上消化道出血03本科.ppt

1、吉林大学第一医院消化内科，王丹，解，1。粪便分流？2.结肠带和结肠袋？结肠和盲肠有三个特征结构：1 .结肠带：它是由肠壁的纵向肌肉增厚形成的，有三个带，聚集在阑尾根部。2.结肠袋：两个袋之间有一个横向凹槽，相当于结肠内侧的横向凹槽，环形肌增厚形成结肠的半月皱襞。结肠带、结肠袋、肠脂滴、结肠半月皱襞、简介、上消化道出血：特雷兹韧带以上消化道出血：食管胃空肠吻合术后空肠病变：特雷兹韧带以下消化道出血：消化道短期急性大出血失血量超过1000毫升或循环血容量为20%。最常见的原因是消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。注：病因顺序与过去的区别，病因，第一，上消化道疾病食管和心脏粘膜

2、撕裂综合征(马洛里-维斯综合征)粘膜下恒径动脉破裂(迪乌拉弗伊病)第二，食管和胃静脉曲张破裂引起的门脉高压或门脉高压性胃病第三，上消化道邻近器官或组织的疾病胆道出血，胰腺疾病，动脉瘤破裂，纵隔肿瘤或脓肿，全身性疾病：血管性疾病，血液病，尿毒症， 结缔组织疾病、急性感染、应激相关胃粘膜损伤：由各种严重疾病引起的急性糜烂性出血性胃炎和应激性溃疡形成统称为。 食管溃疡出血、食管和心脏粘膜撕裂综合征、胃溃疡出血(胃角)、十二指肠溃疡出血、食管静脉曲张二级(右)和三级(左)。樱桃红的斑点是即将出血的迹象(右)。他们对特别薄且变化多端的墙壁区域做出反应。74岁女性，因呕血住院。胃镜下可见食管胃结合部下方有

3、脉状出血(倒置时明显)，血柱从受损粘膜中喷出，无溃疡。用热探针烧灼后，它停止了出血，并且没有复发。胃粘膜下恒定直径动脉破裂出血(Dieulafoy病出血)，左：70岁女性，因呕血入院，当倒置镜时，在靠近胃体的病灶处有连续血流，呈非脉冲状。用冰水反复冲洗右：焦点，并暂时停止出血。下面发现了一个突出的血管，没有发现溃疡。胃粘膜下恒定直径动脉破裂出血(Dieulafoy病出血)，胃间质瘤出血，双水平术后出血，不能手术的胆总管癌。三个月前已经植入了壁支架。患者因严重出血入院，经内窥镜检查证实出血源于胆管。出血不适于内窥镜检查和手术。巨大的血凝块从胆管中突出，胆道出血，临床表现，第一，呕血和黑色粪便，第

4、二，出血性外周循环衰竭，第三，贫血和血象改变，第四，发热，第五，氮质血症，呕血和黑色粪便，这是上消化道出血的特征性表现，都有黑色粪便，但不一定是呕血。取决于出血的位置、数量和速度。是什么导致了黑粪？大多数呕血是棕色或褐色的，数量是鲜红色或伴有血块。与下消化道出血、出血性外周循环衰竭相鉴别，程度随出血量而异，脉搏细，血压下降，收缩压低于90mmHg，休克状态下外周血容量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰色或紫色斑点，体表浅静脉塌陷；在严重病例中可能会出现意识不清、易怒、无反应和精神混乱，老年人死亡率高、贫血和血象改变。出血性贫血可在出血早期发生明显变化，34小时以上出现贫血。Ret出血后24小时内，

5、阳性细胞阳性色素性贫血和小细胞色素减退性贫血的网织红细胞增多，4-7天可达5%。如果继续升高，则表明出血并未停止Wbc出血。25小时后，由于应激反应，白细胞可达1020109 /L，并在出血23天后恢复正常。发热，大量出血后，低烧常发生在24小时内，一般不超过38.5，持续35天；机制：循环血容量减少和外周循环衰竭导致中枢性体温调节功能障碍发热39天以上，持续7天以上。应该考虑并发症。氮质血症可分为肠道氮质血症、肾前氮质血症和肾性氮质血症。肠道：出血后，血液中的蛋白质分解产物被肠道吸收，导致血尿素氮暂时增加。肾前性：血容量减少和低血压、肾血流量减少和肾小球滤过率降低可导致暂时性氮质血症。出血后

6、数小时内开始上升，24-48小时达到高峰，不超过14.3毫摩尔/升，3-4天降至正常。尿素氮持续升高超过3-4天或17.9毫摩尔/升。如果活动性出血得到纠正，尿量仍然很小，提示肾性氮质血症和肾功能衰竭。1.是上消化道出血吗？2.你流了多少血？出血停止了吗？4.出血的原因是什么？预后：再出血和死亡的风险是什么？1.建立诊断上消化道出血、呕血和黑粪、出血性外周循环衰竭、检查呕吐物或粪便、血常规、判断上消化道出血或下消化道出血、排除消化道以外的原因：咯血、鼻喉出血、进食或药物、2。出血严重程度的估计和外周循环状态的判断。大便隐血试验阳性每日消化道出血510毫升黑色粪便5010毫升呕血250300毫升

7、一般不引起全身症状40050毫升外周循环衰竭1000毫升最有价值的指标：外周循环衰竭的临床表现关键指标：动态观察血压和心率，第三，判断是否出血停止，临床指标为持续出血或再出血： 1反复呕血或黑色粪便，局部肠衰竭，治疗后无改善或波动，血红蛋白持续下降，红细胞压积持续增加注意：黑色粪便不能作为持续出血的指标。第四，出血病因诊断、病史和临床表现实验室检查：肝功能和常规胃镜检查首选3360，建议急诊胃镜检查(2448小时)。优势x光钡餐：禁忌症其他：选择性动脉造影，放射性核素扫描，吞咽试验和肠镜检查。消化性溃疡出血，在消化道出血中排名第一，年轻人经常有慢性、周期性和节律性上腹痛，这种疼痛在出血前几天加

8、重，而有些患者在出血后疼痛减轻(为什么？溃疡出血后疼痛缓解机制：溃疡及其周围出血、充血、水肿消退后，疼痛神经末梢被血液覆盖，与胃酸脱离接触，大量血液形成“蛋白质粉”中和胃酸。一般为静脉出血，表现为黑粪，少量仅表现为阳性大便隐血，大量呕血。食管和胃静脉曲张破裂、慢性肝炎、血吸虫病、酒精中毒或肝硬化；体格检查常包括脾肿大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等。但出血后脾脏会收缩；突然发病，伴有大量呕血，伴有黑色粪便为突然症状，来势凶猛，大量出血，红色反复发作；约三分之一的患者还可由消化性溃疡、急性糜烂性出血性胃炎和门脉高压性胃病引起。急性胃粘膜病变以发病迅速和出血为首发症状，有多种

9、诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术和激素及非甾体抗炎药。病变多发生在胃体的高位，表现为多发性糜烂或浅表性溃疡出血，可在短时间内反复发生，但愈合快，无疤痕。50岁以上的胃癌患者最近出现胃脘痛、厌食和体重逐渐减轻。很少大出血，主要是优势x光钡餐：其他：选择性动脉造影术，放射性核素扫描，吞咽试验和肠镜检查在活动性出血时禁用。预后评估(新增内容)，提示预后不良风险增加的主要因素：1 .高龄(60岁)；2.严重的伴随疾病；3.这次大出血或短时间内反复出血；4.特殊病因和部位的出血；5.消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期出血迹象；如何早期识别高危再出血和死亡患者的治疗要点：和抗冲击原理；

10、什么时候吃饭？密切监测生命体征，动态观察临床表现，定期检查实验室指标。第二，积极补充血容量，立即配血，尽快建立静脉通路，补充血容量。紧急输血指征：失血性休克导致晕厥、血压下降和心率增加Hb70g/L或Hct25%注意事项：避免过度输注和输血。如有必要，中心静脉压可以调节输入量。肝硬化患者可以很容易地使用新的血液进行治疗。第三，止血措施，(1)食道和胃静脉曲张出血；(2)其他原因引起的上消化道出血；(3)止血措施；(1)食管和胃静脉曲张出血；(1)加压素机制：收缩内脏血管并减少门静脉血流量。为降低门静脉和侧支循环压力，0.2U/min持续静脉输注(60U/5h)引起：例不良反应，如腹痛、血压升高

11、、心律失常、心绞痛和心肌梗死。建议33，360名冠心病患者和33，360名生长抑素机制患者与硝酸甘油一起使用，以减少内脏血流量。减少奇静脉血流量的优点：疗效确切，无全身血流动力学改变。昂贵的14肽天然生长抑素：司汤宁用法：第一剂为250克静脉缓慢注射，持续静点为250克/小时。注意：药物半衰期短，1-3分钟，如果中断超过5分钟，应再次注射第一剂。8肽生长抑素：奥曲肽和善得定以33，360剂100克静脉缓慢注射给药，随后以25-50克/小时持续静脉输注。请注意，的半衰期很长，约为70-90分钟。治疗，2。气囊压迫止血，治疗，三腔二囊管，食管囊(100150毫升)，胃囊(150200毫升)，优点：

12、止血准确，缺点：许多痛苦的并发症(吸入性肺炎，窒息，食管粘膜坏死，心律失常等。)，早期再出血率高，不推荐作为首选治疗措施2拔管时机，治疗，治疗，3。内镜下硬化剂注射入皮肤圈套器治疗，治疗优势：止血可有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃静脉曲张的重要手段。的时机基本得到控制，大出血，病人的基本情况稳定。并发症：包括局部溃疡、出血、穿孔、疤痕狭窄等。经内镜治疗后，静脉曲张注射硬化剂可以止血。常用的注射针有可重复使用的注射针和一次性注射针。常用的硬化剂包括5%鱼肝油酸钠、0.1%乙氧基化醇等。目前，主要使用静脉注射、大量注射和快速注射。为了减少注射后的出血，可在注射前使用降低门静脉压力的药物，注射后

13、应保持针头数十秒至一分钟。静脉结扎术止血结扎术对食管静脉曲张出血有确切的止血效果。常用的结扎环包括橡胶环和塑料环。内窥镜结扎的原理是用负压吸引法将静脉肿瘤和出血部位的粘膜吸引到一个附在内窥镜上的特殊套管中，然后绑上橡胶圈或塑料圈止血。也可以采用静脉结扎和硬化的联合治疗。内窥镜治疗。手术治疗，手术应尽量避免无效的适应症：经颈静脉肝内门体分流术特别适用于准备肝移植的患者。TIPS用于治疗食管静脉曲张，介入放射学用于在肝内门静脉和主要分支之间建立分流通道特别适合准备肝移植的患者。缺点是容易诱发肝性脑病。(2)其他原因引起的上消化道出血的止血措施消化性溃疡是最常见的原因，治疗1。抑制胃酸分泌的药物*止血机制常用药物H2受体拮抗剂质子泵抑制剂(优于H2受体拮抗剂)2。活动性出血的内镜治疗；治疗暴露血管溃疡的有效方法有：热探头、高频电刀、激光、注射疗法或止血钳等。日本奥林巴斯生产的钛夹可通过内窥镜置入溃疡区，夹住出血部位，对溃疡病灶处的动脉破裂出血有明显的止血作用。如果在夹血管时注射周围的止血混合物，不仅会使周围的组织膨胀和压缩，还会使周围的小血管收缩，从而减少出血。激光是一种高能量的小光束，其特点是精确和快速。激光止血不同于电凝和热探针止血，激光纤维不接触组织。内窥镜插入后，激光光纤从活检孔插入，顶端距内窥