus

16、ion Purpura, PTP)多发生于人类血小板抗原（HPA）阴性的病人。由于输入不相容的血小板或多次妊娠，产生血小板抗体，发生抗原抗体反应，破坏同种或自身血小板，引起急性、免疫性、暂时性血小板减少症。,二、 PTP发病机制,由于HPA-1a抗原阴性患者，多次输血或妊娠产生血小板特异性抗体，即抗HPA-1a， HPA-1a抗原位于血小板糖蛋白-a上，再次输入HPA-1a抗原阳性血小板时，使抗原阳性的血小板被破坏，同时形成GP- a碎片。 GP- a与b有很强的亲和力，又使受血者HPA-1a抗原阴性的血小板被破坏。,三、PTP的临床表现与诊断,（一）临床表现 一般发生于输血后的1周左右，大部

17、分患者出现突发性血小板迅速减少性紫癜，主要表现为淤斑、淤点、黏膜出血。一般为自限性疾病，多数患者5 12天后恢复。,（二）诊断 1.PLT明显减少，严重者1.0109/L。骨髓巨核细胞正常或增加，血小板生成良好。 2.血清HPA-1a抗体阳性。,四、PTP的治疗,1. 已经发病患者应尽量避免输血，必须者给予HPA-1a阴性血小板。 2. 血浆置换。 3. 肾上腺皮质激素。 4. 免疫抑制剂，如大剂量的免疫球蛋白。,血小板输注无效,一、定义： 在血小板的临床输注过程中，某些患者在初次或几次输注血小板时疗效明显，但多次输注后疗效不断下降，输注后的血小板增加值明显低于预期值，最终导致无效。,一、发病

18、机制,（一）免疫因素 指患者体内存在血小板抗体，包括血小板相关性抗体（血小板表面具有ABO、Lewis、Ii等红细胞抗原和HLA-I类抗原）和血小板特异性抗体。 1. HLA不相容。 2. 血小板特异性抗原不相容:主要是HPA-1a 3. ABO血型不相合。,（二）非免疫性血小板消耗 如肝脾肿大、发热、感染、DIC等疾病。,二、临床表现,患者出现畏寒、发热等症状，PLT不仅不升高，甚至会下降。 输注无效状态：指患者连续2次输注过1个治疗量（2.51011）的血小板后，检测输注1h后及24h后的纠正血小板记数增加值低于预期值（1h7.5109/L，24h4.5109/L）。,三、诊断,（一）是否

19、存在非免疫性血小板消耗（如肝脾肿大、发热、感染、DIC等）。 （二）血小板抗体的筛选 致敏红细胞血小板血清学试验和酶联免疫法检测患者血清中的血小板抗体。 （三）抗体特异性鉴定,四、治疗和预防,非免疫因素引起的PTR以治疗原发病为主，并增加血小板输注量，免疫因素引起的PTR以预防为主，同时控制发热、感染、DIC等。 （一）治疗 （二）预防 1.建立HLA、HPA已知型供者档案 2.选择适合的血小板输注,ABO血型的选择：同型输注 Rh血型选择：虽无Rh抗原，但也尽量同型输注 交叉配型 3.HLA同种异型免疫反应的预防 去除血小板中的白细胞：减少同种异型免疫反应发生。 紫外线照射破坏抗原递呈细胞。

20、 用酸处理去除血小板HLA-类抗原,细菌性输血反应,一、定义： 由于细菌污染血液、血液制品并在其中繁殖，并经输血进入患者血液循环时引起严重的细菌败血症，可危机患者生命。,二、细菌污染血液的途径和机制,污染途径,带菌的血液,皮肤污染,输血器材,分离、制备、运输、发放、输血过程中,肠炎,慢性炎症,拔牙、补牙,三、发病率,红细胞制品细菌污染率较低，仅为0.26/万，血小板由于室温保存污染率较高，手工法污染率可达530/万，机器单采法相对较低。,四、临床表现,1.常见的临床表现和体征 红细胞输血：临床表现重，可出现发热、恶心、呕吐、呼吸困难，休克、少尿、DIC等并发症常见，死亡率高。 血小板输血：临床

21、表现相对较轻，发热、恶心、呕吐等一般表现较多见，而呼吸困难休克、少尿、DIC等并发症相对较少。,2.决定临床病情严重程度的相关因素 细菌：革兰氏阴性菌导致的输血反应更严重，它可以释放内毒素引起全身症状，而且一些细菌可在低温下繁殖。 温度：由于血小板在室问保存因此更容易受到细菌污染，红细胞污染多发生在保存21天后的制品，血小板多为3天。 受血者的病情：是否应用抗生素，是否存在免疫抑制。,五、诊断和治疗,（一）诊断 输血期间后输血后出现高热、寒战、低血压等临床表现时，应立即停止输血，保持静脉道通畅，进行检查： 1. 检查输注血液的外观。 2. 细菌培养 3. 通知血库，停用同一献血者其他血液制品。 （二）治疗,1. 加强献血者病史问询和体检 我国规定对献血者有拔牙、感冒、胃肠道感染等疾病的暂不能献血。 2. 加强和规范采血皮肤的消毒：提高医务人员消毒意识，选择合适的消毒剂。 3. 丢弃采血时最初少量血液 丢弃最初血液1020ml，可大幅降低细菌的感染率。,六、预防措施,4. 限制血液的保存时间，确保正确的温度。 红细胞污染多发生在保存21天后的制品，血小板多为3天。 5. 细菌检测：仅对血小板制品做常规检查。 6. 去除/杀灭血液中的细菌技术 白细胞滤器 针对病毒核酸灭活技术：补骨脂-紫外线 照射技术。,其他输血不良反应,一、大量快速输血副