老年心脏病人非心脏手术麻醉讲解.ppt

1、老年心脏病人的术前评估和围手术期处理为非心脏手术，麻醉前评估和围手术期管理，上海第二医科大学仁济医院麻醉科韩燕楠，近年来，有老年外科病人约30例，包括胸腹外科、泌尿外科和骨科手术。在老年心脏病患者中，冠心病的发病率最高。因此，麻醉前综合评估和围手术期正确处理对降低心脏病人非心脏手术的并发症和死亡率具有重要意义。非心脏手术麻醉前对心脏病人的评估。风险因素预测1。高曼的心脏高危因素评分，*手术时间和血流动力学不稳定的患者更危险。高盛评分分为5个等级，死亡率分别为0.2%、612%、2%、1325%、2%、26%和56%。3级和4级手术风险高，4级患者只能进行急诊手术。高风险10-15%(心源性死亡

2、5%) (1)不稳定冠状动脉综合征：急性(7天)或最近(1个月)心肌梗死、不稳定或严重心绞痛。(2)严重心律失常：严重房室传导阻滞和伴有明显室性心律失常的心脏病。心室率不可控的室上性心律失常。(3)严重的瓣膜疾病；(4)失代偿性充血性心力衰竭；(2)2002年ACC/AHA的围手术期心血管风险估计为3-10%(心源性死亡5%)；(1)轻度心绞痛(加拿大12级)。(2)心肌梗死史或异常Q波。(3)代偿性充血性心力衰竭或心力衰竭史。(4)糖尿病(胰岛素依赖型)。(5)肾功能不全。低风险70)。(2)心电图显示左室肥厚、左束支传导阻滞和心电图异常.(3)非窦性心律(心房颤动)。(4)功能容量低。(5

3、)脑血管意外史(CVA卫生部)。(6)高血压失控。3。功能能力根据杜克活动状态指数和美国心脏协会运动标准，以代谢当量为单位，估算不同活动水平的代谢能量需求。*心脏病人接受4个月非心脏手术的临床风险较小。，4。手术风险)，5。心脏病患者围手术期心肌再梗死率和死亡率。决定手术是否可行的八个步骤。2002年，美国心脏学会/美国心脏协会根据上述心脏风险因素、患者的全身耐受性和手术范围的大小，提出了评估心脏病患者是否可以进行非心脏手术的八个步骤，第1步、第2步、第3步、临床心脏风险预测器转到第4步、第5步、第5步、第5步、第5步、第5步、第5步、第5步、第5步、主动缺血、进行手术、是、是、缺血的复发迹象

4、或症状、5年内的冠状动脉血运重建、最近的冠状动脉评估？血管造影还是压力测试？第2步，第3步，问题和危险因素修正的医疗管理，冠状动脉造影和治疗？考虑延迟或取消手术，第4步主要临床预测因素，否，随后由发现和治疗结果决定的护理，第4步，第5步，第6步，功能性容量，中间临床预测因素3360心绞痛，心肌梗塞或充血性心力衰竭，糖尿病，肾功能不全。差(4个代谢综合征)、中等至优秀(4个代谢综合征)、手术风险、高风险、中等风险、低风险、无创检测DSE或Dypr。塔尔。致手术室，缺血阴性，缺血侵入性试验阳性，考虑冠状动脉造影术，根据发现和治疗结果进行后续护理，步骤7，轻微或无临床预测70，EKG异常，心律失常，

5、CVA hx，HTN失控，功能能力差。功能能力*、差(4个代谢综合征)、中等至优秀(4个代谢综合征)、高风险程序、中等或低风险程序、非侵入性测试DSE*或Dypr。铊，缺血阴性，至手术室，缺血侵入阳性检查，考虑冠状动脉造影术，结果和治疗结果规定的后续护理，步骤8满足要求并进入步骤8，可操作。总结、紧急程度、先前的干预/评估、主要/中等/轻度、功能能力、手术风险、临床预测因子、紧急/非紧急、差/修改率/优秀、主要/中等/次要、cabg5y/心脏w/u2y、手术前要考虑的因素：总结、进一步工作的延迟、中间预测因子功能能力差、主要临床预测因子、次要/无临床预测因子功能能力差高风险手术、中间预测因子、

6、现代功能能力、高风险手术、在以下情况下推迟手术：麻醉和接受非心脏手术的心脏病人的围手术期管理；首先，术前心血管药物治疗；(1)抗高血压药物通常将血压控制在20.6/12千帕(160/90毫微克)。18.6/12千帕(140/90毫米汞柱)是最好的。如果手术前一天血压仍然很高，应该在早上口服降压药一次。(2)洋地黄主要用于控制房颤患者的心室率，用药时间和剂量根据心率确定，可在手术前或手术当天使用。(3)利尿剂常用于高血压或心力衰竭的术前准备。如果长期使用利尿剂，应特别注意低钾血症，这需要在手术前补充钾来纠正。一般提倡手术前2天停止服药。(4)B受体阻滞剂和钙拮抗剂对心肌有保护作用，但不应联合使用

7、。手术前不应停止使用，直到手术前一天才能使用。第二，麻醉前，(1)术前1小时肌肉注射咪达唑仑0.05毫克/公斤。(2)术前1小时肌肉注射东莨菪碱0.3毫克，心动过缓注射阿托品0.4毫克。(3)术前1小时肌注哌替啶0.51毫克/公斤。第三，麻醉前准备1必要的检查(1)病史和体格检查(2)心电图(3)超声心动图(4)冠状动脉造影(5)实验室检查2。必要的准备(1)心律失常的药物治疗；高血压；改善心脏功能。(2)纠正水、电解质和酸碱失衡，尤其是低钾血症。(3)急诊手术应尽可能完成上述准备工作，同时应在限定时间内检查心电图、血气和电解质，以治疗心律失常(如快速房颤)或心力衰竭。麻醉的选择和应用1。椎管

8、内阻滞主要用于骨科和泌尿外科手术，经常选择连续硬膜外阻滞。其优点是阻滞范围可控，对血压影响适中，术后导管镇痛，有利于减少术后心肺并发症。2.全身麻醉适用于大规模手术、出血和胸腹手术。确保充足的氧气和良好的通风。选择对循环功能有轻度抑制作用的全身麻醉药：依托咪酯0.20.3毫克/千克，对心率、外周阻力和心输出量影响不大。维库溴铵对心率无明显影响。芬太尼可有效减少气管插管反应，但应注意剂量过大引起的心动过缓。吸入麻醉药的浓度一般不超过1MAC。全麻和硬膜外阻滞联合应用适用于胸腹外科手术。优点：减少全身麻醉药的用量。调节血压波动。减轻手术压力。手术后早点醒来。改善凝血功能，减少出血。术后镇痛有利于稳

9、定呼吸和循环功能。注意：复合硬膜外阻滞时会出现低血压，因此有必要补充容量并维持正常的心静脉压。如有必要，使用抗高血压药物预防和治疗严重低血压。5.围手术期管理。加强对呼吸循环功能的监测，包括心电图、NIBP、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、脉压和尿量，对一般情况差、病情重的患者选择有创血压监测，必要时用天鹅岗漂浮导管测量PCWP和心输出量，指导心血管治疗。2.维持血流动力学稳定和氧供需平衡(1)预防低血压，减少麻醉对循环的影响，正确选择麻醉剂，注意剂量、方法和静脉注射速度，控制麻醉阻滞面积；及时补充血容量；及时正确使用强心药和抗高血压药，心率快者静脉注射去氧肾上腺素0.10.5毫克，心率慢者静

10、脉注射麻黄碱515毫克，阿托品0.20.3毫克；如有必要；持续静脉输注多巴胺或肾上腺素。(2)良好的麻醉、镇痛和镇静作用，用于控制高血压和强交感神经应激反应；保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳积聚；使用利尿剂；正确选择抗高血压药物和血管扩张剂。根据患者的具体情况和血压，选择以下药物：硝酸甘油、乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔、酚妥拉明、硝普钠等。(3)心律失常的治疗应注意控制心率，识别特殊的严重心律失常，积极处理影响血流动力学的心律失常：快速房颤；室性心律失常；心脏传导阻滞。除了药物治疗，心脏起搏器和心脏复律也可以在紧急情况下安装。(4)支持心功能和调节预负荷：根据心脑血管压和PCWP补充血容量或应用利尿剂；减少后负荷：合理正确地应用血管扩张剂，如硝普钠。降低心脏负荷，增加心输出量；增强心肌收缩力：使用多巴胺和米力农，后者对受体下调和舒张性心力衰竭更有效；为了改善心肌缺血和顺应性，硝酸甘油或异山梨醇可以扩张冠状动脉，缓解心肌缺血，特别是后者对心率和血压的影响较小。静脉输液一般为27毫克