照护文书记录的方法和要求

1、照护文书记录的方法和要求一、 文书书写基本要求二、 文书书写基本方法1、 生命体征记录单的书写方法2、 医嘱单的书写方法3、 护理过程记录单的书写方法一、 文书书写基本要求1、 护理文件书写应使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔。2、 书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。3、 书写应当使用中文和医学术语通用的文字，无正式中文译名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、 护理文书书写应文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确。5、 书写过程中出现错字时，应当用同色笔、双横直线划于错字上，并在其后或上方正确书写，并签上修改者全名。不得采用刀刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6、 各项护理记录由执行护

2、理措施的护士签署全名，没有取得护士执业资格的护士书写记录后，要由带教老师审阅、签署二人全名，（带教老师/被带教者）。7、 护理文书书写记录时间具体到分钟。8、 因抢救危重患者，未能及时记录的护理文书，应于抢救结束后6小时内据实补记，并说明抢救时间和补记时间二、 文书书写基本方法1、 生命体征记录单书写（1）新入住居民及时测量体温并记录，记录频次前三天一日1次，三天后改为一周1次，其余入住期间根据居民病情及医嘱测量并记录（2）体温升高至38以上，用红色碳素笔填写（3）居民体温37.5以上（包括37.5），每6h测1次，如体温超过38.5（含38.5）每4h测量1次，体温降至正常后改为每日一次，连

3、测3天（4）降温半小时后测得的体温应及时记录（5）测体温时居民不在及时补测，并填写。如请假，在体温栏内写“外出”（6）新入住居民及时测量脉搏并记录，记录频次前三天每日1次，三天后改为一周1次，入住期间根据居民病情及医嘱测量并记录（7）脉搏小于50次/分或大于110次/分时用红色碳素笔记录（8）新入住居民及时测量呼吸并记录，记录频次前三天每日1次，三天后改为一周1次，入住期间根据居民病情及医嘱测量并记录。（9）呼吸小于10次/分或大于30次/分时用红色碳素笔记录（10）新入住居民及时测量血压并记录，记录频次前三天每日2次，三天后改为遵医嘱测量血压高于正常值（140/90）以上用红色碳素笔记录（1

4、1）大便次数：正常情况专业护理和记忆障碍区三级每天记录一次，协助生活区每3天记录一次，例如正常一日一次可直接填写“1”，如未解大便记“0”，大便失禁用“*”表示，灌肠用“e”表示，o/e表示灌肠后无排便，1/e表示灌肠后排便一次，1.1/e表示灌肠前排便一次，灌肠后排便一次。计量单位为“g”（12）小便正常每周记录一次，例如正常一日三次可直接填写“3”。导尿后小便用“c”表示，留置导尿用分数表示，如“1500/c”。计量单位为“ml”。（13）新入住居民及时测量并记录体重，体重单位为kg，只写数字，正常居民每月测量一次，居民不能下地者，应以“卧床”表示。2、 医嘱单书写：（1）注明下达医嘱的时

5、间，执行护士应签全名并填写执行时间，具体到分钟（2）医嘱不得涂改需作废时由医生使用红墨水笔注“取消或作废”并签全名。若为一组医嘱“取消”，应标注在第一项医嘱的左前方，并由医师在整组医嘱最后面签名。护士执行时用红色碳素笔签全名（3）一般情况下，护士不执行口头医嘱，抢救过程中下达的口头医嘱，护士复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后及时补记（4）药物过敏试验，阴性用黑色碳素笔书写（一），阳性用黑色碳素笔书写（），用红笔写“+”，并在一览表及房间卡的相应栏内写明过敏药物名称，并及时告知居民或家属（5）长期医嘱若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止日期和时间。医师和执行护士均应签名。（6）护士在

6、进行医嘱整理时，应做到准确无误，不得擅自涂改。如有疑义，应与有关医师核实清楚后方可执行（7）严格执行医嘱查对制度，做到每日核对，每周查对，并在医嘱查对登记本上签名，发现错误应立即更正（8）凡需下一班次执行的医嘱，两班护士之间应交代清楚，并在相关记录上注明。3、 护理记录单书写（1）白班记录应用黑色碳素笔，夜班应用红色碳素笔记录（2）楣栏：包括居民姓名、性别、年龄、房间号、疾病诊断、责任护士、页码（3）记录时，语言通畅、字迹工整、不涂改，记录时，首先顶格标明记录日期、时间表示为“-年-月-日或月-日,xx点xx分”，然后在护理内容栏内顶格书写生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），另起一行空两格开始

7、记录，结束后在最后一行相应栏内签全名。日期填写格式如下： 2013-09-30年末与年初交接是也要填写年-月-日，格式如下： 2014-01-01其余日期正常填写月-日，格式如下;0930时间为24小时制，格式如下：8:30 20:30（4）记录内容：a、意识:根据居民实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。b、听力视力情况。c、皮肤情况：根据居民皮肤出现的异常情况选择填写，如苍白、紫绀、出血点、药疹、破损、水肿、压疮情况等g、饮食、睡眠、二便情况。h、居民四肢情况及自理能力情况d、特殊用药情况e、管路护理：根据居民置管情况填写，如鼻饲管、导尿管、引流管等。f、病情观察及措施：简要记录居民病情以及根据医嘱或者居民病情变化采取的措施。（5）护士应当在居民正式入住8小时内完成首次护理记录（6）新入住居民连续记录三班，以后根据医嘱和护理级别的要求记录，转出后有转出记录，退住后有退住记录。（7）病情有变化及特殊治疗，护理时随时记录，避免回顾性记录（8）特殊检查，治疗前后各记录一次，并有告知内容（9）