高血压脑出血外科治疗指南课件

1、高血压脑出血外科治疗指南，1，PPT学习交流，2006年1月4日，沙龙因重度脑血管意外入院，2006年1月5日，沙龙做了2次手术，颅内淤血清除，2006年1月6日，沙龙颅内再次出血，医院方面进行了第三次手术，长期昏迷2014 、约50-80/10万/年，病死率3843%，流行病学资料，3，PPT学习交流，脑重量占体重23血液供给量占心输出量1520脑组织缺氧储藏脑内能量供给物质(葡萄糖)储藏极少，无氧代谢的脑细胞只能维持4-5分钟的小动脉微小动脉瘤(粟粒) 破裂，脑动脉外膜和中层远远弱于其他脏器动脉，直接，造成高血压脑出血原因，5，PPT学习交流，微小动脉瘤，微小动脉： 250m以下的微小动脉

2、瘤位于脑底部的穿动脉：直径大于豆纹动脉的PPT学习交流，1，血肿占位损伤2，继发脑缺血3，凝血酶及凝固过程的血色素及其降解产物的影响5，血小板、白细胞及细胞因子的影响6，血浆蛋白的影响7，补体成分的影响8，其他物质，如血清素、内皮缩血管肽、一氧化氮脑出血的病理损伤机制7，PPT学习交流，循证医学1961，McKissocks，手术与保守治疗预后无差异， (180例) 1984、86、89、Kanno、Waga、jun手术组和保守治疗的良好率分别在昏迷患者手术组和保守组的良好率和昏迷患者两组的预后没有统一修正差异，对于30毫升以上的出血，手术可以显着降低死亡率，证明PPT学交流，血肿量00ml，

3、死亡率7890血肿量大于ml，死亡率100伴脑室内出血，死亡率100 b :血肿最大层血肿宽度c :总血肿层面高度，血肿体积测定，多田公式：血肿体积=ABC 6简化公式：血肿体积=1/2ABC，10，PPT 注意运动分数的左侧右侧可能不同，以高分数评分。 改良的GCS分数记录最高反应/最低反应和左侧/右侧运动分数，按照运动6 -指示的动作5 -疼痛刺激定位反应4 -疼痛刺激逃避反应3 -异常屈曲(脱皮层状态)2 -异常伸展(脱脑状态)1 -无反应，11， 脑中线结构移位1cm； 脑室、脑池压迫变形或消失时，尤其是环池、第四脑室需要更加注意的两侧瞳孔不均匀大，瞳孔光反射迟钝，瞳孔扩散大，反射消失

4、时患者意识状态变差，如躁动不安、困倦甚至昏迷。 以上条件为阅读头部CT的结果，条件满足作为症状和体征的条件，且具备条件之一为绝对手术指征。13、PPT学习交流、高血压脑出血分级，级：神智明至昏迷，不完全片麻理级：浅昏迷至中等昏迷，完全片麻理级：中等昏迷，完全片麻理，病灶侧瞳孔散大级：深昏迷，完全昏迷或脑强直，双侧瞳孔散大，有明显生命的班级患者已处于晚期，手术可取得效果班级患者最适合做手术。 班级患者多数也适合手术，但班级出血量少则采用内科疗法，也可根据病情变化进行重新设定。 班级患者中年龄大，病情进展快，脑疝时间长，预计预后不好也不必考虑手术。 15、PPT学习交流，综合考虑，出血部位：浅部出

5、血应多考虑皮质下、壳核、小脑出血等手术。 脑干出血急性期手术不太成功。 病情变化：出血后病情进展迅速，短时间内陷入深昏迷，常提示出血量大深，预后不佳，手术应慎重考虑。 其他：如发病后血压过高(200/120mmHg )眼底出血、病前心、肺、肾脏严重疾病患者，术后恢复困难，效果差。 另外，术前向家人征求一盏茶意见，应该事先理解手术效果和术后并发症。 以16、PPT学习交流、开颅血肿去除、立体定向破碎、内窥镜治疗、穿孔引流、尿激酶溶解、手术方法、17、PPT学习交流、被壳出血为例，通常在额颞或颞部进行马蹄形切开，进行骨瓣开颅。 切口从耳屏的前颧弓上，从后到顶结节，从前到发际线的中心线。 标准大骨瓣

6、：术中游离骨瓣，颞底扩大骨窗，达到蝶骨棱，部分去除蝶骨棱，手术点，18，PPT学习交流，减压时将侧裂区血管压力缓和为一盏茶，保证脑供血和回流，通过硬膜缝合脑肿胀时去除骨瓣，手术点，19，PPT 适当止血后，在血肿腔内放置引流管，结束手术。手术要点，20，PPT学习交流，麻醉管理，体位： 1，仰卧位及侧卧位保持头高度15-30，潮气量监测2 .俯卧位肺活量，注意有效通气量监测，预先准备体位垫，使胸腹部和眼部不能压迫，使俯卧位头高位无效。 恰当地固定气管，使气管不打滑。 麻醉特点： 1、急诊入院患者多，麻醉前准备工作不一盏茶。 2 .应选择快速静脉诱导，减少药物抑制心血管功能，减少喉镜刺激引起的颅

7、内压升高和心血管反应。 对于术前昏迷饱食的患者，最好在保持自主呼吸状态的情况下进行气管插管。 3 .术中尽量避免血压波动剧，防止血压降低剧，降低脑灌注压。21、PPT学习交流、术后处理、颅压下降、体位：头高足低位15-25度脱水脑室引流术、亚低温治疗通气、22、PPT学习交流、治疗重点：1)保持血压稳定，防止过高的再出血，导致过低的脑供血不足2 )抑制颅内压上升，减少高颅内压所致的继发性损害3 )预防并发症、加强护理、维持水电解质平衡、补充营养等。 术后常见的并发症有肺部感染、消化道出血等，患者度过急性期后应及早进行语言、肢体等神经功能康复治疗。 术后处理、23、PPT学习交流、血肿引起的原发

8、性损害难以恢复，但减轻血肿周围脑缺血水肿等继发性损害是减轻、阻止病情恶化的可行措施。 术后处理，24，PPT学交流，一般对有高血压史的患者维持平均动脉压100-125mmHg，对颅内高压患者监测ICP，脑灌注压(CPP )维持70-100mmHg，术后血压、25脑内压上升引起血压上升肾功能低下)外，2小时内不超过25%的平均动脉压保持在125mmHg、26、PPT以下，效果短，中和容易，不影响脑压的维拉贝尔，接纳体阻断剂能降低卧位血压、周围血管阻力，不降低心排出量硝酸甘油舒张压高硝普钠金属钍扩张血管影响脑血流量自动调节脑血流量增加脑血压增加，降压原则，27，PPT学习交流，使用荷尔蒙激素，优点

9、：血管通透性恢复血脑障壁抑制胞质膜放射花生四烯酸油脂稳定腺粒体，溶酶体膜阻滞钙通道减少脑脊液分泌，28， PPT学习交流缺点：应激性溃疡血糖升高免疫抑制影响伤口愈合美国神经外科学会已在颅脑外伤治疗中应用糖皮质激素、荷尔蒙激素、29、PPT学习交流、止血药物、高血压脑出血不是微小动脉瘤破裂所引起的凝血机制障碍，从而诱发心梗， DIC高血压脑出血患者与脑梗死患者一样，高凝状态出血一般在46内终止使用止血剂，血肿吸收迟缓，结论：不主张使用，减少外科手术出血，30、PPT学习交流，神经生长因子，多种神经营养因子属于肽类，多难以通过血脑障壁，不能发挥其脑、 可参与抑制细胞球凋亡的过程，31、PPT学习交

10、流，促进清醒，促进长期昏睡患者清醒是自然恢复过程，康复和药物清醒等综合疗法，促进长期昏睡患者清醒的目前长期昏睡患者清醒方法的有效性难以判断和评价特别是各种药物的促醒效果难以评价的颅脑损伤后应激性上消化道病变的病理改变：胃肠粘膜广泛糜烂，分散性出血和溃疡多，损伤后12周发生率91%，出血16-47%，死亡率50%，33，PPT学习交流，预防比治疗重， 早期下胃管经肾上腺皮质激素或鼻饲液云南白药冰水冲洗PPT可学习交流，脑损伤后血糖越高，死亡率越高，通过平衡液与葡萄糖溶液治疗脑损伤的比较研究，发现葡萄糖溶液动物死亡率高于平衡液，脑损伤后葡萄糖溶液治疗可增加脑组织内乳酸堆积， 加重脑水肿和神经元障碍，补液、胰岛素治疗提高脑损伤疗效，35，PPT学习交流、液量，每天36，PPT学习交流，内囊血肿骨窗开颅血肿清除术，37，PPT学习交流，脑叶血肿CT引导立体定向血肿引流术，38，PPT学习交流，病例，男性因“昏睡呕吐18小时”入院。 体检：患者昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。 血压220/115mmhg。 急诊头颅CT示：