急性高容量血液稀释复合控制性.ppt

1、急性高容量血液稀释复合控制性降压应用于骨科手术的临床研究,单 闯 吴国荣 刘 诚 张玉楚 陈丽安,前 言,为了减少术中失血和异体血输注，进而达到节约用血和血液保护的目的，近年来临床上采用了多种技术和方法。我们将急性高容量血液稀释(Acute hypervolemic hemodilution,AHH)与控制性降压复合应用于骨科手术，对其节约用血的效果及安全性进行临床观察与评价，报道如下。,资料和方法,一般资料：选择ASA级的骨科择期手术病人42例，其中男23例，女19例。年龄2784(57.717.2)岁，体重4288(61.910.2)kg。手术种类包括全髋关节置换术、胸椎和腰椎手术以及股骨

2、骨折内固定术等估计术中失血量较大的手术。术前无贫血、高血压及心肺疾患。术前检查心、肺、肝、肾功能以及生化和凝血机能均正常。将病人随机分为三组，每组14例。组：AHH复合硝酸甘油控制性降压；组：AHH复合硝普钠控制性降压；组为对照组，未行AHH及控制性降压。,资料和方法,麻醉方法 全麻诱导均采用静注芬太尼(2g/kg)、氟哌啶(50g/kg)、咪唑安定(40g/kg)、异丙酚(1mg/kg)和维库溴铵(0.1mg/kg)后行气管插管。以异丙酚(2mg4mgkg-1h-1)、维库溴铵(0.6mg1.2mgkg-1h-1)持续静脉输注及异氟醚(1%2%)吸入维持麻醉。麻醉诱导后行右锁骨下静脉穿刺以测

3、定中心静脉压(CVP)；行桡动脉穿剌持续监测血压(SBP.DBP、MAP)。,资料和方法,血液稀释 组和组病人于切皮前经静脉快速输入羟乙基淀粉(6%贺斯，费森尤斯卡比德国有限公司)，15ml/kg,50ml/min。组病人常规输注乳酸林格氏液。三组病人术中失血量大于15ml/kg时，酌情输注少浆红细胞。,资料和方法,控制性降压 在开始AHH的同时,以MAP基础值的70%80%为目标，组给予硝酸甘油（0.5g5gkg-1h-1），组给予硝普纳（0.1g0.3gkg-1h-1 ） 持续静脉泵入，行控制性降压。逐渐缓慢降压至所需水平，并根据MAP、心率(HR)及CVP变化调整药物输注速率。待手术主要

4、操作完成后，即停止控制性降压。,资料和方法,观察指标 术中持续监测MAP、HR、ECG、CVP、脉搏氧饱和度(SpO2)和呼气末CO2分压(PETCO2)。分别于AHH前后测定尿量；分别于AHH前、术毕、术后第1 d和第7 d测定血红蛋白(Hb)、红细胞比容(Hct)、血小板计数(PLC)；分别于AHH前、术后第1 d和第7 d测定凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)，部分凝血活酶时间(APTT)和纤维蛋白原(Fib) 。称重法测定纱布中的血量；记录术中失血量、输血量和术后24 h引流量。,结 果,组术中平均失血（616277）ml；组失血（906856）ml，均比组(20001556)m

5、l明显减少 (P0.01) 。组术中平均输血133ml；组平均输血400ml, 均比组(1033ml)明显减少 (P0.01)。组术中输血4例(28.6%)；组输血5例(35.7%)，均明显低于组(12例，85.7%) (P0.01)。组和组病人术后24h引流量也明显少于组(P0.01，P0.05 )。组和组之间比较均无显著差别（P0.05）。,表1 两组病人AHH前后HR及CVP变化(xs),与AHH前比较，*P0.05,结 果,三组病人术毕、术后1d及术后7d的Hb和Hct均明显低于术前水平(P0.01) ，但三组间Hb和Hct同期比较及变化程度并无显著差别。三组病人术后7d的PLC均较术

6、前明显增高(P0.01)，但组间比较无显著差别,结 果,三组病人术后1d的Fib较术前均有不同程度的增高(P0.05，P0.01)，其中组增高的程度明显高于组和组(P0.01) 。至术7d,组Fib继续增高(P0.01) ；组Fib增高不明显；而组F ib却有明显减低 (P0.05)，但三组间比较均无显著差别。其他凝血机能指标(PT、TT、APTT)所有病人手术前后均无明显变化，,讨 论,同种异体输血引起的危害一直鼓励人们不断地发展新的技术和方法，以减少术中失血和输血。近年来，由于对异体输血具有的潜在严重并发症如免疫抑制、血源性传染病，特别是艾滋病病毒(HIV)的出现等认识的不断深入，血液保护

7、和节约用血再度引起人们的关注。各种减少术中异体输血的技术和方法逐渐在临床得以应用。其中以术前急性等容量血液稀释(ANH)的应用国内外报道较多。但ANH所需时间较长,不宜操作，易增加污染机会，而且已有研究证实其节省血液的意义并不大2，故临床普及应用受到限制。,讨 论,术前急性高容量血液稀释(AHH)作为一种新的减少术中异体输血的方法已开始应用于临床3，4，并显示出比ANH更具优越性5。为避免AHH时高血容量所致的不良的血流动力学效应，有学者采用吸入麻醉剂(如异氟醚)的扩血管效应来预防4，5。Kikuchi等6在动物实验中采用硝酸甘油行扩血管处理，能有效地减轻AHH时的容量负荷过重，其CVP、肺动

8、脉压(PAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)均较未用组低。然而临床上将AHH与控制性降压复合应用尚未见报道。,讨 论,本研究在实施AHH的同时以硝酸甘油或硝普钠行控制性降压，结果表明，实验组术中失血量、异体血输入例数和输血量以及术后24h引流量均明显少于对照组(P0.01)，显示出显著的节省血液效果。同时，实验组病人AHH前后心率无明显变化，尿量明显增多。硝酸甘油组的CVP无明显升高，只是硝普钠组AHH后CVP较AHH前显著升高(P0.05)，但仍在正常范围(12cmH2O)，表明两组病人未出现不良的血流动力学效应。,讨 论,从理论上讲，血液稀释与控制性降压联合应用有取长补短之好处。一方面，血液

9、稀释改善血液流变学，使血流粘滞度减小，血流速度增快，微循环得到改善，弥补了控制性降压血管扩张、血流减慢的不足。另一方面，控制性降压可使血管内压降低，具有平衡组织液生成滤过的作用，克服了单纯血液稀释时组织间液增多的缺点7。,讨 论,本研究结果显示，AHH同时复合应用控制性降压，既可避免或减少短时间内容量负荷过重可能对心脏功能产生的不良影响，又可同时减少手术创面的失血，从而减少异体血输注。而且由于AHH保证了足够的血容量储备，从而防止了控制性降压可能导致的重要脏器血流灌注不足，同时也减少了术中血液有形成分的丢失。硝酸甘油和硝普钠均适用于控制性降压，二者无显著差别。,讨 论,本研究中多数为老年病人，

10、尽管其术毕、术后1d及术后7d的Hb和Hct均明显低于术前水平，但仍在正常代偿范围内，病人围术期无任何贫血并发症发生，而且其Hb和Hct降低程度远高于文献报道的安全范围。这说明血液稀释与控制性降压联合应用使静脉回心血量增加，心输出量增加及外周阻力降低足以代偿血液携氧能力降低，从而提高了病人的氧供，避免了组织器官缺氧的发生9。,讨 论,本研究还显示，三组病人术后7d的PLC均较术前明显增高，这可能是由于麻醉、手术创伤、机体应激反应，加之术中术后输血输液等多种因素使血液流变学和流体力学受到影响，进而使血小板表面切应力发生改变，引起聚集的血小板大分子分解，使血小板计数增加，而其体积减小10。,讨 论,所有病人术后1d的Fib均不同程度增高，至术后7d仍未降至正常，但三组间比较无显著差别。文献报道11，12大剂量应用贺斯溶液后对机体纤溶功能没有影响。本研究中Fib增高亦无充分证据表明与AHH及复合控制性降压有关。术后Fib的升高除了提示血液流动性较差外，还提示血管自身防