十八项医疗核心制度检查要点

1、十八项医学核心制度考核要点，王家活2018.11，十八项核心制度，首诊负责制，三级医师查房制，会诊制，值班交接班制，疑难病例讨论制，死亡病例讨论制，急诊抢救制，检查制和术前讨论制，手术安全验证制，手术分级管理制，分级护理制，新技术和新项目准入制，危急值报告制，病历管理制，抗菌药物分级管理制， 临床血液审核制度、信息安全管理制度、值班和交接班制度、4、值班和交接班制度，值班期间的所有医疗活动必须及时记录在病历中。 交接班人和接班人都要在交接班单上签字，危重病人和四级手术病人必须按床交接班(你可以在交接班单上写：按床交接班)。疑难案例讨论制度；5.案例讨论系统。，三天没有诊断，治疗组讨论；一周未诊

2、断，一般讨论；一周以上，诊断仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，全院讨论、讨论疑难病例，讨论疑难病例，并记录内容：时间、地点、主持人和参加人员，主治医师报告病历，讨论目的，讨论意见(每个人的发言记录)，或主持人的意见，主持人的审核和签名讨论结论均应记录在病历中。死亡病例讨论制度，病例讨论制度，所有死亡病例应在患者死亡后一周内举行，特殊病例应及时讨论。尸检病例应在病理报告后一周进行。死亡病例的讨论应在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医院医疗管理部门和相关科室参加。死亡病例的讨论应按照本机构统一制定的模板，以专卷形式记录，并由主持人审核签字。死亡病例的讨论结果应记录在病历中。死亡病例讨论，术

3、前讨论系统，7。术前讨论制度，除了以抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者必须实施术前讨论，操作人员必须参加。由主任或主任(副主任)医师主持，由外科医生、麻醉师、护士长、护士及相关人员参加，必要时邀请医疗管理人员参加。术前讨论的结论应及时记录在病历中。术前讨论、术前病例讨论制度、讨论记录内容：时间、地点、主持人、参与者、明确的诊断指征、手术准备、手术方案、危重患者抢救制度、突发疾病危重患者抢救制度，主治医师应及时通知上级医师，上级医师应及时对患者进行检查并指导抢救工作。如遇疑难问题，应及时组织咨询。抢救记录应在抢救结束后6小时内记录在病历中，记录时间以分钟为单位，由抢救负责人审核签字。手术安

4、全核查制度、10、实施手术安全核查的内容和过程、麻醉实施前：三方应核对患者身份(姓名、性别、年龄、病历号)、手术方法、知情同意书、手术部位及标识、麻醉安全检查、皮肤完整性、手术现场皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前：三方共同核对患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术体位及标识，并确认风险警示。手术用品准备的验证应由手术室护士进行，并向外科医生和麻醉师报告。患者离开手术室前：三方共同检查患者身份(姓名、性别、年龄)，术中用药和输血的核查：麻醉师或外科医生应根据情况下医嘱并做好相应记录，手术室护士和麻醉师应共同检查。为确保检查及时有效，手术安全检查表由麻醉师主持填写；

5、无麻醉师参与的手术，由操作者主持并填写。新技术和新项目接入系统。我院未开展的新技术、新项目准入制度、医疗技术和项目称为新技术、新项目，包括诊断技术和治疗技术。新技术可分为三类：第一类是具有确切安全性和有效性的技术，可通过医院常规管理得到保证。新技术、新项目准入制度，第二类：指具有确切安全性和有效性，涉及某些伦理问题或高风险，应由卫生行政部门控制和管理的技术。第三类是指安全性和有效性需要通过标准化临床试验进一步验证的技术，或安全性和有效性确切的技术，涉及重大伦理问题或高风险的技术，或需要使用稀缺资源的技术，或卫生部规定需要特殊管理的其他医疗技术，应由卫生行政部门严格控制和管理。新技术、新项目准入

6、制度，必须符合相关法律、法规，伦理道德必须与医院的水平、职能和任务相一致。它必须是相应目录中的技术项目。无法开展安全性和有效性未经临床证明的技术项目。具有本部门专业技术水平。跨部门、跨专业的技术项目、新技术、新项目准入制度和审批程序是不可能实现的：科室先论证，写出临床应用的可行性报告-报告和申请表提交医务部审核-医院学术委员会论证并记录-医院领导审核签字-医务部备案-并通知科室执行。新技术和新项目准入制度，尊重患者的知情权和选择权，并签署知情同意书。科室应定期总结评估，并提交医务部存档。医务部门进行分析和评估。临界值报告系统“临界值”是指辅助检查结果与正常预期相差很大。当这种检查结果出现时，表

7、明病人可能处于生命危险的边缘。此时，如果临床医生能够及时获得检查结果的信息，并迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能会挽救患者的生命，否则可能会造成严重的后果，甚至危及生命，失去最佳的抢救机会。常见的危急值项目和危急值范围，(1)临床实验室危急值项目，(2)放射科危急值项目(包括CT和MRI)，1。脑出血，2。大面积脑梗塞，3。主动脉夹层动脉瘤，4。肺栓塞，5。严重坏死性胰腺炎，6。肝脏破裂，7。脾脏破裂，8。消化道穿孔，3。超声部门的关键价值项目，1。主动脉夹层动脉瘤2。心脏游离血栓3。肝脏破裂。脾脏破裂。异位妊娠(破裂出血)6。大量心包积液。大量腹腔积液，(4)心电图临界值项目，1。急性心

8、肌梗死(包括超急性期)2。多源性室性心动过速。双向心动过速4。扭转性心动过速5。心室颤动6。心室颤动7。R-R间隔大于3秒8。高钾血症并发室性心律失常，临界值报告流程1。当检查结果显示“临界值”时，检查人员必须首先确认仪器，在确认仪器的各个环节和检查过程没有异常的情况下，立即进行复查。复查结果与第一次复查结果一致后，检查人员应立即通过电话通知患者所在的临床科室，并在危急值结果登记簿中做详细记录。2.当临床部门如果医疗技术部门的复查结果与前一次一致或误差在允许范围内，检查部门应再次向临床部门报告“临界值”，并在报告上注明“复查”。4.“危机价值”的报告和接收遵循“谁报告(接收)，谁记录”的原则。

9、应及时填写危急值登记表(本次飞行检查是去临床实验室，根据登记表，检查人员记下患者信息，然后去临床科室登记科室，再去医嘱和病程记录)；医疗技术部危急值登记表必须由两人核对并签字。如果是下班时间，值班人员应签字两次，并在第二次的后面写上(再次核对)。住院医师应在入院后24小时内完成病历管理制度和病历书写规范。首次病程记录应在患者入院后八小时内完成。对危重病人每天至少记录一次病程。至少每两天记录一次重病患者的病程。对于病情稳定的患者，至少每三天记录一次病程。救援记录应在救援后六小时内完成。咨询和案例讨论的内容记录应在同一天完成。时限要求主治医师在患者入院后48小时内完成。危重病人每天至少三天，病情稳

10、定的病人每天至少五天，必须保存上级医生的查房记录。操作记录应在操作后24小时内完成。手术后的第一次病程记录应及时完成。在病人离开科室之前，由离开科室的医生写下个人的主要记录，并在病人入住后的24小时内完成移交记录。时限要求、病历书写规范、当前住院病历病史：主要症状未说明，院外检查内容过长，经常有错误内容，未经复印病历修改。四史：记载内容真实性差，充满矛盾。医院体检：内容大多重复，有一些遗漏，与特殊科目体检不一致。诊断：缺少二级诊断，如“高血压”、“胆囊结石”和“肺部感染”。常见缺陷、病历书写标准、一票否决为“丙类病历”的项目：重大疾病漏诊、麻醉记录缺失、手术记录缺失、重大项目引起的病历不完整(如入院记录、病程记录等)。)，单项缺陷为乙类，若有两项，则判定为丙类，存档病历无病历，一票否决为“乙类病历”:首页：未填写3项(自然遗漏项除外)，传染病遗漏，出院诊断未填写入院记录：本医疗机构注册医生签名缺失，体检系统或主要阳性体征缺失。 专科或重点检查必要的病程记录缺失：无转运和转运记录，抢救病历无抢救记录，侵入性诊疗操作记录缺失，死亡讨论记录缺失，影响诊疗的阳性结果无相应的治疗和记录。 缺少择期手术的术前总结，缺少重症或疑难手术(三级以上)的术前讨论记录，缺少手术安全性验证记录，