中风五个病例分析讲座.ppt

1、对脑血管意外的5个病例分析，贵阳中医一附院针推科，病例1，1病例11.1病史男性，63岁，美籍华人，商人。 23小时前右侧面部无力，伴有一定程度的语言困难。 那位妻子说病人生病后说话不准确。 此次发病前患者很少就诊，无冠状动脉疾病及跛行，无严重胸痛及症状心律不齐发生。 进一步询问，患者发病后无头疼、呕吐或意识丧失，过去数小时内神经功能缺损无任何改善。 既往，尤其是近几个月内是否有类似症状发作，患者3周前右手出现轻度乏力，自行缓解。 分析确认，本例在死亡中无问题，但无明显一盏茶。 脑血管意外是一种比较复杂的疾病，需要广泛的鉴别诊断。 为了确定合理的评价和治疗方案，有必要更明确地确定病情。 由于脑

2、血管意外是血管性疾病，临床上医生应作出血管病理学的初步判断。 首先应该区别是缺血性脑血管意外还是出血性脑血管意外。 80%的脑血管意外是缺血性的，可以由栓塞引起，颈动脉、大脑中动脉、基底动脉等可能累及小血管或大血管的出血性脑血管意外可以是脑实质出血或蛛网膜下腔出血。 如果判断血管病变的反应历程，云同步上，医生也必须初步确定脑损伤的可能性。 熟悉脑内不同部位的血液供应情况，有助于确定具体的疲劳动脉。 危险因素在提示脑血管意外最有可能的病因上非常有用。 当然，由于脑血管意外患者常出现与以往疾病无关的新情况，诊断不能单独根据危险因素进行建构。 临床过程也有提示。 栓塞性脑血管意外通常发病急剧，与一开

3、始就达到最高峰相对，大血管或小血管原位闭塞所引起的缺血性脑血管意外有波动发病的倾向，并且在发病前常见短暂性脑缺血发作(TIA )。 脑实质出血有逐渐进展，短期进展性恶化的趋势。 蛛网膜下腔出血通常呈突发性剧烈头疼，伴有呕吐和意识水平下降，但无局限性体征。 按上述方法分析病例，提示脑血管意外疾病为缺血性。 最近有类似症状发作史，发病后病情有稳定轻微的改善，存在局限性神经功能缺损、头疼、呕吐或意识丧失等颅内压升高的表现，这些个是支持脑血管意外是缺血性而不是出血性的证据。 缺血性脑血管意外起因于心脏病引起的全身低灌注。 本例患者意识非常清楚，症状非常有限，不支持这种可能性。 因此，鉴别诊断主要集中在

4、栓塞性和原位闭塞性病变之间。 本例患者未提示栓子源的历史，此次发作是与在先TIA相同的血管供血区病变，因而有发生原位病变的趋势。 相反，如果脑血管意外症状提示大脑中动脉和大脑后动脉等多个不同的血管供血区梗死，则认为是由心脏栓子引起的。 由于本例为亚洲人，病变很可能发生在颅内而非颅内。 其神经功能缺损提示病变很可能由左侧大脑中动脉疲劳引起。 本例患者的临床表现支持脑血管意外疾病不是出血性而是缺血性，但最终确诊需要头部扫描(但蛛网膜下腔出血有时呈阴性)。 对本例患者来说，由于缺血性脑血管意外的可能性高，MRI和MRA检查是比较逻辑性的选择，检查结果是纹状体内囊梗死，是典型的大脑中动脉病变，与临床诊

5、断一致。 病例2、2病例22.1病史男性，54岁，白人，肥胖。 语言的困难伴随着右手的麻痹3小时。 有长期吸烟、冠状动脉疾病和间歇性跛行史。 病前无神经功能缺损发作史。 在常规体检中未发现心律不齐和颈动脉杂音。 分析显示，本例患者的症状与例1类似，但仍有许多差异。 首先，患者既往无神经功能缺损发作史，突然地发病，提示栓塞。 此外，该患者有冠状动脉疾病，可能是心源性栓子的潜在来源。由于其种族关怀，颈动脉病存在于云同步的可能性很高。 患者无颈动脉杂音，但大多数重症颈动脉狭窄患者通常无血管杂音。 由于颈动脉粥样硬化性疾病的可能性高，超声波检测是合理的影像学选择，但脑影像学检查也有助于明确诊断，因此，

6、MRI检查也要进行云同步。 病例3，病史男性，55岁，白人。 头晕、走道儿不稳定伴呕吐。 无面部麻木、复视、吞咽困难。 自叙约1周前有短暂的头晕发作史。 无胆固醇高血症、高血压和心肌梗死史。 在常规体检发现步行时身体向左侧倾斜，提示存在左侧肢体共济失调。 分析，本例患者给我们的临床印象是小脑病变。 因此，评价需要小脑和椎动脉的影像学，后者是提供小脑的主要血流灌注。 颅内椎动脉病变应该考虑，与颈动脉疾病一样，白人的颈部椎动脉病变也很常见。 也许进行MRA检查是最好的方法，不过，即使在超声波检测也能很好地评价颅内外椎动脉病变，在美国由于某种原因仅在进行典型的颈颈动脉研究时采用超声波检测。 如果MR

7、A显示椎动脉堵塞，可以中止检查吗？ 答案是否定的。 动脉粥样硬化是一种全身性疾病，患者也可能存在颈动脉或心脏病变，这也是脑血管意外的危险因素，必须识别和治疗所有脑血管意外的危险因素。 对于这个病例，建议先进行颈部检查，然后再进行心脏检查。 对这类患者来说，最佳的心脏和主动脉影像学检查方法是经食道超声心动图，但这并不是唯一的选择。 纽约市Mount Sinai医院的研究者利用经锁骨上窝作为声学窗，右侧为升主动脉，左侧为大动脉弓和降主动脉近端进行了相当广泛的研究。 MRI示左侧小脑上动脉供血区栓塞性梗死，右侧椎动脉严重狭窄。 经食道超声波检测结果正常。 病例4，病史男性，36岁。 与妻子性交中突然

8、地右侧肢体无力伴失语不足2 h。 在那之前，患者刚结束了4个小时的汽车旅行，当时很热，旅行中没有喝水。 否认过去有血管病史。 体检未发现下肢深静脉血栓形成的证据。 CT扫描和CTA显示左侧大脑中动脉闭塞。 做了静脉内tPA治疗，1小时以内症状消失了。 分析表明，患者表现为脑内动脉栓塞，可能是长期运行中的刹车器和脱水导致下肢静脉血栓脱落(以深静脉血栓形成的临床征象为特征)。 推测未闭合的卵圆孔等异常性栓子有可能越过肺循环直接进入脑循环。 由于栓塞失语，栓子溶解的可能性高，所以迅速评价很重要。 此类患者可选择的检查方法为MRI加MRA、CT加CTA或MRI或CT扫描加超声波检测。 急性期治疗后，还

9、存在预防脑血管意外复发的问题。 以往的研究一直支持选择抗血小板制剂、抗凝血药物或经皮穿刺卵圆孔闭合术3种治疗方法。 由于死亡中卵圆孔未闭合，如果确认缺损面积大，则卵圆孔闭合术是最佳选择，尤其可以进行经皮穿刺。 此外，欧洲学者的研究表明，这类患者复发栓塞的概率较低。 在这种情况下，引起下肢静脉血栓形成的状况和诱发血栓脱落的突然地活动这一发病的相互影响是必要的。 此类患者必须警惕这种危险性，在长时间乘车或登机时，教育下肢不要长期固定在某个位置，确保一盏茶饮水。 应该进行预防性的抗凝血治疗，可以选择阿斯匹林治疗，其复发率与接受华法令钠治疗时相同。 也许有人认为华法令钠在理论上更有效果，但迄今为止还没

10、有支持这一理论的一盏茶研究证据。 病例5，病史男性，47岁。 右侧面部及上下肢严重无力2.5，无感觉改变、视觉感知丧失及言语障碍。主诉于近1 d前发生面部及上下肢无力，30分钟后自行缓解，当晚又发生过同样的症状。 有长期高血压和吸烟史。 CTA显示颈部、基底动脉、大脑中动脉无闭塞。 实验室检查显示纤维蛋白原4.2 g/L，血红细胞比容53%。 向患者指示禁止吸烟鱼油胶囊服用1，000 mg，3次/d，降低纤维蛋白原浓度，大量饮水。 告诉患者，当血红细胞比容持续升高时，需要放血疗法。 分析这是腔隙性梗塞引起的纯运动性脑血管意外的典型病例。 急性期CT扫描正常的分散MRI中，有时可以发现间隙，但也

11、可以为阴性。 可选择医学超声或CTA筛选以排除来自基底动脉或大脑中动脉的桥脑或内囊穿支动脉阻塞。 本例患者无血栓溶解或抗凝血治疗指征。 相反，需要设法降低其自身特有的危险因素，患者的血粘度过高，阻碍脑循环终动脉分支的血液流动。 因此，许多医生也采用抗血小板聚集剂如氯吡格雷、阿司匹林或替罗非班(tirofiban )，但目前尚无在这种情况下使用这些个药物的有效证据，通过5个病例分析，明确了详细病史对可疑脑血管疾病患者的询问法价值如Caplan所述，认真分析病史资料有助于病变的定位和发病机制的理解。 闭塞性死亡中既可由颈部或颅内血管原位性病变引起，也可由心源性栓塞引起。 以在先者为基础的复发，通常

12、表现为脑内同一部位的病变，而表现为多个血管分布区的病变，更常见的是心源性栓塞。 病例1以右手麻痹得到固定血管病变的诊断。 病例2的心脏和周围血管疾病史显示颈动脉疲劳。 病例3伴有头晕和血管危险因素，指出小脑供血动脉闭塞性疾病，对类似患者进行详细的颅神经查：检查结果正常有利于排除酷似小脑病变的脑干血管病变。 病例4是血管危险因素的缺乏的后生子，脱水和长时间下肢固定病史加上脑血管疾病发作发生在性交时(引起胸内压上升和一时性左右分流)，提示是由异常性栓子引起的。 我也遇到过同样的情况，其脑血管意外发生在排便时，后者也同样会引起胸内压的上升。 病例5有2次类似发作史，也表明有固定血管病变的可能性，但该

13、病例为小血管病变。 由于严重的右侧肢体无力、感觉障碍和语言困难，详细的临床检查在明确的诊断中起着重要作用，提示为单纯的运动性轻偏麻痹症，常与腔隙性梗死有关。 在各病例的诊断过程中，详细考虑病史，有助于查明检查者可能的发病机制。 这也有助于指导检查，确认病变的解剖部位。 在这些个的病例中，作为决定性的危险因素之一，有无心血管病(例如病例4 )对诊断很重要。 最后，Caplan表示，对于怀疑是脑血管疾病的患者，医生有首先进行CT扫描检查的倾向。 这是因为CT扫描比MRI容易得到，费用少。 对无一盏茶病史进入急诊科的患者，进行CT扫描的优点是肯定的，不仅可以迅速完成，而且可以判断有无脑实质出血、蛛网膜下腔出血和颅底损伤。 但如果速度不是问题，MRI