优化老年高血压管理.ppt

1、老年高血压管理重庆医科大学附属第一医院周建中 教 授,目 录,老年高血压的流行病学现状,中国高血压防治指南的变迁,欧州新指南的特点及对老年高血压治疗的意义,ACCF/AHA发表了首部美国老年高血压专家共识,具有中国特色的老年高血压共识,钙拮抗剂适合中国老年高血压患者的降压药物,中国高血压患病率逐年上升，高血压患者人数已逾2亿,中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616 赵秀丽等. 中华医学杂志.2006;86(16):1148-1152.,中国总人口 13亿,高血压患者 2亿,超过50%的中国老年人罹患高血压，约占总高血压患者数的一半,一项选取中国南北

2、方共14 省市的自然人群进行整群抽样的调查，采用国际通用的标准化调查方法，在人群中进行以高血压为主要内容的心血管流行病学调查并统计结果。,赵秀丽等. 中华医学杂志.2006;86(16):1148-1152,中国14 省市高血压现状的流行病学研究 （n=29076；年龄35岁）,老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加,年龄、收缩压和卒中发生风险之间 的相关性,120 130 140 150 160 170 收缩压,64.0 32.0 16.0 8.0 4.0 2.0 1.0 0.5 0.25,风险率,年龄 70岁 60-69岁 60岁,Asia Pacific Cohort Studies

3、Collaboration. J Hypertens. 2003;21(4):707716.,年龄、收缩压和缺血性心脏病发生风险之间 的相关性,120 130 140 150 160 170 收缩压,64.0 32.0 16.0 8.0 4.0 2.0 1.0 0.5 0.25,风险率,年龄 70岁 60-69岁 60岁,亚太队列研究（n=425,325）,老年高血压患者的血压控制率不到50%,回归分析了来自1999-2004年NHANES调查中年龄65岁受访者（n=3810）的数据，调查在65岁的人群中高血压、血脂异常和糖尿病的患病率、知晓率、治疗率及控制率。,McDonald M, et

4、al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009; 64A(2): 256-63,*血压140/90mm Hg,中国老年高血压的流行病学与防治现状,患病率(%),治疗(%),控制率,治疗率,患病率 (60岁人群),控制率(%),中国居民营养与健康状况调查技术执行组. 中华流行病学杂志2005; 26(7): 478-484.,2010版中国高血压防治指南,2011版NICE指南,2011版ACCF/AHA老年共识,目 录,老年高血压的流行病学现状,中国高血压防治指南的变迁,欧州新指南的特点及对老年高血压治疗的意义,ACCF/AHA发表了首部美国老年高血压专家共识,

5、制定具有中国特色的老年高血压共识,钙拮抗剂适合中国老年高血压患者的降压药物,与时并进，中国发表了3版中国高血压防治指南,2005,2010,中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,2010版 vs. 2005版指南：不同之处,政府相关部门直接参与了新指南修订的组织 介绍我国高血压发病的最新趋势和挑战 强调高血压防治中“预防为主，战线前移”的战略部署 高血压危险分层指标进行部分修订 强调规范测量血压 高血压治疗前应做综合评估以便制订个体化方案 个体化制订不同高血压人群的降压目标值 新增加了儿童高血压章节 增加了对老年高血压和妊娠高血压的关注 重视继发

6、性高血压,李小鹰. 中国医学前沿杂志(电子版). 2011;3(3):67-8. 中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,2010版 vs. 2005版指南：关于老年高血压的修订,中国高血压防治指南修订委员会.高血压杂志.2005.13;(suppl):2-41. 中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,目 录,老年高血压的流行病学现状,中国高血压防治指南的变迁,欧州新指南的特点及对老年高血压治疗的意义,ACCF/AHA发表了首部美国老年高血压专家共识,具有中国特色的老年高血压共识,钙拮抗剂适合中国老年

7、高血压患者的降压药物,2011版NICE指南引用的新循证HYVET研究,一项国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选了3845名患者（年龄80岁、收缩压160 -199mm Hg + 舒张压110 mm Hg），活性治疗组以吲达帕胺缓释剂为基础，必要时加用培哚普利，其降压目标值为150/80mm Hg。主要终点：致死性或非致死性卒中事件发生率。,Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98. .uk/CG127,2011版NICE指南引用的新循证INVEST研究,Denardo SJ

8、,et al. Am J Med. 2010;123:719 26. .uk/CG127,血压水平与主要终点事件的风险率,风险率(经校正),血压（mmHg）,舒张压,收缩压,INVEST研究的后续分析，将入选的22,576例年龄50岁的高血压伴冠脉疾病患者按年龄分为4组，分别给予以维拉帕米SR为基础或以阿替洛尔为基础的治疗方案，目标血压为140/90mmHg(伴糖尿病或肾功能不全的患者130/85mmHg)，评估对于80岁的高龄老年高血压患者血压与预后的相关性。主要终点：首次发生的全因死亡、非致死性心梗或非致死性卒中,年龄 SBP DBP,2011

9、版NICE指南的特点,Krause TBMJ. 2011 Aug 25;343:d4891. doi: 10.1136/bmj.d4891.,2011版NICE指南对老年和高龄老年患者的治疗推荐,.uk/CG127,目 录,老年高血压的流行病学现状,中国高血压防治指南的变迁,欧美新指南的特点及对老年高血压治疗的意义,ACCF/AHA发表了首部欧美老年高血压专家共识,具有中国特色的老年高血压共识,钙拮抗剂适合中国老年高血压患者的降压药物,2011年ACCF/AHA联合发布老年高血压专家共识,Aronow WS, et al. Circulation.

10、 2011;123(21):2434-506,ACCF/AHA老年高血压专家共识老年高血压的降压目标,Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506,ACCF/AHA老年高血压专家共识老年高血压治疗流程,Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506,目标SBP: 55-79岁：140mmHg 80+岁： 140mmHg 对于79岁者达到 140mmHg是理想的，但对于85岁，140-145mmHg如能耐受也可接受。,ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ALDO ANT：醛固酮拮抗

11、剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；BB：受体阻滞剂；CCB：钙拮抗剂。,血压未达标,优化剂量或增加药物直至达到目标血压。若仍未达标则请临床高血压专家会诊。,钙拮抗剂对心肌及房室传导的作用有较大差异2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识,Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506,钙拮抗剂对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环的效应存在较大的差异,不同钙拮抗剂的血管选择性存在差异,非洛地平血管选择性为118：1，高于硝苯地平，负性心脏效应更小,血管/心脏选择性,负性心脏效应,负性心脏效应：心肌收缩性减弱、心脏传导阻滞,

12、Ljung B. Drugs. 1985;29 Suppl 2:46-58.,一项大鼠体外模型研究。采用大鼠门静脉作为血管标本，心肌标本则采用了大鼠左室乳头肌。 研究连续记录大鼠门静脉的自发收缩和乳头肌肉收缩的步调，之后把不同钙拮抗剂加入器官池，并提高药物浓度。 以产生静脉和乳头肌 50% 抑制作用的药物浓度的负对数值(PIC50)的比值代表其血管/心肌选择性 研究获得了维拉帕米(1.4:1)、地尔硫(7:1)、硝苯地平(14:1)和非洛地平(118:1)的血管/心肌选择性,高度血管选择性 (波依定),不同血管选择性钙拮抗剂对心脏的影响不同,Little WC, et al. Cardiova

13、sc Drug Ther 1995;9:657-63,由动物(体内,体外)及人体试验得出此结论,血管选择性较低 (如:硝苯地平),冠状血流,心脏收缩性,心脏传导,非血管选择性 (如:维拉帕米，地尔硫),0=无影响；？=尚未明确,非洛地平有效降压的同时不影响左室收缩功能,Culling W, et al. Heart 1984;52;431-4,n=11例冠心病患者 非洛地平0.075mg/kg 溶液口服，30分钟后记录血流动力学检测及左室功能造影结果,非洛地平与硝苯地平相比几乎无负性肌力作用，不影响心肌收缩性,一项人体实验中，入选了20例稳定性心绞痛患者，分别冠脉内给予非洛地平0.1mg或硝苯

14、地平0.2mg，比较两药对左室收缩性和冠状窦血流量的影响。,Koolen JJ, et al. Am J Cardiol. 1994 Oct 1;74(7):730-2.,-28%,-8%,P=0.003,4%,67%,P=0.0001,非洛地平不影响心脏传导,给予10名健康成年人（2134岁）口服非洛地平10mg/d，观察其在仰卧位（休息10分钟后），站立位（2分钟后），以及锻炼时（完全运动10秒钟内）的血压，心率及PR-间期,Carruthers SG, et al. Journal of Cardiovas Pharmacol. 1987;10(Suppl.1):S169-177.,不同

15、血管选择性钙拮抗剂对心血管事件的影响不同,不同血管选择性钙拮抗剂对主要心血管事件的影响,地尔硫,第一代钙拮抗剂应避免用于左室收缩功能异常的患者2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识,第一代钙拮抗剂(硝苯地平、维拉帕米和地尔硫)应避免用于伴有左室收缩功能异常的患者。,Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506,目 录,老年高血压的流行病学现状,中国高血压防治指南的变迁,欧美新指南的特点及对老年高血压治疗的意义,ACCF/AHA发表了首部欧美老年高血压专家共识,具有中国特色的老年高血压共识,钙拮抗剂适合中国老年高血压患者的降压药物

16、,中国老年高血压的流行病学与防治现状,患病率(%),治疗(%),控制率,治疗率,患病率 (60岁人群),控制率(%),中国居民营养与健康状况调查技术执行组. 中华流行病学杂志2005; 26(7): 478-484.,2011版中国老年高血压共识发布,2008版,老年高血压的诊断与治疗 中国专家共识,国外高血压指南,国外老年高血压共识,中国老年 高血压现状,中国老年 高血压循证,中国专家 经验,中国高血压防治指南,Adapted from GWICC 2011.,老年高血压的临床特点,收缩压增高为主 脉压增大 血压波动大 易发生体位性低血压 常见血压昼夜节律异常 常与多种疾病并存，并发症多 继

17、发性高血压容易漏诊,Adapted from GWICC 2011.,老年人降压治疗的目标值,Adapted from GWICC 2011.,共识推荐的常用降压药物,老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。 若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病和/或心血管危险因素，则应根据具体情况选择降压药物。,临床常用的5类降压药物,Adapted from GWICC 2011.,老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择(一),Adapted from GWICC 2011.,老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择(二),Adap

18、ted from GWICC 2011.,老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择(三),Adapted from GWICC 2011.,目 录,老年高血压的流行病学现状,中国高血压防治指南的变迁,欧州新指南的特点及对老年高血压治疗的意义,ACCF/AHA发表了首部美国老年高血压专家共识,具有中国特色的老年高血压共识,钙拮抗剂适合中国老年高血压患者的降压药物,Wang JG et al. Hypertens Res 2011. 34:423430,钙拮抗剂符合中国老年高血压患者的疾病特点适用于收缩期高血压,研究分析了9项在东亚地区进行的钙拮抗剂与其他降压药物比较的临床研究，其中10个钙拮

19、抗剂组和9个对照组（其他种类的降压药物），比较钙拮抗剂和其他降压药物对日间和夜间收缩压的影响。,钙拮抗剂符合中国老年高血压患者的疾病特点降低脉压疗效确切,研究纳入了10185例高血压患者，经15天洗脱期后接受降压药物单药治疗6个月，评估不同种类降压药物对脉压的影响。,Karpanou EA, et al. Journal of Human Hypertension. 2006; 20, 765771,钙拮抗剂符合中国老年高血压患者的疾病特点收缩压变异率最小,一项比较不同种类降压药物在随访期间收缩压变异率的荟萃分析，共纳入了389项随机对照研究，将试验中提出的SBP均值的基线及随访数据，利用随机

20、效应荟萃分析进行汇总评估,Webb AJ , et al. Lancet 2010; 375: 90615.,收缩压变异率：用药患者个体间收缩压变异的情况,钙拮抗剂符合中国老年高血压患者的疾病特点降低各项心脑血管事件风险,Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72,钙拮抗剂符合中国老年高血压患者的疾病特点降低老年高血压患者卒中风险,Staessen, JA et al. Lancet. 1997;350(9080):757-64. Liu L, et al. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823-9. Law M

21、 R ,et al. BMJ 2009;338:b1665,中国老年高血压患者卒中/心梗的比值高于欧洲患者,0.94 （0.82-1.09）,0.91 （0.84-0.98）,相对风险：,1.18 （1.03-1.36）,1.06 （0.94-1.20）,0.90 （0.71-1.13）,对147项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物对高血压患者心血管事件风险的影响，其中45项设定卒中为终点事件的临床研究,2011年FEVER研究亚组分析：非洛地平缓释片显著降低老年高血压患者卒中风险44%,Zhang Y. Eur Heart J. 2011 Jun;32(12):1500-8,钙拮抗剂

22、具有中国老年高血压治疗的循证证据,Syst-china和HOT-CHINA研究的研究药物均为钙拮抗剂,Adapted from GWICC 2011.,Syst-China研究：以钙拮抗剂为基础的治疗方案显著降低老年单纯收缩期高血压患者的死亡风险,研究入选了中国2394例年龄60岁的单纯收缩期高血压患者，随机分组给予尼群地平10-40mg/d(血压控制不佳者加用卡托普利或氢氯噻嗪或两药)治疗，或安慰剂治疗，评估活性治疗对老年单纯收缩期高血压患者卒中及其他心血管并发症发生率的影响。,Liu L, et al. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823-9.,HOT-CHINA研究老老年亚组分析,HOT-CHINA研究是在我国进行的大规模临床研究 研究目的： 评价“高血压最佳治疗(HOT-Plendil)方案”在中国高龄老年原发性高血压患者中的10周降压疗效 评价HOT-Plendil方案在中国高龄老年原发性高血压患者中的安全性和耐受性 HOT-CHINA研究老老年亚组