“三级医院评审标准”讲解.ppt

1、、一、三级综合医院审查标准实施细则解读质量管理课，新审查标准概要，本标准共7章72节。 第一章至第六章66节342条的标准(核心条款48项)用于医院的自我评价和改善，作为对三级综合医院的现场审查。 第七章第六节第37条的检查指标(核心指标27条)，用于对三级综合医院的医疗质量和安全信息进行日常监测和跟踪评价，主题是“质量、安全、服务、管理、业绩”，体现了“以患者为中心”的考核工作的转变：强调各专业技术考核的过去实现“三个转变”，在“三个转变”的基础上实现“三个提升”。 1 .即提高效率，通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效2 .提高质量，掌握临床路径管理加强医疗质量管理3 .通过提高待遇，改善

2、医疗从业者生活待遇，积极动员医疗从业者。第六章第342条标准和第48条核心标准条款分布、核心条款：为了维护医院的医疗质量和患者安全，它们必须达到最基本、最常用、最容易、并且合格以上的要求，才能影响医疗安全和患者权益的标准， 作为“核心条款”标识的第七章医疗质量和安全监测指标，一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量和安全监测指标三、单病种质量监测指标四、重症医学(ICU )质量监测指标五、合理使用抗微生物剂监测指标六、医院感染控制质量监测一、住院患者医疗质量和安全监测指标(十八病种监测)(二)住院重点手术：总例数、死亡例数、术后意外再手术例数、平均住院日和平均住院费用。 (监测18项手术)

3、 (3)麻醉(监测4项指标) (4)住院患者安全类指标(监测9项指标)，18种重点疾病1急性心肌梗死2充血性心力衰竭3脑出血和脑梗塞4外伤性脑损伤5消化道出血(无并发症) 6疲劳和身体多部位损伤7细菌性肺炎(成人、 无并发症) 8慢性阻塞性肺病9糖尿病合并短期长期并发症10结节性甲状腺肿11急性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎及脓肿12前列腺肥大13肾功能衰竭1 4败血症(成人) 15高血压症(成人) 16急性胰腺炎17罹患癌症术后化学疗法18罹患癌症维持性化疗， 重点手术1寛膝关节置换术2椎板切除术或脊柱融合相关手术3胰脏切除术4食道切除术5腹腔镜胆囊切除术6冠状动脉旁路移植术7经皮冠状动脉介入治疗(

4、) 8颅，脑手术9子宫切除术10剖宫产11阴道分娩12乳腺手术13肺切除术14胃大部切除术。15直肠切除术16肾前列腺相关手术17血管内修补术18罹患癌症手术，二、单病种质量监测指标(一)急性心肌梗死(ICD-10 I21.0-I21.3，I21 (二)心力衰竭(icd-10i11-) J18 (四)脑梗塞(ICD-10 I63 ) (五) 髋关节置换术(ICD 9-CM-3 81.51-52 )膝关节置换术(ICD9- cm-3 81.54 ) (6) (1)意外的24/48小时重症医学科率%(2)呼吸机相关肺炎(VAP )的预防(3)呼吸机相关肺炎(VAP )发生率(4)中心静脉导管相关血

5、液循环性感染率(5) 导管相关泌尿系感染率(6)重症患者死亡率% () 4，合理药品监测指标，(1)抗生素处方数/每100张门诊处方(2)注射剂处方数/每100张门诊处方(3)药费收入占医疗总收益的比例(4)抗微生物剂占西药出库总额的比例(5) 常用抗微生物剂种类和可提供药物易感性试验种类的比例(1)呼吸机相关肺炎感染(2)留置导管引起泌尿系感染(3)血管导管引起血液循环感染(4)手术部位感染% (按手术风险)、考核方式的转换，1 .由原分科、专业考核方式转换为对医院整体系统进行考核。 2、从原检验文字材料，注重管理制度文件、设备、人员编制，转为现场检验制度执行力的评价，注重医院管理的内涵。 性质结果，评分制定按照PDCA循环原理(p为plan，d为do，c为check，a为action )，分为“c”、“b”、“a”三个等级来表现，分阶段增加，并通过PDCA循环、PDCA、PDCA、医院评审优秀-良好-合格-不合格-不适用是指卫生行政部门根据医院的功能任务未批准或同意不设置的项目。 在标准条