依托咪酯临床应用

1、循环稳 麻醉优,福尔利 呼吸循环影响最小的静脉麻醉药,依托咪酯脂肪乳注射液,商品名：福尔利 非巴比妥类静脉短效催眠药，是咪唑的羟化盐，通过增强GABA诱发电流的作用，从而达到镇静催眠作用，无镇痛作用 福尔利循环、呼吸稳定、起效代谢快，适用于全麻诱导，无痛操作和部分麻醉维持。 规格：10ml:20mg,依托咪酯发展史,1972年，由强生集团在美国上市 1981年， ICU病人连续输注5天以上依托咪酯组的死亡率高于未用依托咪酯组的病人 1981年强生集团放弃该产品，全球市场价格下降，企业减少了对此产品的运作与推广 1986年依托咪酯乳剂诞生,2005年9月，米勒麻醉学重新评价 -依托咪酯可以用于全

2、麻诱导、维持和短小操作，其心血管稳定性对于普通患者来说也意味着麻醉更安全 默克药物手册-对于全麻诱导和维持来说，依托咪酯是更加安全的静脉麻醉药物,全球对依托咪酯的评价,福尔利四大特点,循环、呼吸稳定，更无忧 起效、苏醒迅速，易掌控 注射痛少、镇静强，更舒适 LD50/ED50最宽，更放心,福尔利的心血管稳定性不仅对危重患者对普通患者同样具有更加安全的意义,n=60J Cardiothorac Vasc Anesth. 1992 Apr;6(2):173-80.,福尔利血管稳定性的机理,Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303 Anesthesiology 19

3、92;76:725-733,与丙泊酚相比，依托咪酯对心肌收缩、压力感受器和外周血管均无影响,依托咪酯是唯一对循环/呼吸影响较小的静脉麻醉药,常用镇静镇痛药对呼吸循环的影响,Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303,福尔利的呼吸影响轻微,依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导 ITACCS Summer 2004 p117-120,福尔利四大特点,循环、呼吸稳定，更无忧 起效、苏醒迅速，易掌控 注射痛少、镇静强，更舒适 LD50/ED50最宽，更放心,初始分布半衰期决定起效速度再分布半衰期决定苏醒速度,福尔利的时量半衰期短于丙泊酚，提示维持静注不会蓄积,Adapted

4、from Reves et al., 1994,T1/2CS短,福尔利四大特点,循环、呼吸稳定，更无忧 起效、苏醒迅速，易掌控 注射痛少、镇静强，更舒适 LD50/ED50最宽，更放心,注射点痛发生率低,丙泊酚组注射点疼痛和浅表性静脉炎的发生率都高于依托咪酯组（P=0.000和P=0.001 ）,-国产依托咪酯乳剂（福尔利）的临床研究汇报,依托咪酯的镇静效价高,现代麻醉学，第3版，P481-488,福尔利四大特点,循环、呼吸稳定，更无忧 起效、苏醒迅速，易掌控 注射痛少、镇静强，更舒适 LD50/ED50最宽，更放心,依托咪酯的安全剂量范围宽,Glen JB,Hunter SC. Pharma

5、cology of an emulsion formulation of ICI 35 868.Br J Anaesth,1984,56(6)617,依托咪酯临床常见问题交流,插管反射 肌颤 肾上腺皮质功能抑制,插管反射的确切机制及各种因素的内在关系还了解不够 一般认为传入神经刺激和体液因子是两种最主要的途径。,诱导期的插管反射的发生机制,传入神经：气管壁压力感受器受到刺激，通过舌咽神经及其迷走神经传到孤束核，至中枢（丘脑下传至脑干、脊髓延髓网状结构轴突），使交感肾上腺系统兴奋，导致儿茶酚胺（CA）增加，血压、心率升高。,神经免疫学基础： 气管插管和/或拔管及吸引刺激可刺激花生四烯酸（AA）代

6、谢，并释放其代谢产物，其中前列腺素E2(PGE2)为免疫抑制剂，可以改变颗粒细胞功能、恶化分解代谢。,神经免疫学基础：血栓烷（TAX2）、前列腺素I2（PGI2）亦可加重应激反应程度。TAX2/PGI2失衡与心肌缺血、心绞痛、心肌梗死密切相关亦是气管插管和/或拔管时血流动力学紊乱应激反应的介导的主要因素之一,血压、心率的变化只是插管反射对人体的影响之一,交感、肾上腺、儿茶酚胺系统兴奋，导致血压、心率升高。 花生四烯酸（AA）、前列腺素E2(PGE2)分泌，影响颗粒细胞和免疫系统改变。 血栓烷（TAX2）、前列腺素I2（PGI2）分泌导致应激反应程度加重。 TAX2/PGI2失衡与心肌缺血、心绞

7、痛、心肌梗死密切相关。,诱导时的插管反射的解决办法,充分抑制插管反射的原则,可以通过多种途径联合用药来抑制插管反射。 抑制插管反射不应仅仅是控制血压、心率。,依托咪酯临床常见问题交流,插管反射 肌颤 肾上腺皮质功能抑制,肌痉挛,肌痉挛、肌震颤及不自主肌肉运动50%-80% 机制尚不明了 脊髓上水平被抑制，脊髓水平的一种释放现象 大脑皮质抑制，皮质下结构（椎体外系）脱抑制 竞争内源性多巴胺受体，产生竞争性抑制,解决方案,按照药代动力学特点顺序用药 保证镇痛药充分起效 福尔利缓慢用药,应用镇痛药物后几乎无肌阵挛发生,Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18,

8、 8386,依托咪酯临床常见问题交流,插管反射 肌颤 肾上腺皮质功能抑制,肾上腺皮质激素的基础理论,人体正常肾上腺皮质激素水平范围 为55635nmol/L，昼夜波动跨度范围在200%以上,依托咪酯3小时以内维持皮质醇水平在生理范围之内,华西医大“依托咪酯全身麻醉维持对肾上腺皮质功能影响是否造成不良后果的双盲对照研究”,短暂肾上腺皮质功能抑制不增加死亡率,Ann Emerg Med. 2010;56(2):105-13,注 意 事 项,诱导时需要注意用药顺序和充分镇痛，可以避免肌颤和插管反射。 依托咪酯没有镇痛作用，插管和手术时需合用足够的阿片类药物。 若镇痛不足会导致血压升高和患者逐渐觉醒。

9、,诱导使用依托咪酯的技巧,后用依托咪酯 依托咪酯的起效快于常用的镇痛药、肌松药和咪达唑仑 后用依托咪酯可以有效控制肌颤的发生 充分抑制插管反射 用足量的阿片受体激动剂(芬4 g/kg;舒芬0.4g/kg) 等到镇痛药、肌松药都起效后再插管（芬4分钟、舒芬5.6分钟达峰）,推 荐,依托咪酯 诱导的推荐剂量0.3-0.4mg/kg 维持推荐剂量8-15g/kg/min 麻醉血浆药物浓度0.2-0.5g/ml 如用药剂量远远超过上述推荐剂量，会导致患者苏醒延迟。,麻醉诱导的推荐方案,插管前5min静推咪达唑仑0.05mg/kg,推荐剂量为3mg 预注维库溴铵/阿曲库铵/顺阿曲库铵总量(0.1mg/k

10、g)的1/4 插管前4min静推芬太尼3-4g /kg（分两次推注）,推荐剂量为0.2-0.3mg 。或者舒芬太尼0.4 g /kg （提前5min分两次推注）,推荐剂量为20-25g。 插管前2min静推维库溴铵/阿曲库铵/顺阿曲库铵总量的3/4 插管前1min静推福尔利0.4mg/kg (1min注完)，推荐剂量为20mg 开始插管,麻醉维持的推荐方案,持续泵注福尔利，1015g/kg.min-1。 续泵注瑞芬太尼，0.20.4g/kg.min-1 ，若术中血压、心率升高，增加瑞芬太尼的用量。 根据手术状况间断给予维库溴胺/顺式阿曲库铵维持肌松。 当手术时间超过2h时，术中需追加一次咪达唑仑2mg 手术结束前0.5h单次静推芬太尼0.05mg。防止术后痛觉超敏 手术结束前0.5h停用肌松药。 缝皮最后一针时停用福尔利和瑞芬太尼。 如手术刺激过强，导致血压显著升高，可给予艾斯洛尔等超短效降压药物，术中建议给予斯琼类止吐药物，术后给予佳苏仑拮抗阿片类药物的残余作用。,用药方案一： 芬太尼0.5-1.5g/kg(半支到一支)缓慢静推（咪达唑仑0.01mg/kg） 3分钟后缓慢静推福尔利10-18mg直至患者入睡 如手术时间延长分次追加福尔利3-4mg/次,无痛操作推荐用药方案,用药方案二： 瑞芬太尼30-60g缓慢推注 半分钟后福尔利8-12mg缓慢推注 用药方案三： 舒芬太尼5-