休克的诊断和治疗

1、休克的诊断和治疗,休克是指组织需氧和供氧失衡的循环功能障碍。休克是全身组织低灌注的结果，伴静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。,休克可发生在血压正常的病人，而低血压不一定是休克；碱基缺失或动脉血乳酸明显升高，提示广泛低灌注，应该考虑休克；尿量是生命器官灌注的可靠指征；心动过速，硷缺失明显加重，明显少尿，应考虑休克。,一休克的病理生理,（一）氧代谢 hb通过肺循环时，1 分子hb能携带4 个氧分子，此时血氧饱和度为100%。组织消耗hb所带的25%氧，静脉回到右心的血氧饱和度（smvo2）为75%。如供氧不能满足组织的需求，首先代偿性心排量下降，组织从hb增加氧的摄取，同时smvo2下降

2、。 （二）无氧代谢与乳酸生成 组织缺氧，无氧代谢逐渐严重，乳酸形成乳酸盐（正常值0.5 - 1.5 mmol/l）， 乳酸水平明显升高，伴随smvo2下降至50%以下。乳酸盐增加是组织氧供需不平衡的指标。乳酸酸中毒表现为氧运送不足，氧需求过多，氧利用障碍。,二诊断,（一）常用休克诊断标准 1. 有诱发休克的病因； 2. 意识异常； 3. 脉搏细数、超过100 次/分或不能触及； 4. 四肢湿冷、胸骨皮肤指压痕阳性，皮肤花斑、黏膜苍白/紫绀。尿量30 ml/小时或无尿； 5. 收缩压低于80 mmhg； 6. 脉压差低于20 mmhg； 7. 原有高血压sbp下降30%以上。,（二）诊断的线索（

3、以失血性休克为例）,1.心率和血压 心率增快是休克的第一指征。 血压= 心排出量（）血管阻力（），则血压不变，但已有低灌注。严重失血可致舒张压消失，bp 60/40 mmhg，提示失血超过40%。 休克指数：心率/收缩压（0.5 - 0.7）。失血性休克如持续超过1.0 则预后不良。,2.尿量 尿量是代表内脏灌注的敏感指标。 尿量：1.0 ml/kg/h，提示灌注正常； 0.5 - 1 ml/kg/h，提示灌注减少； 0.5 ml/kg/h，提示灌注明显减少。 观测尿量应注意两点：早期肾脏对水分重吸收增加，尿量可能不减少；观测尿量至少30分钟。,3.体位性低血压 发现体位性低血压有助于早期识别

4、休克。病人站立3 分钟后测心率和血压，比卧位的心率加快15 次/分以上，血压下降15 mmhg以上，则提示容量不足。失血病人如有体位性头晕、黑朦、晕厥，则提示失血严重。,4.组织酸血症 由于低灌注发生在血压下降之前，故先有组织酸血症。乳酸4 mmol/l,硷缺失-4 mmol/l,提示组织灌注不良。,（三）诊断休克的经验标准,重病容/意识改变； 心率 100 次/分； 呼吸 22 次/分或 paco232 mmhg； 动脉血硷缺乏 -5 mmol/l 或乳酸 4 mmol/l； 尿量 0.5 ml/kg/h； 动脉低血压 20 分钟。,（四）休克严重程度的诊断,轻度：非生命器官血流减少，其对缺

5、氧耐受性强；尿量正常或稍下降，意识正常；不伴代谢性酸中毒。 中度：心脑以外的生命器官血流下降如肝肠肾，对缺氧耐受性低。表现为少尿、酸中毒，无明显意识障碍。 重度：心脑灌注不足，意识障碍；严重少尿、酸中毒；心肌损伤 ecg 异常，心排量下降。,三治疗,液体复苏的基本原则：可用人工胶体、晶体液；无证据表明某种液体优于其他液体；首选生理盐水、林格液，不宜选葡萄糖；静脉通路要粗、畅，至少两条，输液能流；除心源性休克均需扩容。 急性失血者输入1-2 l晶体液（30分钟内），并密切观察病人的心律、血压、中心静脉压、动脉血氧饱和度和混合静脉血的血氧饱和度。如不能稳定血流动力学状态，则提示失血量超过总血容量的

6、15 - 20%或有持续出血。 一般出血50 100 ml即可出现黑便；500 - 1000 ml可致循环障碍，发生眩晕、出汗、心率加快、血压下降；半小时内出血超过1500 ml发生休克。,四病例1,（一）概况 患者：女，70 岁，因头晕无力来诊，黑便3 天，每天2 次，呕吐4 次胃内容物，每次量不详，最后一次呕吐咖啡样物，量不详。头晕、无力、出汗来急诊，既往高血压、冠心病和糖尿病。 查体：神清贫血貌，血压90/60 mmhg，心律140 次/分，快房颤律。腹平软、无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃。,（二）处理,1. 心电血压监测 18：30：p144 次/分、bp 100/50 mmhg； 18：

7、40：p162 次/分、bp 107/58 mmhg。 2. 急查血rt、血生化、血型、配血 3. 吸氧 4. 快速补液：0.9%ns 999 ml/h 静点，甲氰咪呱0.4 入壶。,18：45：p153 次/分、bp 60/37 mmhg，出现冷汗、神志恍惚、皮肤花纹、肢端紫绀； 18：50：p155 次/分、bp 80/47 mmhg，呕吐1次、 鲜血块300 ml； 19：00：右锁骨下静脉穿刺置管，cvp = 0；快速补液，0.9%ns 999 ml/h，贺斯999 ml/h，静点泵入；血凝酶，1 u入壶，1 u肌注；凝血酶，1000 u口服。 19：10：血rt，wbc 12.210

8、9/l；rbc 2.161012/l；hb 60 g/l； plt 105109/l； 19：30：神志不清/全身湿冷/皮肤发花/肢端发绀；p150 次/分、bp 70/40 mmhg；多巴胺 200 mg + 0.9% ns 30 ml，2 ml/h； 19：40：输血，压积红400ml； 20：00：p140 次/分、bp 90/60 mmhg，cvp= 6 cm h2o。,（三）治疗,升压药的使用：如容量补足或过程中血压持续下降/低水平应考虑使用升压药，以防致命性合并症，尤其对伴有心血管疾病的老年患者特别重要，必须尽快恢复血压，map 60 mmhg，sbp 90 mmhg，避免心脑肾长

9、时间缺血，危及生命。,（四）出血性休克诊治注意,出血的部位、性质、速度，是否仍在出血； 特别注意：神志、血压、心率，皮肤黏膜、指压痕、早配血； 动态监测：rbc、hct、hb、plt、bun、尿量/比重； 动态监测：cvp、smvo2、lac、be； 输血指征： hb100 g/l、hct30%，不需输血； hb70 g/l、hct30%，则需输血； hb70 - 100 g/l，视病情而定，应在80 g/l。,五病例2,（一）概况 患者：男，43 岁。主诉：发热6 天，头痛4 天，气促伴神志不清1 天。 现病史：1 个月前因左下腹壁脓肿于外院切开并抗感染治疗。6 天前无明显诱因突发寒战、高热

10、、t 40，4 天前出现头痛伴上腹胀，呕吐2 次，咖啡色胃内容物，非喷射状，1 天前头痛头晕，神志渐差，全身出现皮疹，伴气促，少尿就诊于我院。,（二）检查,体格检查：t39 p150 次/分，r 34次/分，bp 80/60 mmhg。 神志模糊，皮肤散在皮疹，压之褪色，四肢湿冷，颈抵抗阳性。双肺呼吸音粗，散在干、湿罗音；心率156 次/分，律齐、无杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，移浊（-），肠鸣音3 次/分。 辅助检查： 血rt：wbc 24.8109/l，n 88%，hgb 150g/l，plt 178109/l； 血气：ph 7.10，pco2 70 mmhg，po2 40 mm

11、hg，sao2 58%，lac 6 mmol/l，be -8 mmol/l。 生化：alb 27 g/l，alt 260 u/l，ast 220 u/l，t-bil 40 umol/l，bun 18 mmol/l，cr 200 umol/l，na+ 124 mmol/l，k+ 3.6 mmol/l，cl- 90 mmol/l，glu 14 mmol/l。 胸片：两中下肺斑片状模糊阴影。,（三）初步诊断,重症肺炎，重症脓毒症（severe sepsis），脓毒症休克（septic shock），多脏器功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome，mods

12、）。 sirs过程（全身炎症反应综合征）：体温明显升高，心律明显加快，呼吸频率明显加快，伴有明显的白细胞升高和中性分类的明显升高。 有明显的sirs且有确切的感染常考虑有脓毒症；有脓毒症并有明显急性器官功能不全的常考虑为重度脓毒症；有重度脓毒症，且液体复苏难以维持正常血压的常考虑为脓毒症休克。,（四）脓毒症诊断标准 感染、炎症参数、血流动力学参数、器官功能障碍参数、组织灌注参数。,1.一般指标 已证实或怀疑感染，加以下表现： 发热t380c/t360c；心率90 次/分；呼吸30 次/分；意识状态改变；显著水肿或液体正平衡20 ml/kg/d；无dm史高血糖7.7 mmol/l。 2.炎症反应

13、参数 wbc12*109/l；wbc4 * 109/l，wbc正常、但杆状核细胞10%。 3.血流动力学参数 sbp90 mmhg； map70 mmhg； sbp下降超过40 mmhg。,4.器官功能障碍参数 低氧血症，pao2 /fio2300；急性少尿，uo0.5 ml/kg/h；肌酐增加量38 umol/l；凝血异常，inr1.5/ aptt60 s；腹胀无肠鸣音；血小板减少，plt100*109/l；总胆红素t-bil34.2 ummol/l。 5.组织低灌注参数 高乳酸血症3 mmol/l；血管再充盈时间2 s或皮肤出现花斑。,（五）mods的诊断标准,循环系统：sbp90 mmh

14、g，并持续1 小时以上或需要药物维持稳定； 呼吸系统：po2/fio2200 mmhg， pcwp18 mmhg，胸片见双肺浸润； 肾脏：血清肌酐浓度177 umol/l（2 mg/100 ml），伴有少尿或多尿； 肝脏：血清总胆红素34.2 umol/l（2 mg/100 ml），血清转氨酶在正常值上限的2 倍以上或有肝性脑病； 胃肠道：上消化道出血，24 小时出血量400 ml，或不能耐受食物或消化道穿孔、坏死；,血液系统：血小板计数50109/l 或减少25%，或出现dic； 代谢：不能提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素； 中枢神经系统：gsw7 分。,（六）脓毒性休克的早期目标治疗,

15、病人刚到急诊科就立即开始治疗。 1.初期6小时治疗目标 cvp 8 - 12 mmhg； map 65 mmhg； 尿量 0.5 ml/kg/h； smvo270%。,2.实现目标的方法 液体复苏 晶体：500 1000 ml/30分钟； 胶体：300 500 ml/30分钟； 低右/706代血浆1000 ml可扩容700 1000 ml； 贺斯/万纹为中分子羟乙基淀粉，对凝血和肾功能影响减低； 5%白蛋白500 ml可扩容500 ml。,如map达70 mmhg，smvo270%，hct30%，输入压积红； 如hct30%，smvo270%，加多巴酚丁胺20 ug/kg/min； 如smvo2仍70%，镇静剂+机械通气； plt5000/mm3时，无论出血与否输入血小板； 预防应激性溃疡出血：h2r阻滞剂/质子泵抑制剂。,（七）脓毒症休克的五种治疗,1.早期目标治疗； 2.重组活化蛋白c，rhapc，用于高死亡风险者； 3