狼疮性肾炎的中西医结合治疗进展

1、摘要：中西医结合治疗狼疮性肾炎，河南中医药大学第一附属医院儿科，云英，中西医结合治疗狼疮性肾炎，临床表现，病因病机，诊断标准，治疗及预后，总结，系统性红斑狼疮是一种涉及多系统的自身免疫性疾病。系统性红斑狼疮的肾脏病变称为狼疮性肾炎。系统性红斑狼疮合并狼疮性肾炎患者4680例，肾活检病理检查可达90%。狼疮性肾炎有时是系统性红斑狼疮的第一症状，儿童期狼疮性肾炎比成人期狼疮性肾炎更严重。如果治疗不及时和不彻底，很容易发展成肾衰竭。(1)病因和发病机制；(1)病因不清，有感染、遗传、性激素、环境和免疫紊乱等理论。1。病因和发病机制。异常免疫功能(1)B细胞功能亢进，产生各种自身抗体：抗核抗体、抗脱氧

2、核糖核酸核蛋白抗体、抗单链脱氧核糖核酸抗体、抗双链脱氧核糖核酸抗体、ENA和一些核糖核酸抗体。抗细胞质抗体、抗球蛋白抗体、抗细胞膜抗体等。如抗甲状腺球蛋白、平滑肌抗体，特别是抗DNA抗体，与相应的抗原形成免疫复合物，这是肾损伤和肾炎的重要原因。(2)发病机制，(1)病因和发病机制(2)Ts细胞功能下降，Ts诱导的细胞功能缺陷，某些T细胞亚群过度辅助B细胞，以及抗淋巴细胞抗体的存在。(3)自然杀伤细胞异常，B细胞抗体抑制丧失，辅助作用增强，细胞因子异常。白细胞介素-4、白细胞介素-6和白细胞介素-6受体的活性加速狼疮综合征的病程，增加白细胞介素-1和白细胞介素-6受体的表达。白细胞介素-1刺激系

3、膜细胞增殖。白细胞介素6系膜细胞分泌前列腺素E2、超氧阴离子、血栓素B2和内皮素。病因和发病机制(2)发病机制，病因和发病机制(2)发病机制，(4)自体耐受性的丧失。系统性红斑狼疮患者失去对自体组织的耐受性，然后产生抗体。雄激素可以提高自身耐受性，降低自身免疫敏感性，而雌激素则不能。1。病因和发病机制(2)免疫复合物引起肾损伤的发病机制：循环免疫复合物和原位免疫复合物均可激活补体(主要通过经典途径、一些旁路途径)，引起一系列炎症反应过程，导致局部组织细胞坏死、血管内凝血和毛细血管通透性增加。1.病因和发病机制2。发病机制2。遗传因素遗传易感基因在6号染色体上。遗传性免疫缺陷的易感人群是具有人类

4、白细胞抗原B-16和人类白细胞抗原B- 15抗原的同卵双胞胎。根据人类白细胞抗原分型，系统性红斑狼疮患者中人类白细胞抗原B8占33%，HLAB W15占40%。3.病毒抗体滴度升高，在皮肤、血管内皮和肾小球内皮细胞中发现病毒颗粒。1.病因和发病机制2。发病机理4。药物会诱发狼疮。机制：药物与核组蛋白结合后，与淋巴细胞相互作用形成自身免疫。常用药物：异烟肼、苯妥英钠、肼屈嗪、磺胺等。药物诱发的狼疮很少引起肾脏损伤。5.紫外线辐射使脱氧核糖核酸的抗原性转化为胸腺嘧啶二聚体，加重了病情。临床表现：(1)发病年龄和性别以女性多见(80.95)，成人多于儿童，60/15.40岁，儿童患者中最常见的是10

5、.14岁，51.0岁的发病率约为13，婴幼儿少见。(2)肾损害的大多数表现发生在全身受累后。约1/4的病例以肾脏为首发表现，5%的病例在肾脏受累数年后出现全身受累。2.临床表现。肾损害表现1。狼疮性肾炎的诊断标准：有下列肾脏受累表现的狼疮患者可被诊断为狼疮性肾炎。(1)蛋白尿(0.15g24h或4mg kgh)；(2)血尿(RBC5 /HPF离心尿)；(3)肾功能下降；肾小管功能异常；(5)肾活检异常；(2)临床表现；(2)肾损害表现；2)临床类型：单纯性血尿和/或蛋白尿型(轻度)急性肾炎肾病综合征型(2)肾损害表现3)病理分类(1)肾小球病变类型：正常肾小球A光镜、免疫荧光和电镜均为正常肾小

6、球B光镜，免疫荧光和/或电镜有少量沉淀型：单纯性系膜病变A系膜区变宽和/或轻度细胞增生B系膜细胞明显增生，2)临床表现，2)肾损害表现， 病理分类：局灶节段性增生性肾小球肾炎a活动性坏死病变b活动性硬化病变c硬化病变iv:弥漫性增生性肾小球肾炎a .无节段性坏死病变b .节段性坏死病变c .节段性活动性硬化病变d .硬化病变，病理分类：v型：弥漫性膜性肾小球肾炎a单纯性膜性肾小球肾炎b伴有(单纯性系膜)病变(a或b) c伴有(节段性增生和或硬化)病变(a、b或c) d伴有型(弥漫性增生)病变(a、b、c或d)VI型：进行性硬化性肾小球肾炎； ii .临床表现(ii) 3病理分类(2)肾小管间质

7、病变常见的肾小管、肾间质和小动脉病变：肾小管上皮细胞变性、肾小管萎缩、肾间质淋巴和单核细胞浸润或纤维化、小动脉坏死或硬化。病理分类(3)活动性疾病和慢性疾病的判断活动性疾病(AI):肾小球细胞增生、毛细血管袢坏死、苏木精小体形成、核碎裂、中性粒细胞浸润、微血栓形成、细胞新月体形成、肾间质单核细胞浸润和小动脉纤维样坏死。2.临床表现(2)肾损害；3.病理分类：肾小球慢性疾病硬化旧球囊粘连纤维新月体形成肾间质纤维化动脉硬化；2.临床表现(2)肾损害；3.病理分类：许多免疫球蛋白和补体沉积在许多地方。C1q或C4(经典激活途径)更有意义。电子显微镜：沉积在许多地方的电子致密物质。在活动病灶的皮肤下沉

8、积大型电子致密物。不活动的病变仅仅是上皮下或系膜区的电子致密沉积物。临床表现(3)狼疮性肾炎的系统性表现，1皮肤、粘膜、2关节、肌肉、3浆膜、4心脏、5肺、6消化系统、7神经系统、8淋巴结和9血液系统，3)实验室检查，(1)抗核抗体谱，95%为阳性，其滴度不一定与疾病活动程度平行。2.随着病情的缓解，抗dsDNA抗体的诊断特异性和效价下降。3.抗Sm抗体标记抗体，阳性率为200%，与疾病活动无关。其他抗核不饱和蛋白、抗rRNP、抗SSA、抗SSB、抗组蛋白和抗PCNA也可以是阳性的。抗istone抗体滴度与疾病活动有关。抗磷脂抗体与系统性红斑狼疮的许多并发症有关。(3)补体CH50和C3含量降

9、低；补体分解产物C3a和C5a增加。它与疾病活动有关。(4)其他血沉升高，可溶性白细胞介素-2受体水平升高，白细胞减少或血小板减少，贫血蛋白尿，血尿，管状尿和其他脑脊液压力升高，蛋白质和白细胞增多。实验室检查，用基质金属蛋白酶3诊断狼疮肾：体内的胶原和蛋白多糖主要被基质金属蛋白酶水解。这种酶有许多异构体，其中基质金属蛋白酶3，也称为基质金属蛋白酶，主要分解蛋白聚糖，使蛋白聚糖断裂并失去其功能。狼疮肾的临床表现多见于半年后血清基质金属蛋白酶3水平升高的系统性红斑狼疮患者。提示检测血清基质金属蛋白酶3水平是诊断狼疮肾的较好指标。，3。实验室检查，4。系统性红斑狼疮的诊断标准：(1)临床1。蝶形红斑

10、或盘状红斑2。关节炎或关节痛无畸形3。脱发4。雷诺现象和/或血管炎。口腔粘膜溃疡6浆膜炎，胸膜炎7光过敏8神经精神症状，4。系统性红斑狼疮的诊断标准：(2)实验检查：1 .红细胞沉降率增加；2.白细胞4109/升和/或血小板8109/升和/或溶血性贫血；3.持续蛋白尿()或以上；和(或)管状尿；4.高球蛋白血症；5.上皮细胞阳性；6.抗核抗体阳性，符合上述六项临床和实验检查，可以确诊。4.系统性红斑狼疮的诊断标准(2)实验室检查：如少于6项，可进行以下检查：1抗-DNA抗体阳性，2低补体血和/或循环免疫复合物阳性，3狼疮带试验阳性，4肾活检阳性，5抗-Sm抗体阳性，6抗-LAC(IgG或IgM

11、型)阳性或前交叉韧带阳性。第四，系统性红斑狼疮的诊断，以下几点常提示疾病在继续移动：明显的血尿；急性肾衰竭；抗ds-DNA抗体滴度呈递增趋势或C3呈递减趋势。肾活检显示肾脏病变活跃。有坏死性血管炎。5.治疗、分级治疗和个体化治疗。狼疮性肾炎的治疗进展以肾组织病理学类型为基础，并结合免疫抑制剂。治疗原则：1)积极控制狼疮活动；2)积极改善和预防肾脏损害；3)坚持长期常规治疗，尽量减少药物副作用，加强随访。5.治疗：(1)一般对症治疗：极端时期卧床休息，注意营养，避免日晒，积极防治感染，避免使用青霉素和磺胺类药物。(2)按临床分类治疗：1单纯性血尿和/或蛋白尿可参照病理类型或分型治疗；2 .急性肾

12、炎和肾病综合征患者可参照病理类型、型或型进行治疗；3急性肾炎先用甲基强的松龙治疗，然后用病理性型治疗。5.治疗(3)根据病理分类，1I型，分型：根据系统性红斑狼疮常规治疗；当尿蛋白为1gd时，给予泼尼松，并根据临床活动程度调整剂量和疗程。2型和4型：泼尼松联合免疫抑制剂。3V型：泼尼松11.5mgkg.d，逐渐降至10mgd，维持12年。增殖明显的患者按病理类型和静脉类型进行治疗。4VI型：明显肾功能不全的患者应进行肾脏替代治疗；如果伴有活动性病变，仍应给予泼尼松和免疫抑制剂。肾上腺皮质激素泼尼松：甲基强的松龙冲击：适应症：暴发性狼疮、急性狼疮性肾炎、大量心包积液、狼疮性脑病、脉管炎、严重贫血

13、、白细胞或血小板明显减少、抗dsDNA抗体滴度高、补体明显减少。5.治疗(3)根据病理分类，5。治疗(3)根据病理分类，(1)肾上腺皮质激素的剂量应根据肾脏病理分类确定。无狼疮性肾炎临床表现，尿检正常或轻度异常，肾活检有或型病变者，无需免疫抑制剂治疗，可密切追踪病情变化；给予肾外系统性红斑狼疮患者小剂量泼尼松(2040毫克/天)。5.治疗(3)根据病理分类：(1)肾上腺皮质激素B活性系统性红斑狼疮肾炎综合征伴有病理改变类型、严重类型或C、d型的患者，泼尼松剂量增加至4060mg/d细胞毒性药物。活动性狼疮肾炎和肾功能进行性恶化的患者在MP休克后给予泼尼松60mg/d环磷酰胺或硫唑嘌呤(1530

14、 mg/kg，连续3天)。如果MP休克不能控制病情，可用血浆置换和环孢素a治疗。(2)免疫抑制剂环磷酰胺(CTX): (1)每月1次750mgM2，共6次；此后，每23个月一次，完全缓解1年，但不超过3年。(2)剂量为810毫克千克，每两周两次。当总剂量达到150mgkg时，逐渐减少至每3个月两次，直至完全缓解，然后巩固一年。在此期间，它每六个月使用两次。没有休克症状的患者也可以口服CTX或其他免疫抑制剂。5性腺常规CTX脉冲疗法抑制致命的机会性病原体感染和低白细胞危象时，心脏、肺和骨髓的毒性是罕见的。环孢素A:初始剂量为45毫克/千克天，口服23次。6周后，根据病情慢慢降至23毫克/千克，或

15、停药36个月。药理作用：选择性作用于Th，可间接抑制B淋巴细胞，减少抗体产生。优点：作用可靠，无骨髓抑制等副作用；缺点：肾功能损害。5.治疗(3)根据病理分类，(3)根据病理分类，硫唑嘌呤(Aza)，剂量为33，360，以23毫克/千克/天口服，持续数月。药理作用巯基嘌呤，巯基嘌呤(6MP)的衍生物，起作用。它能抑制脱氧核糖核酸合成、淋巴细胞增殖、防止抗原敏感淋巴细胞转化为免疫母细胞，并产生免疫抑制。对总胆固醇有很强的抑制作用，可使用小剂量；高剂量可抑制B细胞功能；对于慢性肾炎和肾病综合征，疗效不如环磷酰胺；不能作为首选药物，只有当皮质类固醇单独不能控制它；阿扎比单独使用强的松有一些优势。氮杂

16、适用于病情相对较轻的狼疮性肾炎患者。5。治疗，5。治疗：(3)抗凝治疗、抗血小板聚集和纤溶药物抗凝治疗：血浆白蛋白低于20g/L的血栓栓塞症。肝素：100u/kg 10%GS250ml静脉滴注，4-6周后改为口服华法林2-4mg/d，治疗剂量根据凝血时间和凝血时间进行调整。肝素：抗凝改善肾小球微循环，抗利尿激素利尿，补充肾小球基底膜负电荷，减少蛋白质渗漏。5.治疗(3)根据病理分类，血栓形成早期使用纤溶药物，但不作为预防药物。尿激酶：26u 10%GS250ml静脉滴注，qd 14天，肾病改善率约60%。蝮蛇抗酸酶：0.01u/kg 10%GS100ml静脉滴注，qd，适用于FIB显著升高的高

17、凝状态患者。血小板解聚剂：潘生丁：抑制血小板聚集，防止血栓形成和减少蛋白尿。剂量为47毫克/千克。治疗(4)增生性狼疮治疗进展介绍，1。间歇静脉注射环磷酰胺(CTX)脉冲疗法：首选。诱导治疗初始强化细胞毒性药物治疗；在对CTX诱导的肾脏疾病缓解进行序贯治疗后，更换不同的药物进行维持。(1)诱导期强化免疫治疗：甲基强的松龙和CTX的联合作用更容易缓解狼疮性肾炎。5.治疗(4)增殖性狼疮的治疗进展介绍：目前最有效的免疫抑制诱导治疗是采用超大剂量CTX联合或不联合超大剂量环磷酰胺500毫克/千克体重和超大剂量CTX 4天冲击自体干细胞回输。在免疫系统被超高剂量CTX(无干细胞治疗)完全抑制后，给予粒细胞集落刺激因子(CSF)。自体干细胞对CTX有抵抗力。避免自体反应性淋巴干细胞回