休克病人的麻醉处理

1、休克患者的麻醉治疗，休克是一种临床综合征，由于组织血液灌注不足和细胞供氧不足，导致代谢紊乱和细胞损伤，最终导致重要器官功能障碍。休克有许多临床原因，如创伤、失血、感染、心力衰竭等。而且有些需要立即进行外科治疗，所以麻醉师处理休克病人的能力将直接影响抢救结果。休克的分类，导致休克的重要环节是有效循环血容量的减少，影响有效循环血容量的三个因素是血容量、心输出量、血管张力、低血容量性休克、心源性休克、血液分布性休克、阻塞性休克、血管张力、低血容量性休克、心源性休克、血液分布性休克、低血容量性休克。血液分布性休克、低血容量性休克、心源性休克、血容量、心输出量、血管张力、血容量、心输出量、低血容量性休克

2、、低血容量性休克是最常见的外科休克类型，是指血管中有效血容量的减少。这可能是由于全血流失、血浆量减少或游离水流失。出血是静脉回流减少导致休克的最常见原因。动脉压的降低增加了压力感受器介导的交感神经系统的活性，表现为动静脉收缩和直接心肌兴奋。静脉收缩对于维持静脉血液返回心脏，从而维持心输出量特别重要。起初，动脉收缩是为了在心输出量减少时维持正常的动脉血压。由于大脑和冠状动脉收缩不明显，有利于维持心脑灌注。但是对于肾脏来说，交感神经介导的血管收缩会严重减少血液灌注。循环血浆的流失也会导致类似失血症状的休克。由血浆丢失引起的低血容量性休克的临床表现与失血性休克相同，除了它增加血液粘度和加重血瘀。体液

3、或电解质的流失也可导致低血容量性休克，如呕吐和腹泻时体液大量流失，肠梗阻导致大量分泌或渗出的液体被隔离在肠道内，或腹膜炎时大量液体渗出进入腹腔，这也降低了有效循环血容量。在低血容量性休克的早期，主要治疗是迅速恢复有效血容量，而在后期，由于全身应激反应和心功能抑制，治疗趋于复杂化。心源性休克是由各种严重心脏病引起的急性心脏泵衰竭，导致左心室不能泵出足够的血液。会发生心源性休克。常见的原因是急性心肌梗塞。当左心室心肌坏死超过40%时，心脏难以维持正常的循环功能。大多数术中心肌梗死患者会出现顽固性低血压，这在输注疗法中是无效的。心电图的动态变化有助于确诊。一旦确诊，建立有创监测将有助于及时观察病情变

4、化，指导治疗，随时评估治疗效果。围手术期心肌梗死的临床处理包括维持理想的预负荷，正确使用正性肌力药物和血管活性药物，并结合手术情况综合考虑早期溶栓治疗是否可行。包括感染性、神经性、过敏性和内分泌性，其中感染性休克最为常见。感染性休克的典型表现是血管阻力降低、心脏充盈减少和心输出量增加(高输出量和低阻力型)。脓毒性休克的情况很复杂，几乎全身的所有细胞、组织和器官都受到影响。细菌细胞产物会导致组织损伤。患者的主要早期临床表现为低血压、心动过速和与感染相关的体温变化。后期常发展为多器官功能障碍综合征。临床治疗应首先治疗或消除传染源，并应用有效的抗生素。血液动力学支持包括液体复苏以恢复有效灌注压力(目

5、标map 7080mmhg)。当液体复苏不能令人满意时，应联合使用血管活性药物。的基本原因梗阻性休克，大多数患者在接受麻醉时会出现明显的临床症状，如心率加快、血压下降、皮肤湿冷、尿量减少等，因此早期发现和消除休克原因非常重要。休克的治疗原则是保持气道通畅，插管或气管切开，清除口腔和气道分泌物，防止患者呕吐和误吸，鼓励吸氧和加压包扎止血，积极准备手术建立静脉通路，用于输血、输液和抢救用药。第一，急诊，下肢抬高1015厘米有利于静脉血回流。对于四肢和脊柱骨折的患者，心脏应注意制动，并在止痛时注意保暖。低温会降低乳酸和柠檬酸的代谢，加重酸碱失衡，加重凝血功能障碍，还会影响心脏功能。同时，它会使氧解离

6、曲线向左移动，影响麻醉药物的代谢。液体复苏，晶体液：生理盐水，乳酸林格氏溶液。良好的反应表现为心率减慢、血压升高和尿量增加。过量输液易引起组织水肿，高渗盐水(7.5%)适用于不能耐受组织水肿的患者，可将组织液吸入血管；然而，持续时间短，会产生短暂的高钠血症。胶体液体(羟乙基淀粉和明胶)具有膨胀快、输注量小、持续时间长的优点；然而，它可能影响凝血功能。血细胞比容低于20%的患者必须接受输血或浓缩红细胞。理想的复苏效果应使患者的红细胞压积不低于30%。输血后患者血液循环的改善表明治疗是有效的。输血并输注至血浆后，患者的循环功能改善仍不明显，或心脏指数不再随输注而增加，且平均动脉压低于70mmhg。

7、因此，其他综合治疗应及时开始。尽快改善组织灌注是休克治疗的主要目的之一。满意的心输出量和足够的有效灌注压力是保证重要器官和组织灌注的基础。全液体复苏后，当置信区间仍低于4.5升/(分钟平方米)或平均动脉压低于70毫微克时，应考虑使用正性肌力药物。一般来说，多巴胺是首选。当剂量太大(10g/kg min)时，多巴胺有兴奋作用，升高血压应该以组织灌注为代价。因此，建议使用能维持最低可接受血压水平的最小剂量。当血压升高且药物治疗后心输出量低于目标水平时，可适当使用血管扩张剂。如果血压和心输出量达不到标准，建议联合使用多巴酚丁胺和去甲肾上腺素对儿茶酚胺不敏感的患者，应检查并纠正酸中毒和低钙血症重要器官

8、充分灌注的体征：血流动力学稳定，尿量满意，血乳酸浓度降低，血气检查无明显酸中毒，混合静脉氧饱和度大于75%。如果组织对氧的需求大于氧的输送，细胞将转向厌氧代谢，导致乳酸酸中毒并最终导致细胞死亡。因此，应增加氧气输送，为休克患者的组织消耗提供足够的氧气。do2=cicao210，参考值为520毫升/(分钟平方米)；cao2=hb1.39sao2，因此可以看出，当血液稀释或sao2减少时，动脉血液的携氧能力降低，并且组织氧供应的维持依赖于心输出量的增加。当休克患者的心输出量受到限制时，维持相对较高的血细胞比容(30.35%)对于确保组织供氧是必要的。vo2是体内所有氧化和代谢反应的耗氧量之和，相当

9、于动脉和静脉氧差与心脏指数的乘积，即vo2=cica-vo211。vo2与do2的比值代表组织摄氧率(ero2)，通常为0.25。ero2值的增加通常表明氧气供应不足；在临床上，do2应通过增加心输出量、增加吸入氧分率和调节血细胞比容(维持hb 911g/dl)直到vo2不再升高(达到稳定期)来进一步改善。准备和医疗在出血得到有效控制之前，失血性休克患者不必主动输血来恢复血压至正常水平。前提是保证重要器官的正常功能。多中心回顾性研究表明，术前大量输血不能提高抢救成功率，而休克患者麻醉前用药取决于休克程度。对于休克患者，通常减少术前药物的用量，或者在建立静脉通路后，在输血的支持下应用术前药物。术

10、前使用过镇静、镇痛药物的患者应了解剂量和给药时间。脑损伤和颅内压升高的患者不应使用可能导致呼吸抑制的药物。麻醉前，休克患者应尽可能通过静脉给药，在低灌注条件下，注射到肌肉或皮下组织的药物吸收率受到影响。1.局部麻醉和神经阻滞适用于高危休克患者，但仅适用于浅表创伤清创和缝合或肢体手术。臂丛神经阻滞常用于上肢手术，而下肢手术可在腰丛和坐骨神经阻滞下进行，因此应严格控制单位时间的用量。如果循环状态不稳定或范围较大，需要较长时间的手术不宜在局部麻醉下进行，以免手术时加重病情带来不便。局部麻醉(包括神经阻滞)和全身麻醉相结合，使患者在浅麻醉下完成手术成为可能，可显著减少麻醉剂量，有利于术后恢复。在休克得

11、到纠正之前，椎管内麻醉是禁止的。对于处于代偿期的休克患者，阻滞区的血管扩张可导致严重低血压和饱腹感患者的下腹部手术。如果循环功能得到很好的补偿，对于少数诊断明确的出血性休克患者，如异位妊娠破裂出血，病变部位清楚，手术时间短，可考虑硬膜外麻醉。如果循环仍然稳定，硬膜外麻醉是可行的，术中密切观察血压和心率的变化，术后可保留导管用于硬膜外镇痛。对于伴有凝血功能障碍或败血症的休克患者，不应使用椎管内麻醉。(2)椎管内麻醉；(3)全身麻醉。几乎所有吸入麻醉药都有循环抑制作用，其影响程度与吸入浓度有关。在吸入麻醉期间，容易发生室上性心律失常、心输出量减少和血压降低。休克患者常见的动脉低氧血症也加重了吸入麻

12、醉药对循环的抑制。吸入麻醉药中，氟烷和安氟醚有明显的心肌抑制作用，而异氟醚、地氟醚和七氟醚主要通过扩张外周血管来降低血压。与其他吸入麻醉药相比，一氧化二氮对心肌的抑制作用最小。吸入麻醉药引起的低血压可以通过降低吸入麻醉药的浓度、加快液体输注速度以及谨慎使用增强心肌收缩力或血管收缩剂的药物来迅速缓解。1)、吸入麻醉，2)、静脉麻醉，使用氯胺酮后血压升高，心率增加，这使其在休克病人的麻醉中发挥重要作用。氯胺酮的循环兴奋效应由交感神经介导。静脉注射后2分钟，血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度升高，15分钟后，脓毒性休克患者的血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度恢复到用药前的水平。氯胺酮可以减少对正性肌力药物的

13、需求。氯胺酮不能通过维持动脉血压来改善整体组织灌注不足，即使以组织灌注为代价。依托咪酯对循环几乎没有影响，不会降低心肌收缩力或阻断交感神经反应。适用于低血容量、循环不稳定的休克患者，尤其适用于因脑代谢和脑血流减少而导致颅脑损伤的休克患者。随着诱导剂量的增加，动脉血压下降越来越明显，因此对循环血容量严重不足的患者应慎用。苯二氮卓类药物可以缓解焦虑和健忘症由于具有显著的遗忘效应，在维持浅麻醉的同时，少量咪达唑仑可以避免患者对术后术中过程的不良记忆。芬太尼对循环影响最小，不抑制心肌功能，且无组胺释放作用。缺点是手术中镇静程度有时不够，不能完全阻断交感神经对手术刺激的反应。目前，术后需要机械通气，中等剂量(2030g/kg)芬太尼与低浓度吸入麻醉药或小剂量苯二氮卓类药物合用，往往会降低循环不稳定患者接受手术麻醉休克时的静脉麻醉耐受性。除了低蛋白血症外，血浆游离药物浓度增加，并且由于血管内容物的相对减少，血液药物浓度容易增加。因此，安全处理休克患者麻醉的关键是无论选择何种药物，都应分次小剂量服用，并根据患者的反应确定药物的总量。全身麻醉中对休克患者应用肌肉松弛剂可使手术在浅麻醉下进行。美维松起效快，维持时间短，适用于快速诱导