动静脉畸形.ppt

1、动静脉畸形,神经外科,概述,动静脉畸形是胎儿期脑血管形成异常的先天性疾病，是由一团动静脉及动脉化的静脉（动静脉瘘）样血管组成，动脉直接与静脉相通，其间无毛细血管。 动静脉畸形是脑血管病中最多见的一种，位于脑的浅表或深部，畸形血管是由动脉与静脉构成，有的包含动脉瘤与静脉瘤。,多见于额叶与顶叶，其它如颞叶、枕叶 、脑室内、丘脑、小脑与脑干也有发生。 按病变的大小： 直径小于2.5cm为小型，2.5-5cm为中型 5-7.5cm为大型，大于7.5cm为特大型此类动静脉畸形也可发生在硬脑膜。,诊断检查,1、病史 青年人有自发性蛛网膜下腔出血或脑内出血史，平时有头痛、癫痫发作和一侧肢体无力时，更应怀疑本

2、病，常为突然发病，并有诱因。 2、体检出血者应检查有无脑膜刺激征，有无颅内杂音和由于盗血引起的神经功能缺失体征。,3、腰椎穿刺 测量颅内压；了解脑脊液是否血性并作红细胞计数。 4、头颅CT 可见局部混合密度区，增强后可见不规则增强区，并可见迂曲扩张血管，还可以发现血肿和脑萎缩局部钙化等继发性改变。,5、头颅MRI或MRA 可见病变区无信号迂曲成团血管影，MRA可见供血动脉、畸形血管团及引流静脉。 6、经颅超声检查(TCD) 供血区域大动脉血流速度增快，搏动指数降低。,7、选择性全脑血管造影(DSA) 可了解AVM的部位、供血动脉、畸形血管团大小以及引流静脉，了解是否伴有动脉瘤、静脉瘤、动静脉瘘

3、及脑盗血情况。必要时加做颈外动脉造影，以了解是否有颈外动脉参与供血。 8、鉴别诊断 需与海绵状血管瘤，癫癎，血供丰富的胶质瘤，静脉性血管畸形及烟雾病鉴别。,临床表现,小的动静脉畸形常无症状，甚至动静脉畸形相当大也可无症状。除非出血、顽固性头痛和引起癫痫才被发现，绝大多是出血后才诊断出来，其次是寻找癫痫原因发现的。有的由于长期顽固性头痛而被发现。其症状因动静脉畸形的部位、大小、有否出血或缺血等而定。,(1)出血 这是颅内动静脉畸形最常见的症状，半数以上在16-35岁之间发病。出血与季节无关，通常发生在正常活动时。怀孕期间的出血危险增加。 (2)癫痫 可在颅内出血时发生，也可单独出现。动静脉畸形病

4、人发生癫痫原因是：动静脉短路使脑局部缺血，邻近脑组织胶质样变；颞叶动静脉畸形的点火作用(Kindlingeffect)。,(3)头痛 常为持续性、反复发作性头痛，多数是颅内出血的结果，除此而外，约43的病人在出血前即有持续性的或反复发作性头痛，往往是顽固性头痛。 (4)局灶症状 由血管畸形部位、血肿压迫、脑血液循环障碍及脑萎缩区域而定。 (5)其他症状 颅内血管吹风样杂音、精神症状、眼球突出、血管杂音、继发性颅内高压、复视、心衰等症状。,症状体征,青年人有自发性蛛网膜下腔出血或脑内出血史，平时有头痛、癫痫发作和一侧肢体无力，常为突然发病，并有诱因。有颅内杂音和由于盗血引起的神经功能缺失体征,1

5、、病史青年人有自发性蛛网膜下腔出血或脑内出血史，平时有头痛、癫痫发作和一侧肢体无力时，更应怀疑本病，常为突然发病，并有诱因。 2、体检出血者应检查有无脑膜刺激征，有无颅内杂音和由于盗血引起的神经功能缺失体征。 3、腰椎穿刺测量颅内压；了解脑脊液是否血性并作红细胞计数。,4、头颅CT可见局部混合密度区，增强后可见不规则增强区，并可见迂曲扩张血管，还可以发现血肿和脑萎缩局部钙化等继发性改变。 5、头颅MRI或MRA可见病变区无信号迂曲成团血管影，MRA可见供血动脉、畸形血管团及引流静脉。 6、经颅超声检查(TCD)供血区域大动脉血流速度增快，搏动指数降低。,7、选择性全脑血管造影(DSA)可了解A

6、VM的部位、供血动脉、畸形血管团大小以及引流静脉，了解是否伴有动脉瘤、静脉瘤、动静脉瘘及脑盗血情况。必要时加做颈外动脉造影，以了解是否有颈外动脉参与供血。 8、鉴别诊断需与海绵状血管瘤，癫癎，血供丰富的胶质瘤，静脉性血管畸形及烟雾病鉴别。,手术适应症,病人有下述情况之一，而造影检查确定畸形血管可以切除者： （1）自发性蛛网膜下腔出血史。 （2）癫痫频发，药物治疗效果不佳者。 （3）有进行性神经系统定位性损害症状或智力减退者(盗血综合征)。 （4）合并颅内血肿或颅内高压者。,手术禁忌证,（1）脑深部、内囊、基底节、脑干等处的动静脉畸形。 （2）广泛性或多发性动静脉畸形 （3）偶然发现，无症状者。

7、 （4）60岁以上老年，伴有心、肾、呼吸系统严重疾病者,脑动静脉畸形的主要目的,是防止出血、清除血肿、改善盗血和控制癫痫，治疗方法包括： （1）畸形血管切除术 （2）血管内栓塞治疗 （3）刀放射治疗,疾病危象,AVM属先天性疾病，如果不以临床症状发病，似乎可终身不引起损害。目前，对其临床表现中最常见的出血原因的研究较为深入。 1从部位上看，位于基底节和深部的AVM易出血。因为常常经深部静脉引流，而其较易狭窄，故造成静脉高压后导致出血。,2直径小于2cm或直接供血动脉短而粗的AVM易出血原因为畸形动脉在组织学：为薄壁血管结构，此时直接来自供血动脉的灌注压力衰减较少，容易造成破裂出血。 3AVM并

8、发灶内和灶旁动脉瘤易出血。这些动脉瘤是真性还是假性动脉瘤尚不能确定，但在结构上可能与畸形血管一样不完整，更容易破裂。,4引流静脉细小或数目较少的AvM易出血。由于AVM，中的血流速度较正常为快，血流量相对较大，若不能及时经引流静脉凹流，则易造成畸形团内的灌注压升高，而引起破裂出血。,5累及脑室内的AVM易出血。因其周围环绕脑脊液，游离度较大不像脑内AVM邻近脑组织，具有一定的支撑作用，易受畸形II“L管内外”压力差变化的影响而发生出血。另外大型AVM造成大量的血液盗流，常使毗邻的脑组织缺血、缺氧，引起昏睡和其他神经功能障碍。位于运动区或其附近的AVM可直接引起癫痫发作，累及硬膜的AVM常引起头

9、痛甚至蛛网膜下腔出血.,一、术前护理,1、心里护理：多于患者交流消除其焦虑恐惧不良情绪，保持情绪稳定避免情绪激动 2、密切观察意识瞳孔脉搏呼吸及血压的变化，将血压控制在120/75mmhg 3、限制探视，减少不良刺激 4、绝对卧床休息，保持大便通畅，必要时应用缓泻剂，避免诱发颅内压增高的因素，如咳嗽、用力大便、情绪激动等,5、遵医嘱备皮，交待注意事项，术前禁食10-12小时，禁饮6-8小时，以免麻醉后呕吐，造成误吸。,二、术后护理,1、麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向健侧，以防呕吐物误吸呼吸道 2、观察生命体征及意识瞳孔的变化并做好记录，尤其是血压的变化，注意观察患者有无头痛、头晕、呕吐、失语等神

10、经症状出现。,3、造影术后，嘱病人多喝水以促进造影剂的排除。注意观察局部敷料有无渗血、瘀斑、血肿，肢体皮肤温度、颜色、感觉，观察足动脉搏动情况，以防沙袋压迫过久，引起血运障碍，术后沙袋加压6h，肢体制动12h，平卧24h。 4、遵医嘱用药并注意观察药物的疗效及不良反应，静脉注射尼莫地平时注意避光，根据医嘱调节泵速，并注意血压的变化。,5 保持病室安静，绝对卧床休息，尽量减少搬动，避免情绪激动，过度劳累、咳嗽、用力排便等诱发再出血的因素。 6做好心理护理，鼓励病人消除不安、焦虑、恐惧等不良心里，保持情绪稳定。积极预防并发症。,观察要点,1 脑出血 密切观察病人的意识、瞳孔及生命体征的变化，预防和及时发现再出血，如病人在病情稳定或好转的情况下，突然再发剧烈头痛、呕吐、抽搐或昏迷、甚至去皮质强直及脑膜刺激征明显加重，多为再出血 2颅内压增高 密切观察病情变