继发性骨质疏松症.ppt

1、继发性骨质疏松症 内分泌科 周静,骨骼成分,有机成份：骨基质： I 型胶原 蛋白(骨钙素、骨连接素、骨桥蛋白) 细 胞：破骨细胞 成骨细胞 骨细胞 衬里细胞 无机成份：钙、磷和碳酸盐 构成方式：羟磷灰石结晶,骨转换过程,特征：骨强度受损，骨折危险性升高,骨质疏松症概念,NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95,骨质疏松,严重骨质疏松,骨密度(70%),骨质量(30%),+,几何学和微结构 骨转换率 矿化程度 损伤累积 基质 / 胶原质量,aBMD = g/cm2 vBMD = g/cm3,骨

2、强度,Slide Modified: on: 9/4/2003 8:44:06 AM SL3 Rev: 47 on: 9/25/2003 6:38:58 PM SL1 Rev: 128,Review: WPDF# for global kit: LX200308c (Li Xie 090403),Reviewer Memo:,Source: see reference in notes,Memo: made title active tense 15Aug03 - MRmodified notes 15Aug03 - MR,Adapted from NIH Consensus Developm

3、ent Panel on Osteoporosis. JAMA 2001,继发性骨质疏松症概念,由于某些疾病、药物、器官移植或其他原因造成的骨质疏松症,继发骨松症常见原因 a:内分泌病：甲亢、甲旁亢、 糖尿病、库欣综合征、 垂体或性腺功能减退 b:肿瘤 ： 白血病、骨髓瘤、 淋巴瘤、转移瘤 c:药物 ： 类固醇类、甲状腺素、 肝素、抗惊厥药,继发骨松症常见原因 e:慢性病: 慢性肾病、肝功不全、 胃肠吸收异常、免疫病 f:先天性 ：成骨不全、高胱氨酸尿 g:废用性：失重、长期卧床、瘫痪,继发性骨质疏松症 最危险病因是恶性肿瘤 最常见病因是类固醇性骨质疏松症,恶性肿瘤,特征：肿瘤骨侵犯或骨转移。

4、 最常见：肺、食道、宫颈、阴道及头颈 部鳞癌,实体瘤骨转移和血液系统肿瘤常见于:多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤和乳腺癌局部溶骨：多发椎体骨折主要溶骨原因: 肿瘤分泌TNF-、TNF-、IL-1、 IL-6、 TGF-等。 次要原因: 瘤细胞直接的物理性骨破坏。,糖皮质激素诱发的骨质疏松症(GIOP) 继发骨松最常见原因 内源性：库欣综合征 外源性：长期应用糖皮质激素,糖皮质激素对骨的影响,抑制成骨细胞活性-减少骨形成（增 殖、分化、凋亡） 刺激破骨细胞-增加骨吸收 （PTH，性激素) 促进蛋白质分解，引起骨基质合成障碍,GIOP的病理机制,骨形成 糖皮质激素 性激素产生 骨质疏松 胃肠钙吸收 尿

5、钙 血钙 骨吸收活跃 PTH升高,库欣氏综合征 Riggs等：至少40%库欣氏综合征伴骨质 疏松，脊柱骨折者16%。 Nelson等：统计1000例库欣氏综合征， 51%合并骨质疏松。,北京协和医院分析52例库欣氏综合征 40例（76.9%）：影像学可见的骨质疏松 23例（44.2%）：严重骨质疏松伴椎体压 缩变形或肋骨骨折 儿童库欣综合征：更易发生严重骨质疏松,外源性糖皮质激素,强的松引起骨量丢失呈时间剂量依赖性 7.5mg/天，1.5年，可致骨质疏松 30mg/天3年，11%病人多发椎体和肋骨骨折 1年：骨量丢失可达20% 长期应用：25%病人发生骨折,药理剂量,生理替代剂量,2.5,mg

6、,5,mg,7.5,mg,10,mg,15,mg,20,mg,25,mg,1,g,低剂量,中等剂量,大剂量,Physiologic Cutoff,GIOP风险逐渐增加,冲击,临床工作中强的松剂量范围,甲状腺功能亢进症 和甲状腺素替代治疗 甲状腺素：增加成骨细胞和破骨细胞活性 以破骨细胞更明显 骨吸收超过骨形成 骨转换率增加，致骨量丢失。,甲状旁腺功能亢进症,过量PTH促进骨吸收 血钙高 血磷低 骨转换指标升高 骨密度降低 以外周BMD降低最为明显,骨 软 化,肾小管疾病 肾小管酸中毒：常见于干燥综合征 低磷抗D软骨病 范可尼综合征,糖尿病与骨质疏松症 1型及2型DM均增加骨质疏松危险性。 尤其

7、1型DM与骨质疏松症明显相关,慢性疾病与骨质疏松,慢性肾功能不全 胃肠吸收障碍： 胃切除术后 肠道脂肪泻 溃疡性结肠炎 空肠回肠分流 胰腺功能不全 慢性肝病： 原发性胆汁淤积性肝硬化 慢性活动性肝炎 酒精性肝硬化 自身免疫性疾病： 类风湿关节炎 强直性脊柱炎 SLE SS,废用性骨质疏松,见于：瘫痪、衰老、骨折卧床、太空飞行失重 特点：小梁骨比皮质骨的变化更明显 机制：制动可能增加破骨细胞骨吸收 肌力下降，运动减少，使得骨强度下降,药 物,*抗癫痫药：苯妥英钠 苯巴比妥 卡马西平等 机制：影响肝脏细胞色素P450 酶系统 加速25(OH)VitD 的代谢 *肝 素： 机理尚不十分清楚 用量：应

8、在1500单位以下 必要时换用华法令,临床表现和诊断,临床表现,骨痛（腰背酸疼痛） 骨折 身高缩短，骨骼畸形 功能障碍（活动受限） 原发病表现,骨密度测量方法,单光子骨密度测量仪(SPA) 单能X线吸收骨密度测量仪(SXA) 双能X线吸收骨密度测量仪(DEXA) 定量CT(QCT, PQCT，显微CT),双能X线吸收法(DEXA),双能X线吸收法骨密度测定报告,双能X线吸收法骨密度测定报告,WHO骨质疏松症的诊断标准,骨质疏松,骨量减少,正常,峰值骨量,T-Score,骨质量测量方法,定量超声测量 骨组织形态计量学测量 Micro-CT MRI 骨转换生化指标,Photograph court

9、esy of GE Lunar,生化指标,骨吸收指标 I型胶原氨基末端肽 (NTX).I型胶原羧基末端肽(CTX) 脱氧吡啶啉 TRAP 骨形成指标 骨特异性碱性磷酸酶.骨钙素. I型前胶原氨基末端肽.I型前胶原羧基末端肽.,治疗,尽早预防十分重要 治疗原发病，驱除诱因十分重要 减少对骨骼负性影响药物的剂量和疗程 注意加强生活干预,防治药物,骨吸收抑制剂 骨形成促进剂 钙剂 氟化物 维生素D和衍生物 甲状旁腺素片段 二膦酸盐 维生素D和衍生物 降钙素 合成类固醇 雌激素 雷尼酸锶盐 SERM 维生素K,钙元素含量,维生素D 1 (OH)D3 1,25(OH)2D3,维生素D及其衍生物,降钙素,

10、鲑鱼降钙素（Salmon Calcitonin, Malcalcic,密盖息） 鼻喷或注射 鳗鱼降钙素衍生物（依降钙素， Elcatonin，益盖宁） 注射,降钙素的结构,32个氨基酸组成的多肽 鲑鱼CT的生物活性最高，是人CT的40-50倍 密盖息为人工合成鲑鱼CT,抑制破骨细胞活性,减少破骨细胞数量， 抑制骨吸收，降低骨转换 中枢性镇痛作用,降钙素作用原理,抑制骨吸收 减少骨溶解,CNS受体,密盖息,抑制炎症组织生成前列腺素,调节神经细胞内钙离子浓度,升高内啡肽,长期,迅速,迅速,密盖息双重镇痛-快速、持久,二 膦 酸 盐,羟乙膦酸钠 Etidronate 氯甲双膦酸盐 Clodronat

11、e 帕米膦酸钠 Pamidronate 阿仑膦酸钠 Alendronate 伊苯膦酸钠 Ibandronate 利噻膦酸钠 Residronate,0,2,4,6,8,10,12,6,12,24,36,48,60,72,84,0,Mean Percent Change,月,8.0%,9.0%,11.2%,7年间腰椎骨密度持续增加,甲状旁腺素制剂,小剂量、间歇应用 有效促进骨形成 增加骨密度 降低骨折发生率 注射给药,GIOP 的干预,GIOP干预时机,第一时机 无论BMD多少，开始用糖皮质激素就干预 第二时机 激素疗前发现BMD低或治疗中BMD降低时 第三时机 激素治疗中发生骨折必须干预,措

12、施,双膦酸盐类：如阿仑膦酸钠等 适量维生素D及其衍生物 骨痛明显时，加用降钙素 尽可能减少糖皮质激素用量和疗程 富钙食品，钙剂日500mg 低盐和适量蛋白质饮食 活动,治疗有效性指标,症状缓解 骨转换生化指标 骨密度 预防骨折发生 最终目的,病例分析,XXX 女 42岁 工人 诊为红斑狼疮10年，骨痛、身高变矮8年 患者32岁诊为红斑狼疮，一直服用强的松20-60mg/day，34岁开始 腰骶部、后背、下肢酸痛，渐出现活动困难。2年前，患者滑倒左手撑后， 左腕部剧烈疼痛，当地医院X光检查，诊为“左桡骨骨折”，经外固定 后3月愈合。不规律服用钙剂（不详），症状无好转。一周前测量身高， 变矮7厘米。口干明显, 伴多发龋齿，无肉眼血尿和尿中排结石史。 既往：否认肝肾疾病，无服用甲状腺素、抗癫痫药史，无不良嗜好。 月经婚育史：13岁初潮，月经规律。 家族史（）,体格检查：步态缓慢。可见面部对称性皮肤红斑，多发龋齿，甲状腺不大，HR 78次/分。胸椎上段后突，胸腰椎压、叩痛（+），关节无红肿，下蹲困难，下肢不肿。,辅助检查：血Ca 9.40mg/dl，P 5.80mg/dl，ALP 101.0u/l，PTH 41.4pg/ml，24小时尿Ca 180mg，P 550mg。 免疫指标：ESR32mm