颈动脉闭塞 PPT课件.ppt

1、慢性颈内动脉闭塞与卒中,神经内一科,病历一,贾某，男，64岁。2019年3月11日入院。 主诉：言语不利、右侧肢体无力3小时。 现病史：3小时前患者无明显诱因出现言语不利、右侧肢体无力，可听懂别人说话，右侧肢体可抬起，无视物旋转，无一过性黑朦，随来我院急诊，行头颅CT：多发腔梗可疑，请我科会诊后以“脑梗塞”收住入院。,病历一,既往史：2型糖尿病。 神经系统查体：神清，言语欠流利，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，右上肢肌力4级，右下肢肌力5-级，右侧面部及肢体痛觉减退，右侧肢体共济运动欠稳准，右侧Babinski征阳性。 入院后约30分钟患者言语不利较前好转，右侧肢体肌力恢复正常，1小时后有一次TIA发

2、作，3分钟后缓解。,头颅CT，2019 .3.11,病历一,入院诊断： 脑梗死（左侧大脑半球） 2型糖尿病 定位：左侧大脑半球 定性：缺血性脑血管病 NIHSS评分：5分。 家属拒绝静脉溶栓。,病历一,入院后给与双抗、强化他汀、脑保护治疗。,病历一,入院第二天，言语不利较前加重，右上肢肌力4级，右下肢肌力5-级。 入院第三天，言语不利较前明显加重，饮水呛咳，右上肢肌力近端3级，远端2级，下肢4-级。 入院第四天，右上肢肌力0级，下肢肌力2级。 出院时右上肢肌力1级，下肢肌力3+级。,病历一,病历二,翟某，男，77岁，2019年3月21日入院。 主诉：言语不利、左侧肢体活动不灵8小时 现病史：8

3、小时前出现言语不利、口角歪斜，左侧肢体无力，左侧肢体尚可抬起，搀扶下可行走，家属送患者至交大二附院，行头颅CT未见出血，PLT:94X109/L,尿素氮：11.2mmol/L,肌酐：123.51umol/L,给予静滴丹参多酚酸盐、醒脑静等药物，以“脑梗塞”收住入院。,病历二,既往史：高血压病史。血压最高达190/110mmHg。 神经系统：神志清，言语欠流利，左侧鼻唇沟浅，口角向右侧歪斜，伸舌居中，左侧肢体肌力5-，左侧肢体共济运动欠稳准，病理征未引出。,病历二,入院诊断：脑梗死（右侧大脑半球）高血压病3级（极高危） 血小板减少症 肾功能不全 定位：右侧大脑半球 定性：缺血性脑血管病 NIHS

4、S评分：5分。,病历二,2019、3、28患者出现恶心呕吐，腹泻，一过性血压低至95/62mmHg。 2019、3、30患者左侧肢体肌力患者4级。 2019、3、31患者左上肢肌力1级，左下肢肌力3级 出院时左上肢肌力2级，左下肢肌力3+级。,病历二,入院后给与双抗、强化他汀、脑保护治疗。 加重后给予扩容治疗。,慢性颈内动脉闭塞,颈内动脉闭塞（ICAO）是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常认为闭塞时间超过4周的称为慢性颈内动脉闭塞（CICAO）. 无症状的CICAO卒中复发率低，有短暂性脑缺血发作（TIA）或者轻型卒中者的年复发风险为5%6%，如果存在血流动力学障碍，发生卒中的风险可能更高。,

5、流行病学特征,CICAO的临床表现差异大，所以目前对于CICAO的真实的流行病学特征尚不清楚。 一项基于美国白人的流行病学研究显示：症状性ICAO的发病率约为6/10万。 英国曼彻斯特的一项研究显示：在1年期间连续380例脑卒中患者中有50例存在ICAO，占比13.2%。 另外一项旨在研究动脉造影与脑血管症状的关联性研究发现，25%的缺血性卒中存在ICAO。,病因,动脉粥样硬化是CICAO最常见的病因，约占70%，常见于老年人和男性。 在年轻患者中颈动脉夹层是较为常见的病因. 其他少见病因包括恶性肿瘤、脑动脉瘤、垂体卒中、巨细胞动脉炎、Moyamoya综合征、外伤、放射或辐射和颈动脉手术等。,

6、发病机制,CICAO导致脑卒中的机制主要有两方面（1）颈内动脉闭塞残端的血栓向上延伸或动脉粥样硬化不稳定斑块脱落，通过下游血管或侧支血管阻塞颅内血管。 （2）脑灌注压降低导致的分水岭梗死或短暂性脑缺血发作。,临床表现,因灌注代偿不同，CICAO的临床表现差异较大： 若代偿充分可能无症状. 而代偿不足可能引起脑缺血事件如卒中或TIA。 肢体抖动型TIA是CICAO的一个少见而特征性的临床表现. 单侧视力障碍可能是颈动脉系统疾病的特有症状. 非特异性临床表现有慢性头痛和认知障碍. 也有报道称晕厥可能是CICAO的少见症状。,影像学检查及代偿评估,血管检查主要有数字减影血管造影（DSA）、CT血管造

7、影（CTA）、超声、磁共振血管造影（MRA）。,影像学检查,DSA是诊断CICAO的金标准，对判断闭塞血管长度、闭塞残端形态、远端返流情况、代偿情况及血流速度等有明显优势，但其属于有创操作，且花费高，临床应用受限。 CTA的准确度仅次于DSA，能够较清晰获得闭塞长度及一级代偿的情况，甚至对闭塞血管的走形判断优于DSA，临床应用广泛。,影像学检查,超声作为颈动脉疾病的筛查工具，具有无创、经济、操作简便等优点，临床应用广泛，在判断管腔内容物的性质、管壁结构的完整性方面有优势，但超声仅能探测到颈段近端血管，对远端及颅内情况无法辨别； 头颈部MRA检查时间长、需要对比剂、准确度不高，磁共振黑血成像技术

8、分析血管壁情况可提供更多关于颈动脉颅底以上的信息。,代偿评估,目前用于脑组织灌注评估的主要检查手段有正电子发射型计算机断层显像（PET）、氙增强型计算机断层扫描（XeCT）、CT灌注成像（CTP）及MR灌注成像。,代偿评估,PET采用放射性核素氧吸入法定量精确测定脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、脑氧代谢率、氧摄取指数（Oxygen extraction fraction,OEF）等，通过测定脑的OEF来判断代偿情况，OEF增加可能提示灌注失代偿，该方法是检测脑血流量的金标准。,代偿评估,XeCT是吸入无

9、放射性氙气作为定量检查脑血管流的标记物，其准确度与PET相近，但由于放射性核素及氙气来源和设备受限，PET及XeCT检查目前仅在国内少数单位开展。,代偿评估,CTP是目前应用较广泛的脑血管动力学评估技术，CTP有4个参数：CBF、CBV、平均通过时间（mean transition time，MTT）和达峰时间（time to peak，TTP），对于颈动脉或大脑中动脉闭塞的患者，由于侧支循环及脑血管储备能力的存在，血液到达及通过局部脑组织的时间延迟，可能出现MTT及TTP延长，由于局部流入及流出血流延迟导致局部CBV升高，而在脑血管代偿不足及脑血管自身调节功能不足以维持正常血流时会出现CBF

10、下降。由于不同测量者之间的绝对值测量存在较大差异，目前多采用与健侧对比的半定量技术，其准确性已得到公认。,代偿评估,磁共振灌注采用注射对比剂或者自旋标记技术，其成像原理、检测标准、准确度与CTP相近。,推荐意见,（1）CICAO的影像诊断首选无创检查。 （2）对于可能需要外科干预的CICAO，血管评估应综合颈动脉超声、头颈部CTA、DSA，怀疑远端颈动脉病变时可行磁共振斑块分析检查。 （3）CICAO患者应进行脑组织灌注评估，根据医疗中心实际情况选择CTP或MR灌注成像，有条件的单位选择PET评估更精准。,治疗,1、药物治疗 （1）无症状的CICAO无需特殊治疗，但应规范控制动脉粥样硬化危险因

11、素。 （2）有症状的CICAO应积极进行抗血小板聚集、降脂治疗，同时控制动脉粥样硬化危险因素，无禁忌证情况下建议于发病3个月内进行双抗，之后长期单抗血小板聚集治疗。,治疗,2. 颅内外搭桥 （1） 对于存在明显血流动力学障碍、药物治疗无效的CICAO患者，可尝试颅内外搭桥治疗，但效果不确切。 （2）颅内外搭桥治疗CICAO应在有搭桥资质的中心，由经验丰富的医生主持手术。,治疗,3. 血管再通治疗 病例筛选 （1） 有血流动力学障碍的CICAO患者可能从血管再通中获益。 （2）CICAO血管再通术前应进行包括颈动脉超声、CTA、DSA、磁共振斑块分析等综合评估，以预判手术成功率、围手术期风险、远

12、期再闭塞率等。,治疗,（3） 闭塞远端在床突段及以上的非局限闭塞者的成功率低、并发症多、远期再闭塞率高，不建议尝试血管再通。 （4）无血流动力学障碍的CICAO不建议尝试血管再通。 （5）闭塞段在床突段及以上的局限闭塞或床突段以下的长节段闭塞，经评估成功率高的可尝试血管再通治疗。,治疗, 手术方式 （1） 颈内动脉岩骨段以下的CICAO首选CEA，术中可联合使用取栓球囊导管拉栓。 （2） 术前影像学评估考虑原始闭塞段在岩骨段以上的，无论闭塞长短均建议行单纯介入治疗 （3） CICAO闭塞段自起始段至岩骨段以上的长节段闭塞可考虑杂交手术或单纯介入。 （4） 术前评估认为原始闭塞段在颈动脉起始段的CICAO，手术均建议安排在复合手术室。,治疗, 围手术期管理及随访管理 （1）血管开通手术建议在全麻下进行，由神经专科麻醉医师负责麻醉监护。 （2） 术中成功开通前血压不应低于患者术前基础血压。 （3） 成功开通后应严格控制血压，