心血管疾病患者降糖药的安全性评价.ppt

1、心血管疾病患者降糖药的安全性评价,目 录,降糖药物对心血管系统的直接影响 低血糖与心血管疾病,低血糖对心血管系统的危害 降糖药物引起的低血糖与心血管事件,降糖药物的副作用,胃肠道不适,呼吸系统损害,心血管风险,降糖药物,肾功能不全,体重增加,水钠潴留,缺 氧,双胍类降糖药与心血管疾病,死亡率501,1.潘长玉主编Joslin糖尿病学14版，北京：人民卫生出版社；2007.,心衰及严重心肺疾病,缺 氧,二甲双胍心血管禁忌,Eur Heart J 2007;28:88-136. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41. Diabetes Care, 20

2、09，32, Suppl 1, ：s3-s4.,严重心肺疾病患者慎用,2007年ESC/EASD糖尿病指南1,心力衰竭患者禁用,2007年ADA糖尿病指南2,不稳定性和住院的充血性心力衰竭患者禁用,2009年ADA糖尿病临床建议修改部分3,准备进行血管内造影检查的患者需在造影前后的48小时内暂停服用二甲双胍，只有在肾功能再次评估结果为正常后才可继续服用1,1.格华止产品说明书（英文）,血管内造影前后48小时暂停服用二甲双胍,血管内含碘造影剂：泛影葡胺、优维显、欧乃派克等 血管内造影：冠状动脉造影、经静脉肾盂造影等,心血管死亡风险,心梗风险,罗格列酮（文迪雅）,P=0.03,P=0.06,荟萃分

3、析： 42项RCT n=27790 用药时间不少于24周 各组治疗时间相近,NISSEN荟萃分析 罗格列酮可能增加心血管风险,+,+,Nissen SE. N Engl J Med. 2007 Jun 14;356(24):2457-71.,RECORD研究： 罗格列酮显著增加心力衰竭风险,Philip D Home, et al. Lancet, June 5, 2009.,吡格列酮增加严重心力衰竭风险,Lincoff AM, et al. JAMA. 2007 Sep 12;298(10):1180-8.,根据研究类型分层的联合试验心血管事件发生率,数量.（）,噻唑烷二酮类的不良反应水钠潴

4、留,1.Diabetes Care 2006; 29:581587. 2. Eur Heart J 2007;28:88-136. 3. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.,噻唑烷二酮类药物的不良反应体重增加,水钠潴留,干细胞,脂肪细胞,脂肪组织增加,体重增加,TZD,潘长玉主编Joslin糖尿病学14版，北京：人民卫生出版社；2007,罗格列酮心血管禁忌,Eur Heart J 2007;28:88-136. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41 Diabetes Care, 2009，32, S

5、uppl 1, ：s3-s4.,心功能NYHA3、4级心力衰竭禁用1,2007年ESC/EASD糖尿病指南,心力衰竭及其他心血管疾病慎用2,2007年ADA糖尿病指南,充血性心力衰竭患者禁用3,2009年ADA糖尿病临床建议修改部分,1.ESC/EASD Guidelines on diabetes, prediabetes and cadiovascular diseases. Eur Heart J 2007;28:88-136. 2. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl

6、1:S4-S41.,心血管疾病合并糖尿病患者需要无心血管禁忌的降糖药,目 录,降糖药物对心血管疾病的直接影响 低血糖与心血管疾病,低血糖对心血管系统的危害 降糖药物引起的低血糖与心血管事件,低血糖的定义,非糖尿病患者低血糖: 血糖 2.5-3.0mmol/L ADA低血糖工作组2005年报告： 糖尿病患者低血糖: 血糖 3.9mmol/L,低血糖的症状,自主性,震颤 出汗 焦虑 恶心 潮热,饥饿 虚弱 视力模糊,Hepburn et al.1991,其它,神经系统症状,头晕 混沌 疲劳 言语困难 注意力不集中,1型糖尿病严重低血糖发生率,严重低血糖发生率每人*年,Utrecht系列研究2000

7、,Edinburgh系列研究1993,丹麦-英国多中心调查2005,Tayside系列研究1994,SIDS1994,DCCT1993,1型糖尿病,数据来源：ADA2008年会,严重低血糖发生率每人*年,2型糖尿病,Edinburgh系列研究1993,Tayside系列研究2005,VA Pump研究1996,VA Coop研究1993,数据来源：ADA2008年会,2型糖尿病严重低血糖发生率,低血糖危害涉及的系统,1型糖尿病患者死亡原因中的2-4%是低血糖 心血管系统功能 神经系统 其它：眼睛、肾脏 社会活动（学习、就业等）,低血糖使心肌梗死患者死亡率增加,0.8 0.7 0.6 0.5 0

8、.4 0.3 0.2 0.1 0,糖尿病,死亡率（%）,70,70-80,80-90,90-100,100-110,300 290 -300 280 -290 270 - 280 260 - 270 250 -260 240 -250 230 -240 220 -230 210 -220 200 -210 190 -200 180 -190 170 -180 160 -170 150 -160 140 -150 130 -140 120-130 110-120,Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027 Circulation 2008;11

9、7:1018-1027,n=16,871,平均血糖（mg/dl）,急性心肌梗死后平均住院血糖和 院内死亡率的关系,无糖尿病,全部患者,6.7 mmol/L,3.9 mmol/L,心肌梗死血糖的“J”形相关性,合并糖尿病的急性冠状动脉综合征患者，避免低血糖与高血糖同等重要,3.0mmol/L / 55mg/dL(n=44; 20死亡),3.1-6.5mmol/L / 56-119mg/dL(n=364; 101死亡),6.6mmol/L / 120mg/dL(n=276; 107死亡),1.93 (1.18-3.17),参照组,1.48 (1.09-1.99),住院期间血糖与2年全因死亡风险之间

10、的相关性（HR，95%CI）,住院期间所记录的最低血糖值,European Heart Journal 2005 26(13):1225-61,VADT：低血糖是糖尿病预后的危险因素,0 2 4 6 8 10 12 14 16,RR P值 1.008 0.0400 （1.029，3.432） 3.726 0.0117 （1.340，10.366） 6.370 0.0001 （2.570，15.790）,主要终点 CVD死亡 全因死亡,近期严重低血糖对主要终点、心血管死亡及全因死亡的预测结果汇总,有利 不利,注：主要终点为发生任一大血管事件，包括心肌梗死、卒中、 充血性心力衰竭新发或加重、缺血性

11、坏疽截肢、冠心病 干预治疗或周围血管病和心血管死亡。,Duckworth w. N Engl J Med 2009;360:129-39,美国19例72小时血糖检测研究,Desouza C, et al. Diabetes Care 26:14851489, 2003.,*P0.01 与高血糖和血糖正常期间事件数相比,低血糖时发生急性冠状动脉综合征多于高血糖,低血糖导致1型糖尿病患者QTc延长,Diabetologia. 2004 Feb;47(2):312-5.,左图显示低血糖组与正常血糖组血糖存在显著差异（P=0.022）；右图显示与正常血糖组相比，低血糖组QTc显著延长。,糖尿病心肌微循

12、环改变,血流弥散障碍,数据来源：2008年EASD年会,2型糖尿病合并冠心病患者心肌糖摄取和利用率降低,30,20,10,0,A,L,IP,A,L,IP,1,0.5,0,A,L,IP,A,L,IP,心肌葡萄糖摄取率,心肌GLUT4蛋白含量 umol/min/g,A=左室前臂 L=左室后壁 IP= 左室前间壁,数据来源：2008年EASD年会Dutka et al, JACC 2006, 48,2225-31,%,葡萄糖摄取率 进一步降低,诱发心肌缺血事件,低血糖时心肌血供降低,“ 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处 ”,Philp E Cr

13、yer,Philp E Cryer 医学内分泌教授,Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1910.,目 录,降糖药物对心血管疾病的直接影响 低血糖与心血管疾病,低血糖对心血管系统的危害 降糖药物引起的低血糖与心血管事件,降糖药分类,各类药物强化治疗达标导致低血糖发生,UKPDS研究对2型糖尿病患者6年随访结果,Diabetes 1995;44:1249-1258,胰岛素强化治疗达标导致低血糖发生,1型或2型糖尿病患者为期一个月胰岛素治疗的结果,Diabetic Medicine 2005;22(6):749-755,胰岛素列药物

14、不良事件和用药错误首位,引起不良事件排名前10位药物 1. 胰岛素(8%) 2. 抗凝药(6.2%)3. 阿莫西林(4.3%)4. 阿司匹林(2.5%) 5. 甲氧苄氨-磺胺甲 唑(2.2%) 6. 氢可酮/对乙酰氨基酚(2.2%) 7. 布洛芬(2.1%) 8. 对乙酰氨基酚(1.8%) 9. 头孢氨苄(1.6%) 10. 青霉素(1.3%),用药错误的前10位药物1. 胰岛素(占2005年所有用药错误的4%)2. 吗啡(2.3%)3. 氯化钾(2.2%)4. 沙丁胺醇(1.8%)5. 肝素(1.7%)6. 万古霉素(1.6%)7. 头孢唑啉(1.6%)8. 对乙酰氨基酚(1.6%)9. 华

15、法林(1.4%)10. 呋塞米(1.4%),American Pharmacists Association (APhA) 2007 Annual Meeting,2007年美国药剂师学会年会报告,胰岛素促泌剂可诱发低血糖,1.Culy CR, et al. Drugs. 2001;61(11):1625-60.,2.Saloranta C, et al. Journal of Clinical Endocrinology 24 Suppl 3:40-4,降低糖尿病患者低血糖发生率，阿卡波糖与安慰剂的对照试验,伴低血糖现象的1型糖尿病患者，使用阿卡波糖治疗后，血糖曲线变化,Diabetes Care. 1983 Sep-Oct;6(5):483-