重症肺炎抗生素选择原则

1、重症肺炎抗生素选择原则,绵阳市第三人民医院呼吸内科,重症肺炎类型 重症肺炎界定标准 重症肺炎抗生素选择,重症肺炎-临床医生经常遇到的难题,重症肺炎是严重脓毒症的一种类型,病死率高。 重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS 的发生率约12。 与一般肺炎抗生素使用策略不同。 诊断与治疗均困难。,重症肺炎类型,社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) 呼吸机相关肺炎(VAP) 医疗护理相关性肺炎（HCAP） 免疫抑制宿主肺炎等,重症诊断标准 （IDSA/ATS ）,次要标准：3条 呼吸30次/分 PaO2/FiO2 250 双肺或多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症 血WBC 4000 /mm3 血

2、小板100,000 /mm3 体温（深部）36C 低血容量性休克需要大量静脉补液,主要标准：1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气 肾衰？ 肺炎快速发展？,IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772),重症HAP诊断标准(ATS),与CAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU （1995年） ATS/IDSA 2005年HAP指南未强调重症

3、HAP，而 强调MDR！,呼吸机相关肺炎(VAP ) ( Ventilator-associated Pneumonia),气管插管或开始机械通气48小时以后发生 是ICU中最常见的感染，感染率为6-52% 呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-21倍 气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3% 死亡率比非VAP病人高10倍,重症VAP诊断标准,1. 意识障碍 2. 感染性休克 3. 肾功能损害：尿量 50%,1.过高热（ 39 ）或体温 不升（36 ） 2.Wbc11x109/L或带状核粒 细胞 0.5x109/L 3. 双肺或多叶病变 4. 收缩压90mmHg 5. 舒张压60m

4、mHg 6. 肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）,诊断：1条主要标准或2条次要标准,主要标准 次要标准,（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）,我国中华医学会呼吸病学分会对重症肺炎提出了明确的诊断标准: 意识障碍 呼吸频率30次/min Pa02 60 mm Hg, Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗; 动脉收缩压90 mm Hg; 并发脓毒性休克; X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大50% ; 少尿:尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗 上述出现1项或以上者即可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治

5、，有条件时收住ICU(RICU),重症肺炎抗生素选择,重症肺炎治疗方案选择,“升级治疗”已不适合重症肺部感染 “重拳猛击，降阶梯治疗-是重症感染治疗策略的一大进展. 先开枪，后瞄准“,重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施,降阶梯治疗包括两方面的内容： 初始经验性抗生素选择(重锤猛击，Hitting hard) 2.后续有针对性的序贯治疗(目标治疗，Target）,初始经验性抗生素的选择:要求在治疗初始即选用最佳的广谱抗生素，以覆盖革兰阳性和阴性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染，即采用抗生素“一步到位，重锤猛击”的原则。,重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施,初始抗生素的选择注意点1-时间早,美国A

6、TS和感染病协会(IDSA)的指南均要求患者人院4h或感染发生4h内即开始正确的经验性抗生素治疗。当然，治疗前应尽可能采集标本行病原学检查。,初始抗生素的选择注意点2-覆盖广,.没有MDR菌危险因素、早发性的HAP,VAP患者，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和对抗生素敏感的肠杆菌科细菌，初始经验性抗生素可选择头抱曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星，或氨苄西林/舒巴坦，或美罗培南。,2.迟发性、有MDR菌危险因素的HAP,VAP和HCAP，由于常见病原体为铜绿假单胞菌、产ESBLs的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等细菌，初始经验性抗生素应选用抗假单胞菌头抱菌素(

7、头孢吡肟，头孢他啶)、碳青霉烯类(亚胺培南，美罗培南)，或一内酞胺酶抑制剂(哌拉西林一他唑巴坦)联合一种抗假单胞菌喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)，或氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素，或妥布霉素）,初始抗生素的选择注意点2-覆盖广,初始抗生素的选择注意点2-覆盖广,3.如怀疑甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)可加用利奈唑胺或万古霉素;如疑为嗜肺军团菌，可加用大环内酯类，或氟喹诺酮类。对MDR病原菌，初始必须接受联合治疗，以保证广谱覆盖和减少不适当初始经验性抗生素治疗可能性。但应当注意，如果患者新近曾使用过一种抗生素治疗，经验性治疗时应避免使用同一种抗生素，否则易产生对同类抗生素的耐药性。所

8、有治疗都必须根据当地抗生素的耐药情况来选择药物。,初始抗生素的选择注意点3-剂量足,需要使用合理的剂量、疗程和正确的给药途径。严重HAP或VAP患者必须使用充足剂量的抗生素以保证最大的疗效。 如：ATS推荐，对于肾功能正常的成年患者来说，常用抗生素的剂量如下:头孢吡肟和头抱他啶的充分治疗剂量是2g/8h;而美罗培南的治疗剂量(1-2g/8h)通常要略大于亚胺培南(0.5g/6h，或Ig/8h);哌拉西林/他唑巴坦的剂量不仅每次用药至少要4. 5 g，而且每日用药次数为4次;在氨基糖苷类药物中，阿米卡星的每日剂量为20mg/kg;而喹诺酮类中环丙沙星为400 mg/8h，左氧氟沙星为750 mg

9、/qd。 提醒：1.临床实践中可能存在治疗剂量不足的情况; 2.剂量是否适合我国的具体国情，尚需要我们自己的高等级循证医学证据来支持。,后续目标治疗（抗生素替换/干预策略）,后续目标治疗:在用药48 - 72 h后，应密切观察患者对治疗的反应，一旦获得血或呼吸道分泌物培养结果，或患者对治疗无反应，就应该对经验性抗生素治疗进行调整。如果没有发现MDR病原菌(例如铜绿假单胞菌或不动杆菌属)，或分离到的病原菌至少对一种比初始方案中使用的药物不太广谱的抗生素敏感，就应该采用降阶梯治疗。,后续目标治疗-微生物培养结果的意义,定量或半定量细菌培养的重要性。如果经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本作半定量培养

10、获得的病原菌浓度)105cfu/ML，支气管肺泡灌洗液(BALF)标本104cfu/mL、防污染毛刷标本(PSB) 103 cfu/mL，可确定为致病菌。 合格痰标本培养优势菌中度以上生长，或合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌，流感嗜血杆菌);或入院3d内多次培养获得相同的细菌，可视为有意义的致病菌。,后续目标治疗疗程要短,一般小于7d 循证医学证据表明，对重症HAP的治疗如果有效，通常在前6d就可以看到临床明显改善。此时延长治疗至14d或更长时间，反而容易导致新的细菌寄植。因此，如果患者接受了适当的初始抗生素方案，只要病原菌不是铜绿假单胞菌，患者有良好的临床反应，感染的临床

11、表现缓解。应努力将抗生素的疗程从传统的14 - 21 d缩短为7-8d，如果患者采用的联合治疗方案中包括了氨基糖昔类，只要患者有反应，可以在5一7d后停用氨基糖昔类。 但如果致病菌是铜绿假单胞菌或不动杆菌属，应特别谨慎，因为短程治疗的复发率更高。,降阶梯治疗疗效差怎么办？-细菌感染？,如果疗效差，应注意判断是否存在感染。“肺炎”并不是一个单纯感染性的疾病，细菌性肺炎只是肺炎病因的一部分，我们必须认识到还有支原体、衣原体、病毒、真菌等细菌以外的病原体感染导致肺炎，它们也是早期干预治疗不可或缺的一部分。另外还有非感染性的肺炎，如放射性肺炎、类脂性肺炎、隐源性肺泡炎等，尤其抗生素治疗无效而且病原菌培

12、养始终阴性时要注意鉴别。,降阶梯治疗疗效差怎么办？-诊断不全,并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶） 宿主免疫低下,“重拳猛击、降级治疗效差”-细菌耐 药（不恰当治疗用药）,抗生素治疗中的抗生素耐药是一个全球性问题。耐药病菌的出现和传播并不仅限于住院患者，也可能发生在门诊患者。抗生素应用不当，尤其是青霉素、头抱菌素和氟哇诺酮等少数药物过度使用，是导致细菌耐药的重要因素,“重拳猛击、降级治疗效差”-细菌耐药（不恰当治疗用药）,MDR铜绿假单胞菌菌株定义为对以下四种一线单药治疗用药的抗生素合并耐药或中度敏感:哌拉西林、头抱他啶、亚胺培南和环丙沙星 如果需要使用具抗革兰阴菌活性的抗生素治疗，那么首选药物是对假单胞菌抗菌活性低的抗生素，而不是抗假单胞菌特性的药物。这样可以限制MDR铜绿假单胞菌的产生。,面对MDR病原菌-临床医生怎么办？,MDR临床医生无药可用？-（试用新