解读医疗核心制度.ppt

1、解读医疗核心制度,杨国柱,现状 现实意义 要点解读 执行与监管,现状: 医院的医疗核心制度不完善; 医务人员尤其医务管理者不熟知医 疗核心制度; 医疗核心制度执行不力,执行医疗核心制度的现实意义,规范诊疗行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现,医疗核心制度的 要点解读,首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 急危患者抢救制度 手术分级制度 手术前病例讨论制度,死亡病例讨论制度 分级护理制度 查对制度 病历书写基本规范与管理制度 交接班制度 新技术准入制度 临床用血审核制度,首诊负责制度,患者首先就诊的科室为首诊科室 第一个接诊患者的医师为

2、首诊医师,首诊医师必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历。 诊断为非本科疾病及时转至相关科室。 需住院的，负责收住入院 。 危重抢救患者，首诊医师必须抢救。 请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看并同意。,两科室会诊意见不一致时，需分别请示上级医师。若仍不能达成一致，由首诊医师负责处理，并报医务处或总值班协调解决。 复合伤或涉及多个科室的抢救，未明确哪个科室主管前，由首诊科室负责诊治，但有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去。,需转院急、危、重症患者，须由二线医师亲自审查病情，决定要否转院。 病人稳定之前不得转院。 急、危、重症患者检查、住院、转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同，并做好随

3、时抢救的准备。,急、危、重症患者住院、转院时，与对方做好交接。 首诊医师对病人的去向或转归进行登记，被查。 首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接记录。,三级医师查房制度,住院医师根据病情变化随时查房并及时处理，必要时请上级医师检查患者。日常查房，每日至少二次。,主治医师查房，一般新入院病人，48小时内完成首次查房并做好记录；急、危、重症患者入院要及时查房；日常查房每日一次。,科主任、主任（副主任）医师查房，每周2次以上。,危重患者抢救制度,任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者。 制定应急预案。 制定急、危、重症抢救技术规范。,日常一切抢救用品、药物要处备用状态。 抢救

4、由在场医务人员中职称最高者统一指挥，上级医师要尽快到达抢救现场。,抢救中的口头医嘱，护士必须复述一遍，并得到认可，方能执行。 适时与患者家属沟通，书面告知要及时签字。 家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知、签字。,及时书写抢救记录。因抢救而未能及时记录的，抢救结束后6小时内如实补记，并加注明。 需要人员或医疗资源调配，由科主任提出，医疗管理部门或分管院领导协调解决。 需外请专家协助时，经科主任同意后上报医疗管理部门或分管院领导组织安排。,凡重大抢救，主管医师必须报告科主任，并按医院制度及时报告医疗管理部门 和分管院领导。 抢救结果，报告医务科。,会诊制度,门诊会诊：由年资较高的医师审签，患者

5、持门诊病历前往被邀科室会诊。 急诊会诊：电话邀请或标有“急”字的会诊单邀请，被邀科室医师必须在10分钟内到达申请科室。,科内会诊：由主管医师或主治医师提出，请科内相关医师协助诊治。 院内会诊：被邀科室收到会诊单48小时内派主治医师以上人员会诊。节日期间一般由值班医师当班完成。 院外会诊：需请外院医师来会诊，由科主任提出，医务科同意后与有关单位联系，确定会诊时间。,本院医师外出会诊，按卫生部2005年42号令医师外出会诊管理暂行规定执行，医务科做好登记，返回本单位，两个工作日内将会诊情况报告科主任和医务科。 护理会诊：由护士长向护理部提出申请，护理部在2448小时内组织安排。,查对制度,临床科室

6、： 开医嘱、处方或治疗时，要查对。 执行医嘱时，要“三查七对”。 使用药品前，要查对。 给药前要查对。 输血前要查对。,手术室： 每例手术患者必须佩戴“腕带”。 建立病房与手术室之间的交接程序。 严格执行手术安全核查制度。 确保预防性抗生素安全使用。 必须执行手术清点记录。 手术切取的标本，认真查对、装瓶。,药房： 调剂处方时要查对。 发药时要查对。 输血科： 鉴定和交叉配血要“双查双签”。 发血时要查对 。 血袋包装要核查。,检验科： 采取标本、收集标本、检验时、检验后、发报告时要查对。 病理科： 收集标本、制片、诊断、发报告时要查对 医学影像科： 检查时、治疗时、使用造影剂时、发报告时要查

7、对。,理疗科、针灸室： 各种治疗时、低频治疗时、高频治疗时、针刺治疗时、取针时要查对。 供应室： 准备器械包时、发器械包时、收器械包时、高压灭菌后要查对。,特殊检查室： 检查时、诊断时、发报告时要查对。 其它科室制定本科室工作查对制度。 建立使用“腕带”的制度。,值班与交接班制度,医师值班与交接班： 值班医师必须是有执业资格的本专业医师。 一、二线值班医师实行坐班制，不得擅离职守。,对危重病人、新入院病人、手术病人要进行床旁交接班，并做好交接班记录，双签字。 每日晨会值班医师将患者重点情况向上级医师报告，并向经治医师交接危重患者和新入院患者。 重大问题，及时报告。,护士值班与交接班： 病房护士

8、实行三班轮流值班。 建立日夜交班本和医院用品损坏、遗失本。 护士交接班应重点巡视患者做床前交接。 交班者给下一班做好必须用品的准备,做好晨间交班。 药房、检验、超声、医学影像等科室根据情况设值班人员，保证临床工作顺利进行，并做好交接记录。,疑难（危重）病例讨论制度,凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都要及时组织讨论。 三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，全院讨论。,讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员 经治医师报告病历 讨论目的 讨论意见（每人发言记录） 结论或主持人意见 记录者签名,术前病例讨论制度,中等以上手术都应进行术前病例

9、讨论。特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论。,讨论记录内容： 时间、地点、主持人、参加人员 明确诊断 手术指征 手术准备情况 手术方案,麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施 术后主要治疗、护理措施 术中用血的选择 围手术期抗菌素选择 记录者签名、主持人审签,死亡病例讨论制度,凡住院死亡包括入院不足24小时死亡和已经住院，但未来得及办好住院手续死亡者，都要组织讨论。,一般在死亡后一周内讨论。特殊情况24小时内讨论。尸检病例、待病理报告发出后一周内讨论。,讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员 病历报告 个人发言

10、记录、重点是诊断、治疗及抢救过程、死亡原因、最后诊断、经验教训 结论和小结 记录者签名 科主任、上级医师签字,新技术准入制度,本院尚未开展的医疗技术称新技术，包括诊断性技术与治疗性技术。 新技术分三类： 第一类指安全性、有效性确切，医院 通过常规管理能保证其安全性、有效性的技术。,第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。,第三类：指安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生行政部门应当严加控制管理的技术。,本制度

11、制只适用于第一类医疗技术的准入。,必须符合有关法律、法规、伦理道德 必须与医院的等级、功能、任务一致。 必须是相应目录中的技术项目。 不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。 要与科室专业技术水平相当。 不能开展跨科室、跨专业技术项目。,审批程序：科室先论证，写出临床应用可行性报告-报告与申请表上交医务科审核-院专家委员会论证并记录，若涉及到伦理问题，同时报伦理委员会论证-院领导审签-医务科备案-通知科室开展。,开展过程中，医务科进行全程监管并做好监管记录。 对新技术应用实施动态管理，确定新技术中止或转为常规技术，纳入技术目录 新技术、新项目立即中止的七种情形： 1、医疗技术已被卫生部废

12、除或禁用;,2、主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用; 3、发生与医疗技术直接相关的严重不良后果; 4、医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患;,5、医疗技术存在伦理缺陷; 6、医疗技术临床应用效果不确切; 7、省级以上卫生行政部门规定的其它情形。 被停止的医疗技术，若重新开展必须重新准入。 新技术在临床应用后，应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考核标准，并列入考核范围,尊重患者的知情权、选择权，并签署知情同意书。 不能按期开展或不能按期完成者，要向医务科与院专家委员会提交书面报告，说明原因。 科室定期总结评价，并报医务科存档 医务科进行分析、评估,手术

13、分级管理制度,手术级别应与医院等级 、功能、任务一致 医师分级 手术分级： 一级手术，风险较低，过程简单，难度低的普通手术 ； 二级手术，有一定风险，过程复杂程度一般，有一定难度的手术；,三级手术，风险较高，过程较复杂，难度较大的手术； 四级手术，风险高，过程复杂，难度大的重大手术。 各科室制定各科室手术分级目录，报医院审定。,医师手术权限授权，要依据专业技术职务任职资格，又要依据实际专业能力。 抢救性手术，医师可超范围实施，但要及时报请上级医师参与。 定期（只少每三年）对医师进行技术能力再评价与手术权限再授权。,对外聘及脱离本专业临床工作一年以上的外科医师，应由医疗管理部门对其技术能力和资质

14、进行再评价与再授权后，方可从事相应手术。,重大手术、特殊手术审批制度,凡重大、疑难、高危、毁容、致残、新开展和特殊身份病人的手术，要执行上报审批制度。 审批程序：科内进行术前讨论-填写重大手术、特殊手术审批表-医务科审核-主管院长或院长审批-施行手术。,急诊抢救手术电话报告主任、医务科或主管院长。 手术结果报告医务科。,病历书写基本规范与管理制度,2002年版规范 四章36条，2010年版规范五章38条。 新版规范增加了一章3条，即第四章“打印病历及要求”，对打印病历作了明确规定：,1、打印病历内容按新版规范内容要求。要及时打印，由相应医务人员手写签名。 2.符合病历保存期限和复印要求。统一纸

15、张、字体、字号与格式。 3、已完成录入打印并签名的病历不得修改。,新版规范增加如下内容: 1.病程记录中增加： 有创诊疗操作记录 麻醉前访视记录 麻醉后访视记录 手术安全核查记录,2.麻醉同意书 3.输血治疗知情同意书 4.病危通知书,新版规范有如下新规定： 1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写 3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任,4.一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 5.门(急)诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 6.日常病程记录时限要求由原来1、2、3、5天改为1、2、3天,7.明确了

16、会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记录会诊意见执行情况 8.术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况 9.手术同意书经治医师与术者都要签名,分级护理制度,分级护理是指患者住院期间，根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。 分级护理分特级、一级、二级和三级护理。 护理级别根据患者情况变化，进行动态调整。,护士实施的护理工作包括： 密切观察患者生命体征和病情变化。 正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。 根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。 提供康复和健康指导。,特级护理： 病情危重随时 发生变化需进行抢救者 重症监护者 各种复杂和大手术患者 严

17、重外伤和大面积 烧伤患者 使用呼吸机、需严密监护病情者 实施连续性肾脏替代治疗，需严密监护者 其它有生命危险需严密监护者,一级护理： 病情趋向稳定的重症患者 手术后或治疗期间需要严格卧床者 生活完全不能自理者 生活部分自理，病情随时可能发生变化者,二级护理： 生活部分自理者 病情稳定仍需卧床者 行动不便的老年患者 三级护理： 生活完全自理，病情稳定者 生活完全自理康复期患者,临床用血审核制度,临床用血要严格执行医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范,医患沟通制度,基本要求：及时、客观、真实、准确、完整、规范 沟通内容 沟通方式 注意事项： 1、以病人为中心，充分尊重患者知情权、选择权,2、保护性医疗措施 3、保护患者隐私 4、沟通时要实事求是、科学、准确，深入浅出，让患