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1、第十三章 内分泌系统疾病,内蒙古民族大学 病理学教研室 张 娟,CPC病例： 患者女性，31岁，因心悸、怕热多汗、食欲亢进、消瘦无力、体重减轻，来院求诊。 体检：T 37，P 98次分，R 20次分，BP 209.3kPa(15070mmHg)。双眼球突出，睑裂增宽。双侧甲状腺弥漫性对称性中度肿大，听诊有血管杂音。心率98次分，心尖部可闻及I级收缩期杂音。肺部检查无异常发现。腹平软，肝、脾未触及。 实验室检查：基础代谢+57(正常范围-10+15)。T3、T4水平升高。甲状腺摄I131率增高。 入院后行甲状腺次全切除术，标本送病理检查。,问题：1分析本例临床表现特点。2这些临床表现代表甲状腺和

2、机体功能有何异常?3T3、T4产生和功能是什么？4说明本例临床诊断和鉴别诊断。5分析本例发病机理。6本例入院后行甲状腺次全切除术，标本送病理检查。试根据本例临床表现、临床检查和临床诊断回答送检甲状腺组织应该看到哪些病变?此外，患者甲状腺以外组织和脏器可能存在哪些病变?,内分泌系统,独立的内分泌腺（甲状腺、垂体等）,内分泌组织（胰岛等）,散在的内分泌细胞（APUD 细胞）,摄取胺前体脱羧细胞 （嗜银细胞）,内分泌细胞分泌高效能的物质激素,正 反 馈,负 反 馈,自我调节,下丘脑,垂体,甲状腺,分泌激素,促甲状腺激素释放激素 TRH,促甲状腺激素 TSH,甲状腺激素 T4、T3,内分泌器官病变（炎

3、症、肿瘤等）,相应靶器官增生肥大或萎缩,内分泌激素,调控,内分泌系统疾病,第二节 甲状腺疾病,甲状软骨,甲状腺,20-25g,The thyroid gland has a right lobe and a left lobe connected by a narrow isthmus.,甲状腺（thyroid gland),一般 结构,滤泡,滤泡间结缔组织：,壁,滤泡旁细胞 降钙素,腔：胶质,甲状腺球蛋白,滤泡上皮细胞 T4 T3,含丰富的有孔毛细血管,正常甲状腺,合成和分泌过程,T3T4,甲状腺肿,是非肿瘤非炎症性甲状腺持续肿大 根据是否伴有甲状腺功能亢进分为,弥漫性非毒性甲状腺肿 弥漫性

4、毒性甲状腺肿,一、弥漫性非毒性甲状腺肿,（单纯性甲状腺肿）,diffuse nontoxic goiter,缺碘 甲状腺素 TSH 分泌不足 甲状腺肿大,地方性甲状腺肿,散发性甲状腺肿,临床表现：甲状腺肿大，一般无其他症状，后期可引起压迫、窒息和呼吸困难，少数伴有甲亢或甲低等症状。,2、致甲状腺肿因子作用,机制：长期摄入某些物质，使甲状腺素合成过程的某个环节发生障碍T3T4 TSH甲状腺肿大,阻止碘的吸收及抑制甲状腺素分泌的物质： 1）如水中的钙和氟、硼、硅等，影响肠道碘吸收。 2）卷心菜、木薯、芹菜中含有硫氰酸盐或有机氯酸盐，能够妨碍碘向甲状腺集聚。 3）药物如磺胺类药、硫脲类药，锂、钴等能

5、抑制碘离子的浓集或碘离子活化。,3、高碘,过多的氧化酶被占用、影响酪氨酸的氧化碘有机化过程受阻，甲状腺代偿性肥大。,4、遗传与免疫 （为散发性甲状腺肿的原因） 1）酶的遗传性缺陷：过氧化酶、去卤化酶、碘酪氨酸偶联等缺陷。 2）最近在一些患者的血中检测出一种自身抗体 “甲状腺生长免疫球蛋白”可刺激甲状腺增生肿大,病理变化,病理变化（掌握分期）,1、增生期 （弥漫性增生性甲状腺肿） 2、胶质贮积期 （弥漫性胶样甲状腺肿） 3、结节期 （结节性甲状腺肿）,1、增生期（弥漫性增生性甲状腺肿）,大体：甲状腺呈弥漫性对称性中度肿大， 一般不超过150g(20-40g)，表面光滑。 镜下：滤泡上皮增生肥大，

6、呈立方形或柱状，伴有小滤泡新生，胶质含量少，间质充血。甲状腺功能无明显变化。,肉眼：甲状腺弥漫对称性显著肿大，可达200300g，表面光滑，质地较软，无结节形成，切面呈棕褐色，半透明胶冻状。 镜下：大部分滤泡腔高度扩张，腔内充满大量胶质，滤泡上皮扁平。少数上皮增生肥大，呈柱状或有假乳头形成。,2胶质贮积期（弥漫性胶样甲状腺肿） diffuse colloid goiter,胶样甲肿2,diffuse colloid goiter,弥漫性胶样甲状腺肿,肉眼：甲状腺不对称结节状肿大，结节境界清楚，但无包膜或包膜不完整，这是和腺瘤明显不同之处。切面常有出血、坏死、囊性变，钙化及纤维化。 镜下：间质纤

7、维组织增生包绕形成结节状病灶；部分滤泡上皮增生呈柱状或乳头状，有小滤泡形成；部分上皮复旧或萎缩，胶质贮积。,3结节期 又称结节性甲状腺肿 nodular goiter,可见结节形成，部分滤泡显著扩张，部分滤泡增生、萎缩。,二、弥漫性毒性甲状腺肿,（diffuse toxic goiter ),具有甲状腺毒症的甲状腺肿 甲亢 血中甲状腺激素过多作用于全身组织而引起的综合症状,1）甲状腺肿大 2）甲状腺功能亢进 3）突眼（故又称为突眼性甲状腺肿、Graves/ Basedow病） 多见于20-40岁女性，比男性发病率高4倍,三大特点：,（一）病因及发病机制,（1）是一种自身免疫性疾病 1）血中有多

8、种抗甲状腺的自身抗体，常与其他自身免疫性疾病并存。 2）血中有与TSH受体结合的抗体（TSI、TGI) ，具有类似TSH的作用。 （2）可能与遗传有关。 （3）精神因素。,（二）病理变化,肉眼观： 甲状腺弥漫对称肿大，约为正常2-4倍（60-100g），表面光滑、切面：灰红、棕红色，分叶状，胶质少，质如肌肉。,1、甲状腺病变,镜下观： 1）滤泡增生，上皮C呈高柱状或乳头状增生 2）滤泡腔内胶质稀薄，有上皮细胞吸收空泡 3）间质血管丰富、充血，有淋巴滤泡形成,弥漫性毒性甲肿2,免疫荧光 甲状腺基底膜上有IgG沉着,免疫荧光：滤泡基底膜上有IgG的沉着。,2、甲状腺外的病变,1）甲状腺功能亢进 甲

9、状腺毒性心脏病（心肌肥大扩张） 肝细胞变性坏死 2）突眼： 球外肌水肿、球后纤维脂肪组织增生、淋巴细胞浸润和粘液水肿。 3）全身淋巴组织增生、胸腺、脾增大,临床病理联系,（1）血T3、T4 ：基础代谢率增高，产热增多 （2）交感神经兴奋的症状：心悸，心跳加速，多虑，易激动，性情急躁等 （3）因甲状腺激素增多，影响磷酸化过程，能量不足，患者常有食欲亢进，消瘦无力 （4）眼球后软组织水肿及眼球肌肿大，故将眼球推压向外，引起突眼症。,突 眼,突眼症治疗前后,三、甲状腺功能低下,是甲状腺素合成和释放减少或缺乏而出现的综合症状。,病因：1）甲状腺实质性病变（器质性） 2）功能障碍 3）调节失常,分类：按

10、不同年龄分,克汀病或呆小症 cretinism,粘液水肿 myxoedema,四、甲状腺炎,分类,急性甲状腺炎,亚急性甲状腺炎,慢性甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,纤维性甲状腺炎,又称肉芽肿性甲状腺炎/巨细胞性甲状腺炎,临床：女性多于男性，中青年多见。 起病急，发热不适，颈部有压痛， 可有短暂性甲状腺功能异常， 常在数月内恢复正常。,病因：与病毒感染有关。,（一）亚急性甲状腺炎 (subacute thyroiditis),肉眼： 不均匀结节状轻-中度增大，质实，橡皮样。切面病变呈灰白或淡黄色，可见坏死或疤痕，常与周围组织有粘连。,病理变化,光镜： 病变灶性分布，大小不一，部分滤泡破坏，胶质

11、外溢，引起类似结核结节的肉芽肿形成，并有多量中性粒细胞和数量不等的嗜酸性粒细胞和淋巴细胞、浆细胞浸润，形成微小脓肿，伴异物巨细胞反应无干酪样坏死。,病理变化,（二）慢性甲状腺炎,1. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧，60g200g左右，被膜轻度增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄。 光镜：实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞。,2. 纤维性甲状腺炎(慢性木样甲状腺炎 ) 肉眼: 甲状腺中度肿大，呈结节状，切面灰白,质硬似木样，与周围组织明显粘连。 光镜：甲状腺滤泡萎缩，

12、小叶结构消失，而大量纤维组织增生、玻璃样变，有少量淋巴细胞浸润。,亚急性甲状腺炎 慢性淋巴甲状腺炎 纤维性甲状腺炎,病因 可能与病毒感染有关 自身免疫病 病因不明,又名 肉芽肿性甲状腺炎 桥-本氏甲状腺炎 Riedel甲状腺炎 巨噬细胞性甲状腺炎,镜下,1.有破裂坏死的滤泡 2.类似结核结节的肉芽肿（异物反应）及纤维化,1.滤泡破裂、萎缩 （小叶结构保存） 2.大量淋巴细胞及巨噬细胞浸润，形成淋巴滤泡,1.滤泡少、明显萎 缩 （小叶结构消失） 2.纤维结缔组织明显 增生玻璃样变，少 量淋巴细胞浸润,肉眼,1.不均匀轻度肿大 常为不对称 2.与周围有黏连 3.质硬、有压痛,1.对称弥漫肿大 2.

13、表面光滑、少有黏连 包膜完整 3.质硬、橡皮样有压痛,1.不对称性肿大 2.浸润甲状腺包膜 及周围组织 3.质木样硬、无压痛,五、甲状腺肿瘤,（一）甲状腺腺瘤,分型 单纯性腺瘤 胶样型腺瘤 胎儿型腺瘤 胚胎型腺瘤 滤泡性腺瘤 嗜酸性细胞瘤,甲状腺腺瘤,滤泡上皮发生 中青年女性多见 单发，圆形或类圆形，3-5cm，实性， 暗红或棕黄，出血、囊性变、钙化、纤维化多见，包膜完整。,单纯型腺瘤,胶样型腺瘤,滤泡性腺瘤,胚胎性腺瘤,胎儿性甲瘤,腺瘤和结节性甲状腺肿的区别,项目 腺瘤 结节性甲肿 包膜 完整 不完整 数量 一般为单个 多发性结节、常为双侧,结构 较均匀、可分型 不均匀、滤泡大小不一,周围甲

14、状腺组织,较正常,也有类似变化、无正常甲状腺组织,边缘甲状腺组织,有受挤压现象 无受挤压现象,（二）甲状腺癌,乳头状癌(Papillary thyroid carcinoma，PTC) 滤泡性癌(Follicular thyroid carcinoma，FTC) 髓样癌(Medullary thyroid carcinoma，MTC) 未分化癌(Undifferentiated thyroid carcinoma，UTC),1、乳头状癌（约占65%80%） 女性多见，3050岁，生长慢，多表现为无痛性甲状腺结节或肿块，有35%50%的患者初诊时有颈部淋巴结转移，平均10年生存率达90%以上。,

15、大体特点：,圆形，2-3cm，无包膜，质较硬，切面灰白，部分病例有囊肿形成，囊内可见乳头，常伴出血、坏死、纤维化和钙化。,Carcinoma of the thyroid,镜下特点：,1）核的特征性改变：毛玻璃样核、核沟和假包涵体 2）典型的乳头分支较多、有纤维血管轴心 3）间质中有砂粒体 4）常有浸润 核的特征是诊断乳头状癌的最重要的依据,乳头状癌,滤泡性癌:占甲状腺癌的10%-15%,多见于50岁以上的女性,以具有滤泡结构为特征. 分化良好者与滤泡性腺瘤不易区别,可根据包膜或血管是否浸润来确定.分化差者早期出现血道转移,五年存活率为30%-40%.,A 2.9cm minimally in

16、vasive follicular carcinoma of the thyroid,髓样癌:从滤泡旁细胞发生的癌,占甲状腺癌的5%,有家族发病倾向性,发病年龄多在30岁左右,恶性程度不一,平均存活6.6年.90%肿瘤分泌降钙素,产生严重腹泻和低钙血症，有的还同时分泌生长抑素,前列腺素及其它多种激素样物质.,髓样癌：单发或多发，可有假包膜，1-11cm，灰白或黄褐色，质实而软。,髓样癌,光镜:肿瘤细胞为圆形,多角形或梭形的小细胞, 排列成簇状,索状或小滤泡状.核圆形或卵圆形，核仁不明显，间质内常有淀粉样物质沉着.,Thyrocalcitonin markers in Medullary Car

17、cinoma of the thyroid. Immunoperoxidase stain,未分化癌:占15%，多发生在50岁以上，女性较多，恶性度高，生长快，早期即可向周围组织浸润和转移。根据组织学形态可分为小细胞癌，巨细胞癌，梭形细胞癌，混合细胞型.其中巨细胞癌预后最差。,未分化癌,第四节胰岛疾病,糖尿病 胰岛细胞瘤,概念：是由于胰岛素不足或靶细胞对胰岛素敏感性降低，或胰岛素结构缺陷而引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的一种慢性疾病，以持续的血糖升高和出现糖尿为主要特征的常见病。 发病率：12，已成为常见病、多发病。 临床表现：多食、多饮、多尿、消瘦。 “三多一少”,一、糖尿病（dia

18、betes mellitus）,（一）分类,糖尿病,原发性,继发性：炎症、肿瘤、手术等,胰岛素依赖型 型,非胰岛素依赖型 型,占糖尿病的10， 患者多为青少年，小于20岁； 胰岛B细胞 ，血中胰岛素 ，易合并酮血症甚至昏迷，治疗依赖胰岛素。,1、胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）,（insulin-dependent diabetes mellitus） 又称型或幼年型糖尿病,病因和发病机制： 胰岛的自身免疫性炎症. 主要根据是： 1）90患者发病后一年内血中可查出抗胰岛细胞抗体；10的患者同时患有其他自身免疫性疾病； 2）与HLA类型有明显关系，在中国此型患者中DR3及DR4的分布频率明显增加，

19、有人统计HLA-DR3或DR4的人群患此病的危险性比其他人高57倍。这些人存在免疫缺陷，一方面对病毒的抵抗力降低，另一方面抑制性T细胞的功能低下，易发生自身免疫反应； 3）血清中抗病毒抗体滴度显著增高，提示与病毒感染有关。,2、非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM） （non-insulin dependent diabetes mellitus） 又称型糖尿病或称成年型 约占90%，发病年龄多在40岁以上。 胰岛数目正常或轻度减少。 无抗胰岛细胞抗体，无其他自身免疫反应的表现。 有家族性，但未发现与HLA基因有直接联系。 一般认为是与肥胖有关的胰岛素相对不足及组织对胰岛素不敏感（胰岛素抵抗）所致。,（二）病理变化 1胰岛的病变： 1) 型：早期为非特异性胰岛炎 胰岛内及其周围有大量淋巴细胞浸润。 胰岛B细胞进行性破坏、消失，胰岛内A细胞相对增多，进而胰岛变小，数目也减少，有的胰岛纤维化、玻变； 2) 型：早期几乎无变化，以后可见胰岛B细胞减少。常见胰岛淀粉样变（在B细胞周围及毛细血管间有淀粉样物质沉着）。,细动脉玻璃样变：表现为基底膜增厚，富于型胶原的物质沉着，由于通透性增高致蛋白质漏出增多，故动脉壁有蛋白质沉积，造成管腔狭窄