第十一章 肾脏替代治疗

1、,作者:陈江华,单位:浙江大学医学院附属第一医院,第十一章,肾脏替代治疗,重点难点,肾脏替代治疗的几种方法,血液透析的原理与适应证 血液透析的血管通路 腹膜透析的原理与适应证,血液透析、腹膜透析的并发症 连续性肾脏替代治疗的概念与特点 肾脏移植的原理，免疫抑制治疗与移植物排斥反应,内科学（第9版）,肾脏替代治疗,血液透析和腹膜透析可替代肾脏部分排泄功能 成功的肾移植可完全恢复肾脏的功能,内科学（第9版）,肾脏替代治疗,血液透析（hemodialysis，HD） 利用半透膜原理，通过溶质交换清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体 腹膜透析（peritonealdialys

2、is，PD） 肾脏移植（kidneytransplantation）,内科学（第9版）,溶质清除原理,弥散：溶质依半透膜两侧溶液浓度梯度差，从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动,对流：溶质依半透膜两侧压力梯度，从压力高侧向压力低侧移动,内科学（第9版）,血液透析体外循环示意图,内科学（第9版）,中空纤维透析器,是发生溶质交换和水分清除的主要场所 由透析膜构成的平行中空纤维束组成 血液流经纤维束内腔，而透析液在纤维束外通行，通过透析膜发生溶质交换,内科学（第9版）,血液透析液,多用碳酸氢盐缓冲液，含有钠、钾、钙、镁、氯、葡萄糖等物质 钠离子通常保持生理浓度，其余物质可根据病人情况调整 透析用水纯度对

3、保证透析质量至关重要,内科学（第9版）,动静脉內瘘 目前最理想的永久性血管通路：血液流速可达400ml/min，且便于穿刺 一般需在开始血透前至少13个月行内瘘成形术 经皮双腔深静脉导管 临时导管：短期紧急使用 长期导管：无法內瘘手术或手术失败的长期血透病人 导管主要并发症为感染、血栓形成和静脉狭窄,血管通路,内科学（第9版）,急性肾损伤和慢性肾衰竭 急性药物或毒物中毒（如乙醇、水杨酸类药物等） 难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救 严重水电解质、酸碱平衡紊乱等,血液透析适应证,内科学（第9版）,最常用的抗凝剂是肝素 一般肝素首剂量0.30.5mg/kg，每小时追加510mg，需根据病人凝血

4、状态个体化调整 存在活动性出血或出血倾向时，可选择小剂量肝素化、局部枸橼酸抗凝或无抗凝剂方式,抗凝治疗：防止透析器和血液管路凝血,内科学（第9版）,透析不充分是引发各种并发症和导致长期透析病人死亡的常见原因 血液透析一般每周3次，每次46小时 尿素清除指数（Kt/V）是评估透析充分性最常用的量化指标，以1.21.4较为理想,血液透析剂量与充分性,内科学（第9版）,透析失衡综合征 低血压 血栓事件 其它：空气栓塞、痛性肌痉挛、透析器首次使用综合征、发热、心律失常、低血糖、出血和急性溶血等,血液透析并发症,内科学（第9版）,连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续、缓慢清除溶质和水分的血液净化技术总称

5、，传统上需24小时维持治疗，目前临床上可根据病人病情适当调整治疗时间,连续性肾脏替代治疗,内科学（第9版）,对血流动力学影响小，血渗透压变化小 可持续清除溶质和水分，维持内环境稳定，并为肠内、外营养创造条件 以对流清除为主，中、小分子物质同时清除 可实现床边治疗与急救,CRRT特点（相对于普通血透）,内科学（第9版）,重症急性肾损伤和慢性肾衰竭（如合并急性肺水肿、脑水肿、血流动力学不稳定、高分解代谢等） 多器官功能障碍综合征（MODS） 脓毒症 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 充血性心力衰竭 急性重症胰腺炎、药物或毒物中毒、挤压综合征、肿瘤溶解综合征等,CRRT适应证,内科学（第9版）,腹膜透

6、析,利用病人自身腹膜为半透膜的特性，通过向腹腔内灌注透析液，实现血液与透析液之间溶质交换，同时清除过多的液体,内科学（第9版）,腹膜透析基本原理,溶质清除：主要通过弥散，即溶质依靠腹膜血管内血液与腹膜透析液间浓度梯度透过半透膜（腹膜）转运 水分清除：主要通过超滤，依赖腹膜透析液的渗透压梯度(葡萄糖浓度),内科学（第9版）,由腹透管、连接系统、腹透液组成 导管末端最佳位置是膀胱（子宫）直肠窝，此处为腹腔最低位,腹膜透析装置,内科学（第9版）,包括渗透剂、缓冲液、电解质3种组分 葡萄糖是目前临床最常用的渗透剂，浓度分为1.5%、2.5%、4.25%三种，浓度越高超滤作用越大，相同时间内清除水分越多

7、 新型腹透液利用葡聚糖、氨基酸等作为渗透剂,腹膜透析液,内科学（第9版）,腹膜透析适应证,急性肾损伤和慢性肾衰竭 无需特殊设备、对血流动力学影响小、对残肾功能影响较小、无需抗凝等优势，对某些慢性肾衰竭病人可优先考虑腹膜透析，如婴幼儿、儿童，心血管状态不稳定，明显出血或出血倾向，血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败，残余肾功能较好，血透就诊不便等 存在腹膜广泛粘连、腹壁病变影响置管、严重腹膜缺损者，不宜选择腹透,内科学（第9版）,治疗模式：以持续非卧床腹膜透析（CAPD）最为常用，通常剂量为每天610L ，白天交换34次，每次留腹46小时；夜间交换1次，留腹10 12小时。需个体化调整 腹膜转运功能

8、评估：腹膜平衡试验（PET），分为高转运、高平均转运、低平均转运、低转运4种类型 透析充分性评估：CAPD每周尿素清除指数（Kt/V）1.7，每周肌酐清除率（Ccr）50L/1.73m2，且无毒素蓄积或容量潴留症状，营养状况良好者视为透析充分,腹膜透析治疗模式与评估,内科学（第9版）,腹透管功能不良常见腹透管移位、腹透管堵塞等 感染包括腹透相关性腹膜炎、出口处感染和隧道感染，是腹透最常见的急性并发症，也是造成技术失败和病人死亡的主要原因之一 疝和腹透液渗漏,腹膜透析并发症,内科学（第9版）,成功的肾移植可全面恢复肾脏功能，相比于透析病人生活质量最佳、维持治疗费用最低、存活率最高,肾脏移植,内科

9、学（第9版）,供体：术前需排除可能传播给受者的感染性疾病和恶性肿瘤，并详尽评估肾脏解剖和功能状态 尸体供肾 活体供肾 优势 供肾缺血时间短 等待移植时间短 移植时机可选择 组织配型理想，排斥发生率小,肾脏移植供体评估,内科学（第9版）,肾脏移植适用于各种原因导致的终末期肾病 术前全面评估受者状态，包括心肺功能、预期寿命，及是否合并 活动性感染（如病毒性肝炎、结核等） 新发或复发恶性肿瘤 活动性消化道溃疡 进展性代谢性疾病（如草酸盐沉积症）等 对其他脏器（如心、肺、肝、胰等）存在严重功能障碍的病人可考虑行器官联合移植,肾脏移植受体评估,内科学（第9版）,肾移植受者需常规使用免疫抑制剂以抑制供受体

10、排斥反应，即免疫抑制治疗，包括 预防性用药，常需术后长期维持二联或三联免疫抑制方案：钙调神经蛋白抑制剂（环孢素或他克莫司）为主，联合小剂量糖皮质激素，和（或）霉酚酸酯、硫唑嘌呤、西罗莫司等 治疗或逆转排斥反应：常采用甲泼尼龙、抗胸腺细胞球蛋白（ ATG ）或抗淋巴细胞球蛋白（ ALG ）等冲击治疗 诱导治疗：围手术期，用于移植肾延迟复功、高危排斥、二次移植等病人，常采用ATG、抗CD25单克隆抗体等,肾脏移植的免疫抑制治疗,内科学（第9版）,移植肾排斥反应,是肾移植主要并发症，分为超急性、加速性、急性和慢性排斥反应 超急性排斥反应：由于术前受者体内存在针对供者的抗体。一般发生在移植肾血管开放后

11、即刻或48小时内 加速性排斥反应：可能与受者体内存在针对供者抗体有关。常发生在移植术后24小时至7天内，表现为发热、高血压、血尿、移植肾肿胀伴压痛、肾功能快速减退 急性排斥反应：最常见，一般发生于肾移植术后13月内，但术后任何时期均有可能发生。表现为尿量减少、移植肾肿胀、肾功能减退等 慢性排斥反应：多发生在肾移植术后数月或数年，表现为肾功能进行性减退，常伴有蛋白尿、高血压等,内科学（第9版）,相比于透析，肾移植生活质量最佳、维持治疗费用最低、存活率最高 肾移植受者术后1年存活率95%以上，5年存活率80%以上，而10年存活率达60%以上 主要死亡原因为心血管并发症、感染、肿瘤等,肾脏移植的预后,肾脏替代治疗包括血液透