阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的治疗2016

1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断和治疗指南(2011)，2，概念，睡眠呼吸暂停(sa):在睡眠期间，鼻和口的呼吸流量消失或显著减少(比基线低90%)，持续10秒钟。阻塞性睡眠呼吸暂停(osa):它指的是鼻子和嘴的气流消失，而胸部和腹部的呼吸仍然存在。呼吸暂停是由于上气道阻塞而发生的，但中枢神经系统的呼吸驱动功能正常，呼吸运动指令不断发出以兴奋呼吸肌，所以胸腹呼吸运动仍然存在。中枢性睡眠呼吸暂停(csa):它意味着口鼻气流与胸腹呼吸同时消失。它是由中枢神经系统的功能障碍引起的，中枢神经系统不能给出有效的指令，呼吸运动消失，鼻子和嘴的气流停止。混合性睡眠呼吸暂停(msa):指在一次呼吸暂停期间

2、，口鼻气流和胸腹呼吸同时消失，数秒或数十秒后出现胸腹呼吸运动，但仍无口鼻气流。也就是说，在一次呼吸暂停的过程中，首先发生中枢性呼吸暂停，然后发生阻塞性呼吸暂停。3，概念，呼吸不足：在睡眠期间，与基线水平相比，口鼻气流减少了30%,伴有持续10秒钟的血氧饱和度减少4%;或者口鼻气流与基线水平相比减少了50%，伴随着血氧饱和度减少了3%，持续10秒钟。呼吸相关的觉醒反应：睡眠期间呼吸障碍引起的觉醒可以是缩短总睡眠时间的长时间觉醒，也可以是频繁且短暂的微觉醒；虽然它没有包括在总觉醒时间内，但是频繁的觉醒会导致白天嗜睡的增加。微觉醒：nrem睡眠超过3秒时，脑电图频率发生变化，包括频率为16赫兹的波、

3、波和/或脑波(但不包括纺锤波)。睡眠片断：反复醒来导致的不连续睡眠。呼吸相关觉醒(rera):它不符合呼吸暂停或呼吸不足的标准，但有10秒钟的异常呼吸并伴有相关觉醒。当睡眠中断出现时，rera仍然有临床意义。4，概念，呼吸暂停低通气指数(ahi):平均每小时呼吸暂停和低通气次数的总和。呼吸障碍指数(rdi):平均每小时呼吸暂停、呼吸不足和rera事件的总数。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征：在每晚7小时睡眠中，呼吸暂停和呼吸不足反复发生30次以上，或每小时1小时5次，如果条件允许，以呼吸窘迫综合征为准。呼吸暂停主要是阻塞性的，伴有打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状。对复杂睡眠呼吸暂停综合征(co

4、mpsas) osahs患者进行cpap滴定，清除阻塞性呼吸事件，残余中枢性呼吸暂停指数(cai)为5次/h，或以潮气呼吸(csr)为主。5。呼吸调节示意图(摘自：詹，2001，人体生理学，第三版，人民卫生出版社，1511)，主要危险因素，1。肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体重指数为25公斤/平方米。2年龄：成年后患病率随年龄增长而增加；绝经后女性患者数量增加，70岁以后患病率趋于稳定。3性别：在生长期，男性患病率明显高于女性。4上气道解剖异常：包括鼻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉和鼻腔肿瘤等)。)、扁桃体肥大以上、软腭松弛、悬雍垂过长和过厚、咽腔狭窄、咽肿瘤、咽腔粘膜肥大、舌肥大、

5、舌根退缩、下颌退缩和小颌畸形等。5 5osahs家族史。6长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药或肌肉松弛药。7.长期吸烟。其他相关疾病：包括甲状腺功能减退、肢端肥大症、心功能不全、中风、胃食管反流和神经肌肉疾病。7、临床特征：夜间睡眠时打鼾和不规则打鼾、呼吸和睡眠节律紊乱、反复呼吸暂停和呼吸形式异常觉醒可由生理原因引起，也可由病理性患者自觉屏气、夜尿增多、早晨头痛、口干、白天明显嗜睡和记忆力丧失引起。严重者可能出现心理、智力和行为异常，可能并发高血压、冠心病和心律失常，尤其是慢、快心律失常，8、体格检查和常规检查项目，1身高、体重、体重指数体重(kg)/身高2(m2) 2体格检查：包括血压(睡前和

6、起床后的血压)、颈围、颌面部形态评价，重点是是否有下颌后缩、下颌畸形、鼻腔和咽喉检查。 特别注意是否有悬雍垂肥大、扁桃体肿大及其程度、舌肥大和腺体肥大心、肺、脑和神经系统检查的血细胞计数，特别是红细胞计数、血细胞比容(hct)、平均红细胞体积(mcv)、平均红细胞血红蛋白浓度(mchc)、动脉血气分析(如有必要)、肺功能检查(如有必要)、6x头影测量(包括咽喉测量)和x光胸片(如有必要)7心电图8病因或高危因素的常规检查9相应的可能并发症的检查10部分患者应检查甲状腺功能主要实验室检测方法：(1)多导睡眠图监测1夜多导睡眠图监测：是诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的标准手段。适应症有：(1)

7、临床怀疑阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；(2)其他临床症状和体征支持阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，如不明原因的日间嗜睡或疲劳；(3)白天不明原因的低氧血症或红细胞增多症；(4)疑似肥胖低通气综合征；(5)高血压，尤其是顽固性高血压；(6)原因不明的心律失常和夜间心绞痛；(7)慢性心功能不全；(8)难治性糖尿病和胰岛素抵抗；(9)中风、癫痫、老年痴呆症和认知功能障碍；(10)性功能障碍；(11)早上口干或顽固性慢性干咳；(12)监测夜间睡眠缺氧程度，为氧疗提供客观依据；(13)评价各种治疗方法对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗效果；(14)其他睡眠障碍的诊断。10，主要实验室检测方法，1。

8、夜间分段心电监护：在同一个晚上的前24小时进行心电监护，然后设定持续气道正压(cpap)通气压力24小时。仅建议在以下情况下使用：(1)阻塞性睡眠呼吸暂停综合征中度以上，反复睡眠呼吸暂停或长时间低通气，伴有严重低氧血症；(2)由于睡眠后期快速眼动睡眠增加，cpap压力设定时间应为3h；(3)当患者处于仰卧位时，cpap压力可以完全消除快速眼动和非快速眼动睡眠期间的所有呼吸暂停、通气不足和打鼾。如果不能满足上述条件，应整夜进行psg监测，并整夜进行cpap压力设定。11，主要实验室检测方法，3午睡的psg监测：它可用于白天明显嗜睡的患者，通常需要保证24小时的睡眠(包括rem和nrem睡眠)以满

9、足诊断osahs的需要，因此有一定的失败率和假阴性结果。12，主要实验室检测方法，(2)主要筛查诊断仪器大多是便携式的，如简易血氧饱和度监测、鼻口血氧饱和度出血、打鼾鼻口血氧饱和度气流、胸腹运动等。主要适用于基层患者或因睡眠环境变化或导联过多而无法在睡眠监测室进行检查的轻度患者。可用于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的初步筛查、疗效评估和随访。13、主要实验室检测方法；(3)嗜睡的评价主要包括爱普沃斯嗜睡量表和斯坦福嗜睡量表。嗜睡量表，14，主要实验室检测方法，和2嗜睡的客观评估：多重睡眠潜伏期试验(mslt)可以在一定条件下进行。一种通过让病人在白天小睡一会儿来客观判断白天嗜睡程度的检查方

10、法。每2小时测试一次，每次小睡持续30分钟，计算平均入睡潜伏期和异常快速眼动睡眠频率，10分钟睡眠潜伏期正常。15，6，诊断，1诊断标准：主要基于病史、体征和心电图监测结果。临床上，有典型症状，如夜间打鼾伴呼吸暂停和白天嗜睡(ess评分为9分)。上呼吸道任何部位的狭窄和阻塞都可以在体检和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征中看到；如果ahi5为5次/小时，则可以诊断；对于白天嗜睡不明显(ess评分为9)、ahi10次/小时或ahi5次/小时、以及一种或多种osahs并发症(如认知功能障碍、高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠)的患者，也可进行诊断。16、6、诊断、2osahs疾病分级：应充分考虑临床症

11、状、并发症、ahi和夜间血氧饱和度等实验室指标，osahs可根据ahi和夜间血氧饱和度分为轻度、中度和重度，以ahi为主要标准，夜间血氧饱和度为参照。在临床上，一些阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的ahi增加和血氧饱和度的最小降低是不平行的。目前，建议用ahi作为判断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征疾病程度和指示低氧血症的标准。17、6、诊断、3并发症的发生及并发症应在临床诊断中明确。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征可引起下列疾病或问题：(1)引起或加重高血压(夜间和早晨的高血压)；(2)冠心病、夜间心绞痛和心肌梗死；(3)夜间出现严重心律失常、室性早搏、心动过速、窦性停搏、窦房结阻滞和房室传导

12、阻滞；(4)2型糖尿病与胰岛素抵抗；(5)夜间反复左心衰竭；(6)脑血栓和脑出血；(7)癫痫；(8)痴呆；(9)精神障碍：焦虑、抑郁、语言混乱、行为怪异、性格变化、幻觉和幻听；(10)肺动脉高压、重叠综合征和肺心病；(11)呼吸衰竭；(12)夜间支气管哮喘(简称哮喘)；(13)继发性红细胞增多症和血液粘度增加；(14)遗尿；(15)性功能障碍：阳痿和性欲丧失；(16)胃食管反流；(17)神经衰弱；(18)妊娠高血压或子痫前期；(19)肾功能损害；(20)肝功能损害；(21)肥胖增加；(22)儿童发育迟缓或智力低于同龄儿童的正常水平；(23)重大交通事故。诊断，简单的诊断方法和标准：主要依据病史

13、、体检、血氧饱和度监测等。诊断标准如下：(1)至少两个主要危险因素；特别是以肥胖、短颈或小颌或下颌后缩、咽腔狭窄或扁桃体肥大、悬雍垂肥大或甲状腺功能减退、肢端肥大症或神经系统明显异常为特征；(2)中度和重度打鼾(打鼾程度评估见附录表2)、夜间呼吸不规则或屏气屏气(观察时间不少于15分钟)；(3)夜间睡眠节律紊乱，尤其是频繁觉醒，19.6。诊断，简单的诊断方法和标准：(4)日间嗜睡(ess评分9分)；(5)在sao 2的监测趋势图中可以看到典型变化和odi10次/h；(6)对一个或多个重要器官造成损害。符合以上六项标准的可进行初步诊断，有资质的单位可进一步监测psg。20，7，鉴别诊断，1。简单

14、打鼾：夜间有不同程度的打鼾，ahi是ahi45毫米汞柱(1毫米汞柱0.133千帕)，大多数患者有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。21，7，鉴别诊断，4发作性睡病：主要临床表现为白天无法控制的嗜睡、阵发性猝倒、睡眠麻痹和睡眠幻觉，多发生于青少年，主要诊断依据为mslt期的异常快速眼动睡眠。应注意询问发病年龄、主要症状和心电图监测结果。同时，应注意该病与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并的可能性，临床上不应忽视。5 .不宁腿综合征和睡眠期间的周期性腿部运动：不宁腿综合征患者白天嗜睡，晚上对腿部运动有强烈需求，经常伴有奇怪的不适，这种不适在安静或躺着时很严重，在活动时缓解，在晚上入睡前加重。psg监

15、测具有典型的周期性腿部运动，这应与腿部运动相区别，22，8，主要治疗方法，1病因治疗：纠正引起或加重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的基础疾病，如使用甲状腺素治疗甲状腺功能减退。一般治疗：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者应给予各种指导，包括(1)减肥，饮食和体重控制，以及适当的锻炼；(2)戒烟戒酒，慎用镇静催眠药和其他能引起或加重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的药物；(3)侧卧位睡眠；(4)适当抬高床头；(5)避免白天过度工作。3 .手术治疗：仅适用于上气道梗阻可通过手术解除的患者，必须严格掌握手术适应证。这种手术只适用于上呼吸道梗阻(包括咽部粘膜肥大、咽腔狭窄、悬雍垂肥大、下软腭和扁桃体肥大)，ahi2

16、0次/h不适用。4.药物治疗：目前没有有效的药物。并发症的处理：并发症和并发症应进行相应的处理。23，8，主要治疗，6无创正压通气：成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的首选。包括普通和智能cpap通气(autocpap)和双水平正压通气(bipap)，cpap是最常用的，bipap推荐给那些有明显co2滞留的人。适应症：(1)中重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者(每小时15次)；(2)轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(ahi 515次/小时)患者有明显症状(如白天嗜睡、认知障碍、抑郁等)。)，并发心脑血管疾病和糖尿病；(3)阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；其他治疗方法(如uppp手术、口腔

17、矫治器等)后仍然存在。)；(4)阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并慢性阻塞性肺疾病，即重叠综合征；(5)阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的围手术期治疗。24，8，主要治疗方法，6无创正压通气治疗：下列情况应慎用：(1)胸部x光或ct检查发现肺大疱；(2)气胸或纵隔气肿；(3)血压明显下降(血压低于90/60毫米汞柱)，或休克；(4)急性心肌梗死患者血液动力学指标不稳定；(5)脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气；(6)急性中耳炎、鼻炎和鼻窦炎的感染得不到控制；(7)青光眼。25，8，主要治疗方法，6无创正压通气治疗：cpap压力设定：设定合适的cpap压力水平是保证疗效的关键。理想压力水平是指在各种

18、睡眠周期和姿势下消除睡眠呼吸暂停和打鼾，并使整个夜间睡眠中的血氧饱和度保持在正常水平(90%)所需的最低压力水平，这是患者可以接受的。如果自动压力控制用于压力调节，选择90%置信限的压力水平。(1)初始压力设置：可以从较低的压力开始，例如46厘米h2o(1厘米h2o0.098千帕)，这是大多数患者可以忍受的。(2)手动调节cpap压力：当临床观察有打鼾或呼吸不规则，或血氧监测血氧饱和度下降，睡眠监测发现呼吸暂停时，cpap压力升高0.51.0厘米h2o；在打鼾或呼吸暂停消失且血氧饱和度稳定后，将cpap压力维持或降低0.51.0厘米h2o以观察临床状况和血氧监测，并重复该过程以获得最佳cpap压力。有条件的单位可以应用自动压