肾病综合征24.ppt

1、上海交通大学医学院附属瑞金医院 肾脏科 陈晓农,肾 病 综 合 征（Nephrotic Syndrome）,上海第二医科大学附属瑞金医院,一、定 义,是肾小球疾病的常见表现，是由多种病因、病理生理、共同的临床表现所组成的一组临床症候群。,上海第二医科大学附属瑞金医院,大量蛋白尿,低白蛋白血症,浮 肿,高脂血症,肾病综合征,国内：24h尿蛋白定量3.5g 国外： 3.5g /（1.73m2 24h）,（ALB30g/L）,血胆固醇6.5mmol/L 甘油三脂1.24mmol/L,二、诊断标准,上海第二医科大学附属瑞金医院,三、病 因（1）,1、特发性 微小病变（Minimal change di

2、sease, MCD） 局灶节段硬化型 （Focal segmental glomerular sclerosis, FSGS） 系膜增生型 （Mesangial proliferative glomerulonephritis, MsPGN） 膜型（Membranous nephropathy, MN） 膜增生型（系膜毛细血管性肾炎） （Mesangiocapillary glomerlonephritis, MPGN）,上海第二医科大学附属瑞金医院,2、继发性 系统性红斑狼疮 （Systemic lupus erythematosus, SLE） 糖尿病 （Diabetic nephrop

3、athy, DN） 肾淀粉样变（Renal amyloidosis） 过敏性紫癜（Allergic purpura）,三、病 因（2）,上海第二医科大学附属瑞金医院,2、继发性（续） 重金属（汞、镉） 过敏（食物、花粉） 药物（氨苄青霉素、非类固醇抗炎药） 肿瘤（淋巴瘤、癌、白血病、骨髓瘤） 感染（病毒、血吸虫）,三、病 因（3）,上海第二医科大学附属瑞金医院,大量蛋白尿,低白蛋白血症,浮 肿,高脂血症,肾病综合征,四、病理生理,1、肾小球滤过屏障与蛋白尿形成,孔径屏障,毛细血管腔,包曼氏囊腔,上皮细胞足突,=阴电荷,=中性分子,1、肾小球滤过屏障与蛋白尿形成,电荷屏障,毛细血管腔,包曼氏囊腔

4、,上皮细胞足突,=阴电荷,=中性分子,返回,上海第二医科大学附属瑞金医院,2、低白蛋白血症 尿中大量丢失蛋白 蛋白分解代谢增加 蛋白摄入不足 其他成分丢失：IgG、C3、AT III等降低,返回,四、病理生理,上海第二医科大学附属瑞金医院,3、水肿 基本原因：低白蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，水分从血管腔内进入组织间隙 高盐饮食 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 原发于肾内水钠潴留,四、病理生理,上海第二医科大学附属瑞金医院,4、高脂血症 肝脏脂蛋白合成增加 低蛋白血症促使脂质合成增加 血浆胶体渗透压降低是促发因素 外周利用及分解减少 LDL受体缺陷，导致LDL清除减少,返回,四、病理生理,上

5、海第二医科大学附属瑞金医院,五、原发性NS临床与病理,病理分型：五型 微小病变型（MCD） 局灶节段硬化型（FSGS） 系膜增生型（MsPGN） 膜型（MN） 系膜毛细血管增生型（膜增生性肾炎，MPGN）,上海第二医科大学附属瑞金医院,（一）微小病变，MCD,1、临 床 儿童多见（75%），男:女=2:1 多有上感史 重度全身浮肿：胸水，腹水 一般无血尿，选择性蛋白尿 肾功能正常，血压正常，补体正常,上海第二医科大学附属瑞金医院,2、病 理 （1）光镜 基本正常 （2）免疫荧光 阴性，无免疫复合物沉积 （3）电镜 上皮细胞足突融合,上海第二医科大学附属瑞金医院,上海第二医科大学附属瑞金医院,上

6、海第二医科大学附属瑞金医院,3、对治疗反应 激素治疗：90%敏感 复发率：高 预后：好,上海第二医科大学附属瑞金医院,（二）局灶节段硬化型，FSGS,1、临床 发病率 515% 血尿（65%）、非选择性蛋白尿 高血压（30%）、肾功能不全（10%） 10年进入肾衰,上海第二医科大学附属瑞金医院,2、病 理 （1）光镜 硬化病变呈局灶、节段分布 肾小球毛细血管透明变性或玻璃样变 （2）免疫荧光 IgM、C3沉积 （3）电镜 足突融合、电子致密物沉积,上海第二医科大学附属瑞金医院,经典型,顶端型,塌陷型,F S G S 新 分 型,上海第二医科大学附属瑞金医院,上海第二医科大学附属瑞金医院,上海第

7、二医科大学附属瑞金医院,上海第二医科大学附属瑞金医院,上海第二医科大学附属瑞金医院,上海第二医科大学附属瑞金医院,上海第二医科大学附属瑞金医院,上海第二医科大学附属瑞金医院,上海第二医科大学附属瑞金医院,上海第二医科大学附属瑞金医院,上海第二医科大学附属瑞金医院,上海第二医科大学附属瑞金医院,3、对治疗反应 激素治疗 1/3敏感，1/3依赖，1/3抵抗 延长激素治疗时间， 缓解率 细胞毒药物 缓解率：低 复发,上海第二医科大学附属瑞金医院,（三）系膜增生型，MsPGN,1、临床 发病率 30% 青少年多见，有上感史 蛋白尿伴血尿 、高血压 肾功能：正常或损害,上海第二医科大学附属瑞金医院,2、

8、病 理 （1）光镜 系膜细胞增殖，系膜基质增生 （2）免疫荧光 IgAN：以IgA或IgA为主的免疫复合物 沉积于系膜区及毛细血管壁 非IgAN：IgM或IgG、C3沉积 （3）电镜 足突节段性消失,上海第二医科大学附属瑞金医院,IgA,上海第二医科大学附属瑞金医院,上海第二医科大学附属瑞金医院,上海第二医科大学附属瑞金医院,3、对治疗反应 激素治疗 轻症：敏感 重症：需加用细胞毒药物 细胞毒药物,上海第二医科大学附属瑞金医院,（四）膜型肾病，MN,1、临床 中老年多见，男女 起病隐匿，高血压不常见 镜下血尿（60%），无症状性蛋白尿（20%）,上海第二医科大学附属瑞金医院,临床特点,70%-

9、80% 肾病综合征 10%-20% 24h尿蛋白定量 2g 少于10% 肾功能轻度受损 具有高凝倾向，血栓栓塞发生率高,上海第二医科大学附属瑞金医院,IMN 自然病程,自发缓解 20 - 30% 持续性蛋白尿 30 - 40% 进行性肾功能受累 20 - 30%,上海第二医科大学附属瑞金医院,2、病 理 （1）光镜 弥漫性毛细血管壁增厚 早期: 肾小球基底膜上皮下均一性嗜伊红颗粒 沉积 进展期：基底膜钉突形成 （2）免疫荧光 上皮下IgG、C3细颗粒状沉积 （3）电镜 上皮下电子致密物沉淀，足突消失,上海第二医科大学附属瑞金医院,上海第二医科大学附属瑞金医院,上海第二医科大学附属瑞金医院,上海

10、第二医科大学附属瑞金医院,上海第二医科大学附属瑞金医院,3、对治疗反应 自发缓解率：25% 激素+细胞毒药物治疗 早期缓解率 60% 晚期缓解率 ,上海第二医科大学附属瑞金医院,（五）膜增生型，MPGN,1、临床 青少年，有感染病史，持续性低补体血症 蛋白尿伴血尿（肉眼血尿多见） 高血压明显 早期出现肾衰 I型 尿检异常 II型 持续性肾病综合征 肉眼血尿 急性肾炎综合征 肾衰（25%）,上海第二医科大学附属瑞金医院,2、病 理 （1）光镜 I型 肾小球体积大，呈分叶状 II型 肾小球毛细血管壁有电子致密物沉积呈 “双轨状” III型 基底膜断裂分层 （2）免疫荧光 系膜区、毛细血管壁IgG、

11、C3颗粒样沉积 （3）电镜 系膜区、内皮下电子致密物沉积,I,II,上海第二医科大学附属瑞金医院,上海第二医科大学附属瑞金医院,上海第二医科大学附属瑞金医院,上海第二医科大学附属瑞金医院,上海第二医科大学附属瑞金医院,上海第二医科大学附属瑞金医院,上海第二医科大学附属瑞金医院,3、对治疗反应 治疗棘手 激素治疗：多无效 必须加用细胞毒药物 预后：差 数年内进展至慢性肾衰（CRF） 10年内进展至终末期肾衰（ESRD）,上海第二医科大学附属瑞金医院,六、NS并发症,感染 低血容量性休克 血栓及栓塞性并发症 高脂血症和蛋白质代谢紊乱 肾功能衰竭 急性肾功能损伤 肾前性少尿 特发性急性肾功能衰竭 肾

12、小管功能损害,上海第二医科大学附属瑞金医院,七、诊断,诊断步骤 诊断确立 原发性或继发性 临床与病理,上海第二医科大学附属瑞金医院,八、鉴别诊断,原发性 急性感染后肾小球肾炎 各种病理类型之间鉴别 继发性 过敏性紫癜肾炎 狼疮性肾炎 糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病,上海第二医科大学附属瑞金医院,NS病因分析 原发性 继发性 儿童 MCD 先天性NS 过敏性紫癜 青年 MsPGN, FSGS 狼疮性肾炎 中年 MPGN, FSGS, MN 狼疮性肾炎 老年 FSGS, MN, MCD 多发性骨髓瘤 糖尿病肾病 肾淀粉样变,上海第二医科大学附属瑞金医院,肾活检指征,1、对激素治疗不敏感或激

13、素依赖的儿童NS 2、成人NS 明确病理类型 指导治疗 判断预后,上海第二医科大学附属瑞金医院,九、治 疗,（一）一般治疗 1、休息 2、饮食 高质量蛋白 11.2 g/kg/d 热量 3035 kcal/d 低盐 NaCl 3g/d（水肿时）,上海第二医科大学附属瑞金医院,（二）对症治疗 1、利尿消肿 噻嗪类利尿剂 潴钾利尿剂 袢利尿剂 渗透性利尿剂 提高血浆胶体渗透压,上海第二医科大学附属瑞金医院,2、减少蛋白尿 非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）？ 消炎痛 扶他林 奇诺力 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 开搏通 洛汀新 蒙 诺 血管紧张素受体1拮抗剂（ARB） 科素亚 代 文 安博维

14、 饮食控制,上海第二医科大学附属瑞金医院,（三）主要治疗：抑制免疫与炎症 1、肾上腺皮质激素 治疗原理：抑制免疫、抑制炎症 抑制醛固酮和抗利尿激素 治疗原则：用量要足 减药宜慢 依据病理类型改变 维持持久,上海第二医科大学附属瑞金医院,例：强的松 起始量 1mg/kg/d（即4060mg/d） 812周 减量 有效者每23周减原量10% 维持量 1015mg/d,上海第二医科大学附属瑞金医院,1、肾上腺皮质激素 难治性肾病综合征 甲基强的松龙冲击 剂量5001000mg iv gtt3天 口服强的松维持 疗程1年 治疗结果 激素敏感、依赖、抵抗,上海第二医科大学附属瑞金医院,1、肾上腺皮质激素

15、 副作用,柯兴氏表现 三大代谢紊乱（糖、脂肪、盐） 胃肠道反应、消化道出血 感染（细菌、病毒、霉菌） 生长延缓,骨质疏松 精神、神经系统症状 白内障 动脉硬化 肾上腺分泌不足,上海第二医科大学附属瑞金医院,（三）主要治疗：抑制免疫与炎症 2、细胞毒药物 环磷酰胺（CTX） 瘤可宁（苯丁酸氮芥，CB1248） 硫唑嘌呤（AZA） 环孢素A（CysA） 霉酚酸酯（MMF） FK506,上海第二医科大学附属瑞金医院,（1）环磷酰胺，CTX 剂量 口服：2mg/kg/d 812周 CTX冲击疗法：iv，0.61.0g/次，每月1次 总量：810g,上海第二医科大学附属瑞金医院,（1）环磷酰胺，CTX

16、付作用 骨髓抑制 肝功能损害 性腺抑制,脱发 出血性膀胱炎 致第二肿瘤,上海第二医科大学附属瑞金医院,（2）环孢素A，CysA 原理 选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞 剂量 35mg/kg/d口服，23月后减量 疗程 一般用6月，不宜超过1年,上海第二医科大学附属瑞金医院,（四）中药 雷公藤多甙片 至灵胶囊 百令胶囊 保肾康 肾炎康复片 冬虫夏草,上海第二医科大学附属瑞金医院,（五）免疫调节剂 转移因子 胸腺素 玉屏风散,上海第二医科大学附属瑞金医院,（六）并发症的防治 感染 血栓与栓塞 预防 血ALB 20g/L 肝素 华法令 潘生丁 尿激酶 急性肾功能衰竭 HD 治疗基础疾病 利尿

17、SB 蛋白质及脂肪代谢紊乱 降脂治疗：他汀类药物,上海第二医科大学附属瑞金医院,十、NS预 后,缓慢良性疾病 10年存活率80% 有的国家高达96% 我院达90%以上 不同病理类型预后差别很大,上海第二医科大学附属瑞金医院,决定预后的因素,病理类型 临床特点 年龄 性别 高血压 肾功能 并发症 治疗与随访,上海第二医科大学附属瑞金医院,肾病综合征诊治进展,肾活检组织检测手段提高（原发性/继发性） 基因诊断水平提高（家族性肾病） 治疗方案的选择：评估危险因素、权衡利弊 个体化治疗、强调随访,上海第二医科大学附属瑞金医院,肾小球疾病治疗指南,上海第二医科大学附属瑞金医院,危险因素（膜性肾病）,年龄

18、、性别 男性肾衰危险性 女性 年龄越大,肾衰可能性较大 蛋白尿 尿IgG、2MG、1-MG及比例 发病时的肾功能情况 高血压 肾组织病理 肾间质纤维化、肾小管肥大、肾小球硬化等,上海第二医科大学附属瑞金医院,危险因素分层（膜性肾病）,24h尿蛋白24h尿蛋白4g (6个月)，肾功能正常 - 肾衰危险性中度 24h尿蛋白8g（6个月），肾功能正常或异常 - 肾衰危险性增加 Daniel Cattran： Management of membranous Nephropathy: When and What for Treatment. J Am Soc Nephrol 16;1188-1194,

19、2005,自我测试题,上海第二医科大学附属瑞金医院,典型病例,男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60mmHg，尿常规：pro（+）、RBC（-），24小时尿蛋白8g，ALB 25g/L，肾功能正常，无皮疹、关节痛。 Q1：临床诊断？ A 急性肾炎 B IgA肾病 C 肾病综合征 D 急进性肾炎,上海第二医科大学附属瑞金医院,典型病例,男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60mmHg，尿常规：pro（+）、RBC（-），24小时尿蛋白8g，ALB 25g/L，肾功能正常，无皮疹、关节痛。 Q1：临床诊断？ A 急性肾炎 B IgA肾病 C 肾病综合征 D 急进性肾炎,上海第二医科大学附属瑞金医院,典型病例,男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60mmHg，尿常规：pro（+）、RBC（-），24小时尿蛋白8g，ALB 25g/L，肾功能正常，无皮疹、关节痛。 Q1：临床诊断？ A 急性肾炎 B IgA肾病 C 肾病综合征 D 急进性肾炎,上海第二医科大学附属瑞金医院,典型病例,男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60mmH