骨、关节系统

1、骨、关节系统,概 述 优点：1.灵敏度高-多用于骨关节疾病的早期诊断和疗效观察2.全身骨显像一次检查可以显示全身骨骼的病理改变3.能反映各个局部骨骼的血液供应和代谢变化4.能显示骨骼的形态学改变 缺点：显示骨组织结构性变化不如X线、 CT 、 MRI精细、准确,解剖结构,成人全身206块骨。 按其在体内的位置划分为2类：中轴骨：颅骨、躯干骨(脊椎骨、胸骨、肋骨、骨盆)四肢骨：四肢骨和肢带骨 骨依形态可分为以下4类：长骨（主要分布于四肢，如肱骨，股骨）短骨（如腕部和足后半部的骨）扁骨（颅的顶骨、胸骨、肋骨等）不规则骨（如髋骨、蝶骨）,骨的生理基础,骨组织的基本成分是细胞和细胞间质 1.骨细胞包括

2、成骨细胞(由间充质细胞分化而来，形成骨胶纤维的有机基质)、骨细胞(生成骨的无机基质)、破骨细胞(对骨的吸收)2.成人骨大约由1/3的有机质和2/3的无机质构成有机质的主要成分是骨胶原和粘多糖蛋白，约占90%；无机质的主要组成部分是钙盐，包括羟基磷灰石晶体,关节的组成,关节面、关节囊、关节腔 辅助结构（韧带、滑膜壁、滑膜囊、关节盘等） 血管、淋巴管、神经等,骨显像原理,显像原理与骨的无机成分羟基磷灰石晶体发生化学吸附、离子交换及与骨组织中有机成分结合（与未成熟的骨胶原结合较强）进入骨组织。显像剂在骨骼中聚集,影响骨显像因素,与骨骼代谢活跃程度有关（代谢旺盛、成骨活跃和新骨形成区，显像剂浓聚） 与

3、其局部血流状况有关（血供减少，出现显像剂稀疏或缺损区） 与交感神经兴奋性有关（交感神经兴奋，毛细血管收缩，显像剂浓聚会减少）,显像剂,99mTc-MDP 99mTc-MDP在体内稳定，血液清除快，骨骼摄取快2-3小时被骨摄取的百分比约50%-60 99mTc-MDP主要由肾脏排出3小时经尿排出30-40%，24小时内排出50-75%基本不经肠道排泄 99mTc-MDP给药剂量成人：20-30 m Ci因不同仪器和显像条件而异,显像准备,注射显像剂后多喝水，加速非骨组织清除药物；减少辐射 检查前排空膀胱；留置导尿的病人要排空尿袋，尿袋引流管置于腿外侧 注射部位尽量避开病损临近处 为缩短检查时间，

4、剧烈骨疼的病人或年老体弱者适当增加剂量，必要时给予镇疼剂 排尿时避免污染衣物 检查前除去金属物品或植入的金属假体,骨显像方法,显像方法 1.动态骨显像（Bone Dynamic Imaging）三相骨显像（3 Phase Bone）（血流相、 血池相、延迟相）四相骨显像（4 Phase Bone）（24h静态相） 2.静态骨显像（Bone Static Imaging）局部骨显像（Regional Bone）全身骨显像（Whole Body Bone Scan） 3.断层骨显像（Bone Tomography）,（一）骨动态显像 三相骨显像： 静脉“弹丸”式注射99mTc-MDP 740111

5、0 MBq(2030 mCi)后，立即开始采集，探头配置低能通用型准直器，能峰140 keV，窗宽20%，矩阵128128，Zoom 1.01.5，首先以1帧/23s的速度采集60s，获得动脉血流灌注影像，即“血流相”；然后以1帧/min的速度或计数300500 K/帧采集15 帧，获得“血池相”；2 3 h后采集的静态影像为“延迟相”， 如果加做24 h的静态影像，则称为四相骨显像。,（二）骨静态显像 1.全身骨显像 静脉注射99mTc-MDP 740-1110 MBq(20-30 mCi)后，嘱受检者多喝水，排尿时注意避免污染皮肤和衣服，2-3 h后进行显像。探头配置低能通用型准直器，能峰

6、140 keV，窗宽20%，矩阵2561024，Zoom 1.0。受检者排尿后仰卧于检查床上，根据胸部预置计数设置扫描速度（通常30 cm/min），进行连续扫描或步进式采集获得全身骨骼的前位像和后位像。,2.局部骨显像,局部骨显像方法基本与全身骨显像相同，但局部骨显像矩阵一般采用128128或256256，Zoom 1.0-1.5，将需要检查的部位对准探头，一般预置计数400-1500 K。,（三）骨断层显像 受检者准备及显像剂同全身骨显像，探头配置低能通用型准直器，能峰140 keV，窗宽20%，矩阵128128，Zoom 1.0-1.5，环形或椭圆轨迹旋转360，5.6-6.0/帧，采集

7、时间15-20 s/帧，共采集60-64帧投影像。采集后的数据经重建处理后即可获得横断层、矢状断层和冠状断层图像。,骨显像的影响因素,自身原因 体位、肾功能 、血管机能不全、饮水情况、体内物质影响（散射、伪影）、尿液或注射点外露污染、病人年龄、身材和体型、代谢状态、全身治疗状态（放射性骨纤维化，肌肉注射度冷丁和铁剂引起肌肉摄取增加） 仪器和显像剂原因 仪器探头 显像剂标记率、沉淀,图像分析,（一）骨动态显像,1.正常图像 血流相：静脉注射骨显像剂后8-12 s可见局部大血管显影，随后软组织轮廓影逐渐出现，两侧大血管和软组织显像剂分布基本对称，显影时间基本相同，骨骼部位显像剂分布很少。 血池相：

8、软组织显影更加清晰，显像剂分布增多，基本均匀、对称，大血管影继续显示，骨骼显像剂分布稀疏，显影不清。 延迟相：同骨静态显像。,2.异常图像 血流相：局部大血管位置、形态或显影时间改变，骨骼部位或软组织内出现显像剂分布异常浓聚或稀疏缺损改变，提示病变部位血流灌注异常及血管病变。 血池相：局部骨骼或软组织显像剂分布异常浓聚或稀疏缺损改变，提示局部是否有充血现象。 延迟相：同骨静态显像。,（二）骨静态显像,正 常 影 像,全身骨骼呈对称性的放射性摄取，不同部位的骨骼因其结构、代谢程度及血供状态不同，放射性分布也不同，扁平骨浓于长骨，长骨干骺端浓于骨干 在肩胛骨的下角、双侧胸锁关节、骶髂关节和坐骨出现

9、放射性浓聚影，可能是因“重力”原因所致 老年患者颈椎下段、膝关节处可见放射性浓聚，主要为退行性病变所引起 儿童处于发育期，成骨中心显影明显,正常成人骨显像,正常成人骨显像,儿童由于处于生长发育期，骨骺未愈合，骨显像时骨骺位置显像剂分布明显增多。,正常儿童骨显像,R,L,正常变异,1.颅骨放射性可不均匀，表现为不规则和斑状，常见女性额骨肥厚 2.胸骨呈多样性，如剑突尖端不同表现，胸骨远端呈鸭嘴形，中心放射性缺损；右侧胸锁关节较左侧高 3.肋软骨钙化和甲状软骨钙化 4.乳腺聚集放射性 5.两侧肱骨三角肌粗隆不对称 6.“彩点肋”：后位骨显像单侧或双侧数根肋骨有局灶性放射性浓聚，较肋骨本身放射性增高

10、，但较肩胛骨尖端放射性低，是胸端髂肋肌插入所致 7.脊柱融合不良出现局部放射性缺损区，如腰5，骶1间的放射性缺损区由棘突部分融合所致 8.“热髌骨征”，无症状的双髌骨放射性摄取增加,异 常 影 像,放射性分布异常浓聚（多发分布异常浓聚区、多个点状灶排成线状、局灶性异常浓聚区、超级骨显像、闪烁现象 ） 超级骨显像（ Super Bone Scan ）：骨显影浓，软组织本底低，肾影常缺失，膀胱内放射性很少； 闪烁现象 ：骨转移患者治疗后病灶显像剂较以前更明显，而临床症状好转，一段时间后病灶的显像剂浓聚又会消退。,ANT,POST,R,L,R,肺癌患者多发骨转移,多个点状病灶排列成线状，尤以肋骨多见

11、，多为创伤所致骨折影像。骶骨“H”形显像剂浓聚区，为骶骨骨折的典型表现。,左侧肋骨骨折,R,L,ANT,局灶性显像剂分布异常浓聚区，根据不同的部位及病史，可见于骨转移、原发性骨肿瘤或良性病变、骨创伤等。,左胫骨骨肉瘤,R,L,ANT,超级骨显像（前列腺癌）,ANT,POST,R,L,R,异常显像,显像剂异常缺损 “冷区”显像多见于恶性骨肿瘤，多发于胸骨、胸椎和骨盆。 良性病变中，骨缺血性坏死早期、骨梗死、骨囊肿及放射性治疗后、骨髓炎早期均可表现为“冷区”,胸椎“冷区”改变,R,L,POST,异常显像,显像剂分布呈“混合型” 病灶中心显像剂分布缺损，呈“冷区”，而冷区周围出现异常浓聚的“热区”，

12、呈“炸面圈”状 为血管再生修复，成骨作用加强的表现 多见于骨无菌性坏死、骨膜下血肿、不愈合的骨折、急性骨髓炎等,骨断层显像,骨断层显像是在平面显像的基础上进行的，与平面骨显像相比，它具有增加图像对比度、提高病变检出率、改善病变定位、更准确诊断疾病的优点。,横断层,冠状断层,矢状断层,正常骨断层显像,适 应 症,1.早期诊断转移性骨肿瘤（可用于肿瘤分期、分级，选择治疗方案以及疗效评价）2.原发性骨肿瘤的诊断及其病变侵犯范围确定3.原因不明的骨痛，排除骨肿瘤4.骨感染性疾病和骨坏死 5.诊断各种代谢性骨病及骨关节疾病6.骨创伤（观察移植骨的血供及存活情况、判断常规X 线摄片难以发现某些细小的骨折）

13、,早期诊断恶性转移性骨肿瘤,一般在X线检出病变前3-6个月发现异常往往在无骨痛症状时骨显像即可发现异常改变 对疾病分期、治疗方案的选择、疗效及预后判断有重要临床意义 以肺癌、乳腺癌、前列腺癌骨转移率最高好发部位：脊椎、肋骨、骨盆骨，四肢骨远端转移少见 肾癌、肝癌、甲状腺癌等有时以骨转移为首发症状,早期诊断恶性转移性骨肿瘤,一般征象： 1.局灶性放射性增高 2.多发性局灶性异常浓聚 3.好发部位（胸骨、脊柱、髂骨等）,早期诊断恶性转移性骨肿瘤,特殊征象： 1.长骨皮质显影（双侧胫骨近端，多见于白血病、淋巴肉瘤、黑色素瘤） 2.局部侵犯 3.冷区 4.非骨内成骨转移灶（心、肝、胸膜等显影，多见于成

14、骨肉瘤、妇女盆腔肿瘤、肺癌） 5.非转移灶 的软组织显影（泌尿系统显像，如宫颈Ca尿路梗阻、乳腺Ca术后淋巴水肿） 6.超级骨显像,典型病例1,患者，男，67岁，前列腺癌术后半年。全身疼痛。2001.05.25行全身骨扫描可见多处骨骼异常局灶性浓聚影，提示肿瘤多发性骨转移。,典型病例2,患者，男，前列腺癌术前。2003.01.06行全身骨扫描可见颅骨、脊椎、肋骨、骨盆骨等多处局灶性放射性浓聚，双肾显影欠清晰。诊断意见：肿瘤多发性骨转移。*该患者不能接收手术治疗。,典型病例3,患者，女，右肺癌术前。全身骨扫描提示多处骨转移。*建议非手术治疗。,典型病例4,患者，男，76岁，消瘦待查。查骨显像可见

15、多处异常放射性浓聚灶，怀疑恶性肿瘤骨转移。当时未发现原发病灶，建议临床寻找原发病灶。*最后临床诊断为食道癌。,原发性骨肿瘤,对原发性骨肿瘤的正确诊断必须依靠临床、病理和影 像学的结合，其中放射学的检查，包括X线平片、CT和 MRI，占有重要的地位。 核素检查的价值在于早期发现病变的部位，是否有 肺、软组织转移，是否有远处骨转移 成骨肉瘤和尤文氏肉瘤骨转移率很高，恶性骨肿瘤的 动脉供血和成骨活性较良性骨肿瘤要高，可以用三相骨 显像进行半定量分析。,1 累及范围的判断，较X光灵敏。 2 骨三时相显像鉴别原发性肿瘤的良性恶性。 恶性：动脉相可见浓聚，血池相、静态相更趋明显。 良性：三时相均无明显积聚

16、。,原发骨肿瘤的骨显像应用,原发骨肿瘤的疗效观察。,HIFU治疗后,HIFU治疗前,骨肉瘤肺转移,ANT,POST,患者，女，50岁。临床病理确诊为右股骨纤维母细胞性骨肉瘤。行全身骨扫描了解病变的范围以及有无远处转移。全身骨显像提示病变较局限，无其它转移。,骨创伤,骨折隐匿性骨折医源性损伤骨移植（bone transplantation）运动性损伤应力性骨折（stress fracture）外胫夹横纹肌溶解症,典型病例1 隐匿性骨折,患者，男性，48岁，外伤后感左侧髋部疼痛。X线摄片提示“肋骨骨折，骨盆和双侧髋部阴性”。全身骨扫描可见左侧肋骨与肋软骨连接处以及右侧肋骨与胸骨连接处呈线型异常放射

17、性浓聚影，为创伤所致。左侧髋臼与股骨颈处可见异常放射性浓聚区，考虑为左侧股骨颈隐匿性骨折。后经CT证实。,双胫骨疲劳性骨折,骨坏死,股骨头缺血性坏死幼年变形性骨软骨炎类固醇引起的骨坏死镰状红细胞贫血,典型病例1,双侧股骨头缺血性坏死。患者，男，30岁。局部骨显像前后位均可见双侧股骨头局灶性放射性缺损影，呈“圈”样改变。此患者X摄片提示“双股骨颈病理性骨折”。,股骨头坏死骨显像“炸面圈”样改变,R,L,R,急性骨髓炎,早期诊断：急性骨髓炎在发病12-48小时病变部位即可见到放射性明显浓聚X线检查需要等到骨质破坏和新骨形成才出现异常征象，此改变需在2-3周才出现 鉴别诊断骨髓炎与蜂窝组织炎蜂窝组织

18、炎在血管相和血池相均表现为轻度放射性增加，代谢相正常或基本正常骨髓炎三相均可见到明显的放射性浓聚，并且范围较为局限，24h病变处骨、软组织放射性比值随时间上升,蜂窝组织炎 血流相血池相为弥漫性的放射性增强，随时间延长而逐渐减低，静态时主要见放射性弥散在软组织内。,急性骨髓炎和蜂窝组织炎的鉴别,急性骨髓炎 三个时相的放射性分布主要都局限在骨内，并随时间延长更加浓聚于病变区。,代谢性骨病,代谢性骨病是一组以骨代谢异常为主要表现的疾病通常与内分泌和骨的营养代谢功能障碍有关（常见的有原发性甲状旁腺机能亢进、肾性骨营养不良、骨质疏松症、骨软化症和Paget氏病，罕见的有维生素D过多症、甲状腺机能亢进等）

19、 代谢性骨病显像特征 1.中轴骨放射性摄取异常增加； 2.四肢长骨放射性摄取异常增加； 3.颅骨和下颌骨放射性摄取异常增加； 4.肋骨软骨连接处有明显的放射性摄取，呈串珠样(beading)； 5.胸骨影明显，呈领带征(tie sign)； 6.关节周围组织的放射性摄取增加； 7.肾呈淡影或不显影；,典型病例1,患者，男，51岁。双肾多发性结石7年，肾功能不全2年，腰腿疼痛1月。CT和MRI提示右上纵隔肿块，临床怀疑恶性肿瘤骨转移？全身骨扫描可见颅骨有较多的放射性浓聚，四肢骨影增强，双肾显影较淡。双肺和胃显影，左髋骨、左股骨、左膝关节外侧局部隆起的结节处有明显的放射性浓聚，为典型的异位钙化表现

20、。手术病理诊断“甲状旁腺腺瘤”。甲旁腺切除术后3年半行全身骨扫描，可见原双肺、胃及皮下结节浓聚影消失，但颅骨、中轴骨及四肢骨普遍浓聚影，双肾几乎不显影，右前第7肋与左前第3、6、7肋局灶性点状浓聚影为肋骨骨折。,甲状旁腺功能亢进骨显像,R,L,R,ANT,POST,肾性骨营养不良综合征出现软组织钙化,R,L,R,1.骨质疏松症：一般用来寻找骨折灶，解释骨痛的原因。严重的骨质疏松患者骨显像出现弥漫性显像剂摄取减少，表现为图像质量差，本底高，伴有中轴骨和附属骨显像剂呈“洗脱斑”改变。 2.Paget氏病：骨显像特征是病灶强烈摄取显像剂；病变轮廓清晰，非对称性；骨盆发病率最高。3.肥大性肺性骨关节病：与组织缺氧、感染产生 的有毒物质和局部血液循环增加有关，多继发于胸部疾患。此病为多发性和对称性，以小腿和前臂最常受累。骨显像的特征是表现管状骨骨皮质显像剂摄取对称性增加，呈“双轨征”改变 多见前臂和下肢。,骨量是指骨基质含量，即骨有机质和骨矿物质含量的总和。除年龄变化外，许多全身和局部病变也会导致骨量的改变，准确测量骨量的变化对疾病的早期诊断、确定治疗方案、检测疗效、判断预后和随访均有重要意义。但真正意义上骨量的测定有一定的困难