《偏瘫患者肩部问题》PPT课件

1、肩关节偏瘫常见问题，何锡谦，2015年1月16日，偏瘫患者常见肩关节问题，肩关节半脱位(肩关节半脱位定义为盂肱关节机械完整性的改变，可触及肩峰与肱骨头之间的间隙。)肩关节前脱位？肩下错位？盂肱关节的保护机制？肩痛，痉挛性疼痛(原因？如何缓解它？)肩关节软组织裂伤、盂唇裂伤等。偏瘫患者肩部姿势异常？五十个肩膀等等。资料调查偏瘫患者常见肩关节问题，肩手综合征(发病后13个月内，发生率为12-23%)，肩痛(发病后早期或数月内，发生率为8-40%)(发生率为5%-84%中国脑卒中康复指南)，肩关节半脱位(发病后1个月内，发生率为60-80%)(肩关节半脱位的发生率为17%-81%)。问题分析以解剖学

2、为基础。中风康复的主要目的是分析病人的功能障碍。中风康复中常见问题所需的基础知识是肌肉系统、骨骼系统、生物力学神经系统、脑功能解剖、神经疾病的定位诊断、肩部解剖、重要的肩部肌肉和相关肌肉，如关节盂、上关节盂唇、上关节盂结节、肩峰、喙突、下关节盂结节、上角、下角、肱骨结节、小结节、结节间沟、锁骨等。冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、大圆肌、三角肌、胸大肌、胸小肌、背阔肌神经系统、中枢神经系统的外周神经、肩部解剖学、肩部解剖学、肩部解剖学生物力学、生物力学、肩部肌肉在运动中的作用以及肌腱套肩袖的比例旋转(？肩关节肌肉的生物力学组成：当胸锁关节、肩锁关节、盂肱关节(肩关节)和肩胛胸壁关节外展时，冈上

3、肌收缩，使上关节囊及其韧带紧张，这是GH动态稳定性的重要维持因素。下关节囊绷紧并支撑肱骨头。简单的生长激素关节可以外展120。如果肩关节完全外展，肩胛骨需要向上旋转60度。生物力学，如果在外展过程中没有向下滑动，当肩关节外展22时，肱骨头(向上移位1厘米)将与喙肩弓碰撞，这将刺激冈上肌、腱和囊，引起疼痛并限制进一步的外展。在日常生活中，我们很少做标准正面的外展和内收，运动主要在肩胛骨平面(正面是35？).肩胛骨平面具有更实际的功能意义，无需外旋即可完全外展，使肱骨大结节的最高点位于喙锁关节的较高部位，倾斜的肱骨头更适合关节盂。当肩关节向外旋转时，肱骨头向后滚动并向前滑动。肩胛骨伸展时的最大内部

4、旋转；最大限度的外部旋转伴随着肩胛骨的回缩。基本上，所有肩关节活动都需要胸锁关节的参与。生物力学，锁骨轴向旋转：当肩关节向前弯曲时，锁骨向后旋转40-50。肩锁关节使肩胛骨在胸部上下旋转，这通常会受到很大的剪切力，导致脱位，例如，肩膀摔倒时接触地面，喙锁韧带撕裂，喙突向内移位。与胸锁关节相比，肩锁关节的运动范围较大，而肩锁关节的运动范围较小，但对肩胛骨的运动非常重要。肩胛骨-胸壁连接不是真正的关节，但肩关节活动范围的维持在很大程度上取决于肩胛骨运动的盂肱节律：在额平面上，GH关节的运动与肩胛骨-胸壁连接呈2，333，601的比例关系。喙肩弓由喙肩韧带和肩峰组成，包括冈上肌及其腱、肩降囊、肱二头

5、肌长头、肩部解剖和肩部解剖。肩关节问题个人分析肩关节半脱位及其原因。1.低十2.迟发期和综合反应期康复护理不当，康复干预不及时、不正确，导致好肢卧位摆放不正确，无保护直立状态或家庭成员暴力拉扯。3.医生的错误指导、治疗师的错误训练以及其他人员对肩关节半脱位的错误干预造成的不良后果。肩痛功能恢复缓慢会增加患者的恐惧，这可能会导致抑郁并影响治疗。肩关节疼痛的研究和数据调查，罗等(2005)根据临床和关节造影的结果(肩关节容积和关节囊形态)将肩关节功能障碍分为不同类型，发现32例偏瘫肩痛患者中，16%在卒中后1年内出现肩手综合征，22%出现肩袖撕裂，50%出现冻结肩(关节囊粘连)？63%的人有单一类

6、型的肩关节疾病，而34%的人有两种类型的磁共振成像研究(Shah等人，2008年)来观察肩部结构变化和肩部疼痛之间的潜在关系。在89例肩痛患者中，35%显示至少一个肩袖肌、肱二头肌或三角肌撕裂，53%显示至少一个肩袖肌、肱二头肌或三角肌腱病。但是这些变化与肩痛的严重程度无关。抑郁症、感觉减退和感觉减退也与肩痛有关(Gamble等人，2000)。核磁共振成像研究(Shah等人，2008年)观察了偏瘫患者肩部结构变化和肩部疼痛之间的潜在关系。在89例肩痛患者中，35%显示至少一个肩袖肌、肱二头肌或三角肌撕裂，53%显示至少一个肩袖肌、肱二头肌或三角肌腱病。但是这些变化与肩痛的严重程度无关。根据肩关

7、节问题和肩痛的研究和数据调查，肩痛在中风后被忽视的患者中可能更常见(Kaplan 1995)。与肩关节疼痛相关的最常见因素是肩关节半脱位(盂肱关节)(Crossens-Sills和Schenkman 1985，Moskowitz等人1969b，Savage和Robertson 1982，Shai等人1984)肩关节挛缩或活动范围受限(Bloch和Bayer 1978，Braun等人1981，Fugl-Meyer等人1975，Crossens-Sills和Schenkman 1985，Hakuno等人1984) 其他被认为引起肩痛的因素包括交感神经营养不良(Chu等，1981，Davis等，19

8、77，Perrigot等，1975)。 或肩袖肌腱单位损伤(najenson等人，1971年，nepomuceno等人，1974年)。肩部半脱位可能是肩部疼痛的原因。然而，肩关节半脱位的患者不一定会感到疼痛，并非所有偏瘫肩痛都有半脱位。根据对肩痛的研究和资料调查，痉挛是上运动神经元综合征的一部分，是偏瘫和不完全运动恢复的必然伴生物。在正常情况下，在促进和抑制运动神经元之间有一个微妙的平衡，这确保了在脊柱水平上对骨骼肌收缩的长度和强度的合理控制。中风后，脊髓上一个或多个抑制区的输入将减少或完全停止。肌肉控制的平衡变得缓和，痉挛发生了。只有当锥体束和锥体外束的运动系统输入缺失时，痉挛才会发生。Va

9、n Ouwenaller等人(1986)对219名中风患者进行了为期一年的随访，发现痉挛患者(85%)的肩痛发生率高于截瘫患者(18%)。他们认为“痉挛是偏瘫患者肩痛的主要原因，也是最常见的遭遇因素。”Poulin de Courval等人(1990年)检查了94名康复的偏瘫患者，并报告说，有肩痛的患者比没有肩痛的患者具有更高的侧向张力。痉挛，尤其是高张力下的肌肉失衡，是偏瘫肩痛的原因之一，而且证据越来越多。肩关节问题和肩痛的研究和资料调查表明，脑卒中后偏瘫具有典型的姿势反射性高张力肌型。这种姿势是失去高中枢，然后摆脱锥体束和锥体外束控制的结果。这种肌肉的“合作模式”在中风恢复时是不可避免的，

10、只要它不能完全恢复。这种情况的一个后果是在肩关节周围产生痉挛性肌肉失衡。在临床实践中，中风后肩部内旋肌占主导地位，手臂和外旋肌是肩部功能恢复的最后区域之一？在中风的功能恢复中，前主动肌和激动剂拮抗肌同时收缩。在合作模式中，缩短的活动肌肉变得更强壮，活动肌肉的持续紧张会导致疼痛？拉伸这些紧张痉挛的肌肉会导致更剧烈的疼痛。肌肉缩短会抑制运动，缩小运动范围，阻碍其他运动，尤其是肩部运动。在这个过程中，当手臂外展大于90时，肱骨的外旋是必要的。引起痉挛性肩关节内旋或内收的肌肉包括肩胛下肌、胸大肌、大圆肌和背阔肌。肩关节问题与肩痛的研究和资料调查，Bohannon等人(1986)发现肩关节外旋受限是偏瘫

11、肩痛最相关的因素。Zorowitz等人(1996)还发现，肩部外旋的限制与疼痛高度相关。Hecht (1995)联系了肩胛下肌，他指出“肩胛下肌是痉挛性偏瘫(最明显的外旋限制)肩部疼痛的主要原因。”虽然其他肌肉可引起痉挛、疼痛和功能性挛缩，但肩胛下肌是异常合作模式的焦点。胸大肌的证据？肩痛的个人分析，我在康复中遇到的最常见的肩痛分析(撕裂、肌肉张力粘连和关节囊挛缩)。肩关节的影响(一种或多种慢性损伤)可能导致肩袖损伤，或者患者在关节囊挛缩前可能有多方向的疼痛和限制。肩痛的治疗侧重于无痛或轻微疼痛。中枢性疼痛可能不是一个简单的中枢性原因，但患者本身可能有损伤。肩痛的程度可能与功能有关。例如，较好

12、的功能通常有较少的肩痛，即使发生肩痛，它也会很快恢复。个人总结肩关节问题和肩痛，痉挛性肩痛应该引起我们的注意，痉挛可能不是原因，但它可能是加重疼痛的一个重要因素。肩关节半脱位不会直接引起肩痛(有证据支持)，但肩关节半脱位会继发引起肩痛。肢体位置摆放不当、家庭成员操作不当、治疗师治疗失误等因素导致肩关节软组织损伤和疼痛。盂唇损伤不容忽视。应该注意中枢性疼痛。同时，要注意心理对肩关节的影响，可能比肩胛下肌和胸大肌的痉挛更强。肩关节问题和肩关节疼痛的个人总结在肩关节软组织撕裂伤的后期可能会引起粘连和关节囊挛缩，这会加重肩关节疼痛并可能导致永久性功能丧失。肩关节外旋肌不是最后恢复的，肩痛和关节活动受限

13、的原因可能更多是由于肩胛下肌和胸大肌的痉挛。如何解释因缺乏力量而引起的疼痛？有依据吗？盂唇损伤不容忽视。6个月时，80%的患者疼痛得到缓解。目前，肩痛的结论还需要数据来证明，我们可以做很多事情。肩手综合征，即所谓的肩手综合征，是指在原发病恢复过程中，患侧上肢手突然肿胀疼痛，患侧肩部疼痛，限制了手的运动功能。严重的是会导致手和手指变形，手功能完全丧失。现在普遍接受的解释机制是：反射性交感神经营养不良综合征，它影响神经血管机制并导致手部肿胀。逐步提到的“肩手综合征”可能不是综合征，而是双手和肩膀的问题。据调查，脑梗死患者出现此综合征的比例明显高于出血患者出现肩手综合征的比例(发病后13个月，发生率

14、为12-23%)，肩关节问题肩手综合征，肩手综合征的治疗原则是早发现、早治疗。一旦成为慢性疾病，就没有有效的治疗方法，尤其是在发病后的3个月内。如果肩手综合征得不到及时治疗，手指往往会在中晚期出现僵硬，腕关节活动受限并伴有疼痛。肩手综合征是一种综合征还是多种问题的组合需要得到验证。方法？肩手综合征的预防意义大于治疗，一旦出现这种症状，除了相应的治疗外，还应注意患者家属的护理注意事项。就我们的水平而言，没有特别有效的方法能及时消除这种症状。偏瘫患者的肩部经常有不正常的姿势，如轻微的前屈、内收、内旋和肩关节下垂。根据肩胛带下沉和收缩时肌肉的起止点和功能，结合偏瘫患者的肌张力特点。请饶有兴趣地总结一下。异常姿势很难完全纠正，这与患者的病情有关。有针对性的训练可以缓解这种姿势。早期康复干预和教育应该有很大帮助。思维和感觉，神经康复和骨科康复有区别，分析问题的出发点也有区别。不要被单一的关节生物力学所困扰，因为康复往往是一个