各种通气模式.ppt

1、机 械 通 气 的 模 式,河北省人民医院 急診科 斯重阳13803391298,各种通气模式的定义及其特点,机械呼吸类型可分为4类 指令（控制） 辅助 支持 自主呼吸,分类依据有3点： 由什么来触发通气， 通气期间吸气流速由什么来限制， 通气由什么来切换,“触发”可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、支持或自主通气） “限制”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行 “切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行,所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合,由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类

2、型,通气方式 触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者,一、辅助通气（Assisted Ventilation AV）,AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发 触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。,正确应用AV的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。 压力触发敏感度一般设置于 -0.5至-1.5cmH2O 流量触发时设置触发敏感度 13L/min 。,二、控制通气（Controlled

3、Ventilation CV）,CV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量 即呼吸机完全代替患者的自主呼吸换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。,无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸、气时间）一致，表明为时间指令性通气。,控制通气CV,（1）患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等 （2）可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳 （3）为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状

4、动脉缺血,CV主要用于：,（4）在实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。 （5）对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼吸功等，只有在CV控制通气时测定才准确可靠。,三、辅助控制通气（Assist-control Ventilation A-CV）,A-CV模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换A-CV时，需预设触发敏感度、潮气量（VT）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型,近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现A-CV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度

5、、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）,在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（flow-by)，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。,辅助-控制通气 A-CV,四、间歇指令通气（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）,大多数呼吸机的IMV模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：潮气量（VT）、流速或（和）吸气时间（Ti）、指令通气频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、T

6、i、指令通气频率及触发敏感度。,呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。指令通气的 输送不管患者的吸气用力情况，故在指令通气压力上升前常无负向拐弯波，两次指令通气间可见低幅波动的自主波形，负压表示吸气，正压代表呼气。,间歇指令通气IMV,IMV的缺点,指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功 如果通过功能不佳的按需阀持久应用IMV就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化 为了克服呼吸机回路的阻力，可加用5cmH2O的吸气压力支持,五、 同步间歇指令通气（SIMV）,在进行IMV时，让

7、指令通气的输送与患者的吸气用力同步。故在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波,同步间歇指令通气SIMV,SIMV的优点,降低平均气道压 呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机；改善V/Q比例 应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要,增加患者的舒适感 能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生 可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性,临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡 此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术,六、指令每分钟通

8、气（Mandatory Minute Ventilation MMV）,呼吸机按预定每分通气量给患者通气。如果患者自主呼吸低于预设每分通气量，不足部分由呼吸机提供，如果自主通气已大于或等于预设每分通气量，呼吸机即不再送气,临床上应用MMV主要是为了保证患者在撤机时从控制通气到自主呼吸的平稳过渡，避免通气不足的发生,应用MMV的主要危险,有些呼吸浅快的患者，自主呼吸虽然能够达到预定每分通气量，呼吸机也不再给予通气支持，但每分钟有效通气量不足，从而导致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸频快患者不宜应用MMV。,七、持续气道正压（CPAP）/呼气末正压（ PEEP）,呼吸机保持呼气末时的气道正压于预

9、定水平。注意本图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后成指数地降至PEEP水平，故图中显示的为容量控制通加PEEP。,呼气末正压PEEP,为自主呼吸患者提供持续气道正压，图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。,持续气道正压CPAP,CPAP/PEEP的作用：,增加肺泡内压和功能残气量，使P(A-a)O2减少，有利于氧向血液内弥散 使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅 对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响 改善V/Q的比例 增加肺顺应性，减少呼吸功,应用PEEP的副作用,增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要

10、脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。而高气道峰压增加VALI的危险 因为应用PEEP有两面性，所以临床应用时要掌握适应证，并注意选择最佳PEEP水平,最佳PEEP的选择常用的方法,（1）先给35cmH2O的PEEP，以后逐渐增加，直至达FiO20.6时PaO260mmHg时的最低PEEP 若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，需再增加PEEP水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送,（2）逐步增加PEEP，监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP （3）对ARDS患者可应用P-V曲线，加用略高于低拐点的PEEP,八、压力支持通气（PSV）,提供的气流方式可与患者的吸气流速需

11、要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功 同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症,每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者自己决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。,压力支持通气PSV,PSV的主要缺点,当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免

12、应用PSV。,7.双相或双水平正压通气（BiPAP，BileVel positiVe airway pressure）,（1）工作原理：吸、呼气相的压力均可调节 P1 相当于吸气压力（090cmH2O） P2 相当于呼气压力 T1 相当于吸气时间 T2 相当于呼气时间 这两个时相的压力和时间均可根据临床的 需要随意调整,（2）临床应用：自主呼吸和控制呼吸时均可使用。一般情况下，根据临床需要，可灵活调节出多种通气方式。,P1=吸气压力， T1=吸气时间， P2=0或PEEP值， T2=呼气时间， 即相当于定时压力调节的PPV,当P1=PEEP， T1=无穷大， P2=0， T2=O， 即相当于C

13、PAP；,当P1=吸气压力 T1=吸气时间 P2=O或PEEP值 T2=期望的控制呼吸周期 即相当于IMV或SIMV,技术 ? 艺术 ? 技术艺术,机械通气并发症,呼吸机相关性肺炎 呼吸机相关性肺损伤 人工气道并发症 循环系统影响 氧中毒 人机对抗 其他,呼吸机临床应用的适应症与禁忌症,（）适应症任 何 原 因 引 起 的 缺 02与 CO2 潴 留，均 是 呼 吸 机 通气 治 疗 的 适 应 证。,.具体应用范围： （1）各种原因所致心搏、呼吸停止时的心肺脑复苏 （2）中毒所致的呼吸抑制 （3）神经肌肉系统疾病造成的中枢或周围性呼吸抑制和停止 （4）胸、肺部疾病，如ARDS、严重肺炎、胸肺

14、部大手术后，包括COPD、危重哮喘等,（5）胸部外伤：肺挫伤、开放性或闭合性血气胸、多发多处肋骨骨折所致的连枷胸，只要出现无法纠正的低氧血症，均是应用机械通气的适应症。 （6）循环系统疾病：急性肺水肿（心源或非心源性）、急性心肌梗死所致的心搏骤停、心脏大手术后常规机械通气支持等。 （7）雾化吸人治疗。,.应用指征： （1）任何原因引起的呼吸停止或减弱10次分 （2）呼吸窘迫伴低氧血症PaO260mmHg （3）肺性脑病（强调意识障碍严重程度） （4）呼吸道分泌物多，无力排出 （5）胸部手术后严重低氧血症 （6）心脏大手术后，尤其是体外循环 （7）胸部外伤致连枷胸和反常呼吸,（二）禁忌症呼吸机治

15、疗没有绝对禁忌症。 经引流的气胸和肺大泡是呼吸机治疗的禁忌症 只是相对禁忌症,1.低血容量性休克患者在血容量未补足前；2.严重肺大泡和未经引流的气胸；3.肺组织无功能；4.大咯血气道未通畅前；5.心肌梗死（相对）；6.支气管胸膜瘘；7.缺乏应用机械通气的基本知识或对机械通气机性能不了解。,呼吸机相关性肺炎,危险因素：昏迷，气管内插管，留置胃 管，营养不良，胃酸中和治疗。 病因：1.误吸，2.经人工气道种植，3.平卧位，4.病人免疫力，5.长期机械通气。,呼吸机相关性肺炎,呼吸机相关性肺损伤,间质气肿，纵膈气肿，心包积气，气胸，皮下气肿，全身系统性气栓 损伤血管内皮，肺泡上皮，毛细血管通透性增加

16、，类似ARDS的肺水肿和肺损伤。,人工气道并发症,气道损伤 导管位置不当（过深：一侧高通气，另一侧肺不张。过浅：脱出） 气道损伤 导管脱出 导管堵塞 气管食管瘘（气囊压毛细血管压25cmH2O）,心血管系统并发症,PEEP，Ti，PIP，Vt, AutoPEEP平均肺内压 血流动力学不稳定,AutoPEEP,又称occult PEEP（隐性PEEP），intrinsic PEEP（内源性PEEP） 原因：1.呼气不充分（反比通气，过低吸气流速）2.肺弹性回缩力降低成本 3.气道阻力升高（支气管痉孪，气道分泌物增加，支气管炎症水肿）。 后果：1.一定程度上产生外源性PEEP生理效果 2.严重时干扰循环，肺泡破裂 3.干扰人机协调同步，病人吸气时需用更大力量克服AutoPEEP后，才能触发呼吸机。,人机对抗,模式及参数设置不当触发敏感度不当呼吸机流流速设置与病人需求不配 呼吸功增加,氧中毒,在危重病人，吸入氧浓度的安全范围和安全期限，尚无定论。 这也与疾病类型，严重性和个体差异有一定关系。 FiO260看来是安全的。,其他,精神障碍（睡眠障碍，害怕，不适，无