麻醉容量治疗的相关问题.ppt

1、山西医科大学麻醉学系临床麻醉教研室第一临床医学院麻醉教研室第一医院麻醉科刘保江,容量治疗的相关问题,容量治疗是麻醉医师临床工作中 最主要的内容之一,容量治疗的主要目标,维持正常的血流动力学 维持正常的电解质浓度 补充正常生理需要量 补充继续损失量,主要内容,主要内容,一、容量治疗基本原理 二、容量治疗的液体选择 三、容量治疗争议、思考及新观点 四、液体治疗在手术麻醉中的临床应用进展,主要内容,主要内容,一、容量治疗基本原理 二、容量治疗的液体选择 三、容量治疗争议、思考及新观点 四、液体治疗在手术麻醉中的临床应用进展,体液分布,70kg体重为例,容量治疗 基本原理,体液电解质组成,血浆组织间隙

2、细胞内液 阳离子 Na+14014612 K+44150 Ca2+5310 Mg2+217 阴离子 Cl-1031043 HCO3-242710 SO42-11- HPO42-22116 蛋白16540,容量治疗 基本原理,每日水平衡,容量治疗 基本原理,调节体液和电解质在体内各生理间隙的移动方式,渗透作用(osmosis) 扩散或弥散(diffusion) 主动转运(active transport) 过滤(filtration),四种方式,容量治疗 基本原理,（一）输液引起血浆容量扩张(PVE) 的静态动力学模型,前提：假设体液容量固定,1、Starling定律 液体在机体内各生理腔隙之间

3、的分配 决定于Starling平衡,容量治疗 基本原理,容量治疗 基本原理,（一）输液引起血浆容量扩张(PVE) 的静态动力学模型,2.血浆扩充量(PVE)的静态动力学,预计静脉输液后血浆容量扩张的静态效应： PVE=输入容量(PVVD),（一）输液引起血浆容量扩张(PVE) 的静态动力学模型,容量治疗 基本原理,体重60公斤,术中出血400ml,只有5葡萄糖溶液,容量治疗 基本原理,（一）输液引起血浆容量扩张(PVE) 的静态动力学模型,容量治疗 基本原理,（一）输液引起血浆容量扩张(PVE) 的静态动力学模型,如果输入5葡萄糖溶液,其分布容积为全身液体总量VD600.636 5葡萄糖溶液输

4、入量=400(36/2.4)=6000毫升,（一）输液引起血浆容量扩张(PVE) 的静态动力学模型,容量治疗 基本原理,如果输入林格液溶液,其分布容积为细胞外液 VD = 600.2 = 12 林格液输入量=400122.4 = 2000毫升,（一）输液引起血浆容量扩张(PVE) 的静态动力学模型,容量治疗 基本原理,（二）输液引起血浆容量扩张(PVE) 的动态动力学模型,容量治疗 基本原理,一室模型基于以下假设,（二）输液引起血浆容量扩张(PVE) 的动态动力学模型,容量治疗 基本原理,dV/dt=Ki-Kb-Kr(v-V)/VHT,（二）输液引起血浆容量扩张(PVE) 的动态动力学模型,容

5、量治疗 基本原理,（二）输液引起血浆容量扩张(PVE) 的动态动力学模型,容量治疗 基本原理,二室模型基于以下假设,（二）输液引起血浆容量扩张(PVE) 的动态动力学模型,容量治疗 基本原理,二室模型基于以下假设,（二）输液引起血浆容量扩张(PVE) 的动态动力学模型,容量治疗 基本原理,（二）输液引起血浆容量扩张(PVE) 的动态动力学模型,容量治疗 基本原理,三室模型,（二）输液引起血浆容量扩张(PVE) 的动态动力学模型,容量治疗 基本原理,三室模型,（二）输液引起血浆容量扩张(PVE) 的动态动力学模型,容量治疗 基本原理,三级动力学方程：dv1dt=ki-kb-kr(v1-V1) V

6、1+f(t)-k13(V3-v3)V3dv3dt=k13(V3-v3)V3-f(t),（三）围术期液体动力学及临床意义,容量治疗 基本原理,（三）围术期液体动力学及临床意义,容量治疗 基本原理,Drobin等的研究,（三）围术期液体动力学及临床意义,容量治疗 基本原理,液体动力学为我们找到更合理的液体治疗方案,成年男性病人,需在20min内增加血容量5,并且一直维持此血容量,（三）围术期液体动力学及临床意义,容量治疗 基本原理,应用一级动力学模型,输林格液,输右旋糖苷70,输高渗盐水,前20min以48mlmin速率输注 然后以20mlmin维持,（三）围术期液体动力学及临床意义,容量治疗 基

7、本原理,应用一级动力学模型,输林格液,输右旋糖苷70,输高渗盐水,前20min以14mlmin速率输注 然后以1.5mlmin维持,（三）围术期液体动力学及临床意义,容量治疗 基本原理,应用一级动力学模型,输林格液,输右旋糖苷70,输高渗盐水,前20min以8mlmin速率输注 然后以3mlmin维持,（三）围术期液体动力学及临床意义,容量治疗 基本原理,麻醉对容量动力学的影响,有关研究： 比较清醒和异氟醚麻醉状态下的羊静脉输入生理盐水 的动力学变化,清醒组： 输入等张晶体液只能维持 短暂的扩容作用，扩容作 用因为利尿作用而消失,异氟醚组： 扩容作用也很快消失，但 其原因不是因为利尿作 用，而

8、是由于液体自血管 内转移至组织间隙,（三）围术期液体动力学及临床意义,容量治疗 基本原理,Robert等： 比较蛛网膜阻滞期间输注林格氏液和右旋糖苷的动力学变化,林格氏液组Kt明显比右旋糖苷组要高 说明：林格氏液组向组织转移的多,麻醉诱导前靶容量明显比诱导后大 说明：诱导后较多的液体潴留在中央室，有助于维持循环稳定,（三）围术期液体动力学及临床意义,容量治疗 基本原理,Ewaldsson等： 研究全身麻醉和椎管内麻醉期间液体动力学,全身麻醉和椎管内麻醉对液体动力学的影响是相似的，麻醉诱导后Kr都减低 说明：液体向周围室转移少，防止了麻醉后的低血压的发生,（三）围术期液体动力学及临床意义,容量治

9、疗 基本原理,不同的输注速度对液体动力学的影响,Svensen等： 将志愿者随机输注25mlkg林格液，分为两组：30min组和15min组,结果：15min组V1明显比30min组大 说明：慢速输注扩容效果好，能更好地维持循环稳定。,（三）围术期液体动力学及临床意义,容量治疗 基本原理,创伤对液体治疗的影响,Svensen等： 1.创伤增加液体在血管内潴留时间，减少液体清除 2.其它因素包括手术、炎症、药物等对液体动力都有 一定程度的影响，但尚无文献系统阐述,主要内容,主要内容,一、容量治疗基本原理 二、容量治疗的液体选择 三、容量治疗争议、思考及新观点 四、液体治疗在手术麻醉中的临床应用进

10、展,容量治疗的 液体选择,补什么？补多少?怎么补?,常用液体的分类,晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液,人工胶体 明胶 聚明胶肽 改良液体明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉,天然胶体 全血 新鲜冻干血浆FFP (Fresh Frozen Plasma) 人白蛋白溶液,晶体,胶体,容量治疗的 液体选择,容量治疗的 液体选择,围术期常用的液体,容量治疗的 液体选择,常用的胶体液,天然胶体-,白蛋白,容量治疗的 液体选择,常用的胶体液,天然胶体-,白蛋白,作用： 调节血浆容量 增加渗透压 扩容 尤其适用于白蛋白低下者,容量治疗的 液体选择,常用的胶体液,天然胶体-,白蛋白,弊端： 并不能改善危重

11、病人的预后 几乎无营养价值 抑制内源性白蛋白的合成 增加白蛋白分解 引起组织水肿,容量治疗的 液体选择,常用的胶体液,Bold等的研究：,结论： 治疗创伤和脓毒症，改善内脏灌注：白蛋白效差,10% HES 和20%白蛋白对危重病人的疗效比较,容量治疗的 液体选择,常用的胶体液,德国：,结论： 白蛋白组死亡率高,比较危重病人应用白蛋白及胶体的死亡率,70kg 体重为例,毛细血管内皮,容量治疗的 液体选择,容量治疗的 液体选择,容量治疗的液体选择,体液丢失类型 容量不足的程度 失血量 合并疾病 对容量治疗的反应,容量治疗的 液体选择,输血时机的选择,原有Hct或Hb水平 体质 年龄 营养 心肺功能

12、等,应遵循个体化输血原则,主要内容,一、容量治疗基本原理 二、容量治疗的液体选择 三、容量治疗争议、思考及新观点 四、液体治疗在手术麻醉中的临床应用进展,主要内容,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,干/湿之争 晶体液/胶体液之争 明胶与羟乙基淀粉之争 容量治疗的新观点,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（一）、干/湿之争,60年代前 （如朝鲜战争）,60年代早期 （如越南战争）,肾功能衰竭 较多,肺部并发症 （包括ARDS） 发生率上升,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（一）、干/湿之争,干湿之争的问题主要是输注晶体液的多少？ “湿”可达46升

13、，“干”仅1升左右 少输对肾功能不利 多输又容易导致组织水肿，尤其是肺水肿,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（一）、干/湿之争,大量输晶体液注导致组织水肿,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（一）、干/湿之争,有效的血管内容量 组织灌注 & 细胞内氧供,Wet or Dry ?,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（一）、干/湿之争,小结 干湿联合，循环稳定， 干湿互补，防止水肿。,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（二）、晶体液/胶体液之争,2001年 晶体液的作用,Haljame H & McCunn M. In: Preho

14、spital trauma care. ITACCS, 2001,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（二）、晶体液/胶体液之争,2001年 胶体液的作用,Haljame H & McCunn M. In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（二）、晶体液/胶体液之争,将病死率作为观察终点，目前尚无系统性回顾支持任何一种液体更具优势，多数临床医师仍在联合应用晶体和胶体。,晶体液,胶体液,？,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（二）、晶体液/胶体液之争,小结 晶体偏湿，胶体偏

15、干， 晶胶合用，湿中有干。,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（三）、明胶与羟乙基淀粉之争,明胶与羟乙基淀粉（贺斯，HES200/0.5）,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（三）、明胶与羟乙基淀粉之争,小结 两种胶体，各有优势； 取长补短，不断创新。,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（四）、容量治疗的新观点,1.容量治疗是节约用血的重要手段，也是血液保护的第一道防线，因为限制性输血比开放性输血好。 2.容量治疗最好晶体液/胶体液并举，胶体液既维持循环功能，又防止组织水肿。 3.容量治疗不仅要装满心血管，保持前负荷，更要关注组织灌注和氧合，做到

16、干湿联手，干湿互补，还要做到个体化。 4.容量治疗不仅扩容要有效、持久，而且能“抗炎”和“堵漏”（毛细血管渗漏）。,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（四）、容量治疗的新观点,5.容量治疗最好用中分子胶体液，而且不受剂量限制。 6.容量治疗不仅要保护肾功能，而且不影响止血和凝血功能。 7.容量治疗要做到有效监测，尤其是容量多少和氧合好坏的监测。 8.容量治疗要不断开发新的晶体液和胶体液，能够与血液保护和成分输血形成黄金搭档。,主要内容,主要内容,一、容量治疗基本原理 二、容量治疗的液体选择 三、容量治疗争议、思考及新观点 四、液体治疗在手术麻醉中的临床应用进展,液体治疗术 麻醉

17、中的 应用进展,液体治疗在手术麻醉中的临床应用进展,液体治疗在剖宫产手术麻醉中的应用 万汶对肾脏和凝血功能无明显影响 脓毒症的液体治疗 创伤性脑损伤（TBI）,液体治疗术 麻醉中的 应用进展,液体治疗在手术麻醉中的临床应用进展,对于预防腰麻剖宫产术中低血压的发生，胶体液比晶体液更有效。 万汶较晶体液可更有效地预防术中低血压和术后恶心、呕吐。 万汶可安全有效用于剖宫产手术，有效减少母体低血压的发生，其优点包括:过敏反应少、无宫缩作用、对凝血功能无影响、无疾病传播及可用于02岁的婴幼儿。,液体治疗在剖宫产手术麻醉中的应用,液体治疗术 麻醉中的 应用进展,液体治疗在手术麻醉中的临床应用进展,剖宫产术

18、前给予胶体液的效果要优于晶体液，但在晶体液扩容治疗方面，对其用量和是否使用麻黄碱尚存争议。 胶体液对大量丢失血容量的患者更有效且扩容时间长。 总之，术前使用胶体液扩容可预防麻醉后，特别是腰麻或硬膜外麻醉腰麻后的低血压更有效。,液体治疗在剖宫产手术麻醉中的应用,液体治疗术 麻醉中的 应用进展,液体治疗在手术麻醉中的临床应用进展,上海交通大学医学院附属仁济医院王祥瑞教授认为，不同HES分子量、取代级、取代方式(C2/C6)和浓度对扩容效果、肾脏和凝血功能有不同影响。 老年或肾脏及凝血功能有障碍的患者可能受上述因素影响更大。 万汶130/0.4对内源性凝血功能及血小板功能无明显影响，但HES 200/0.5对此均有损害。,万汶对肾脏和凝血功能无明显影响,液体治疗术 麻醉中的 应用进展,液体治疗在手术麻醉中的临床应用进展,脓毒症目前尚缺乏脓毒性休克患者复苏液体选择的前瞻性研究。 Cook 等认为，手术患者应用晶体液还是胶体液并不影响其临床预后，对脓毒症患者来说差别也不大。 贺斯或明胶可改善脓毒症患者血流动力学，同时，不增加肺水或降低氧合。一项有关脓毒性休克患者的复苏研究显示，早期目标导向（goal -directed）复苏可明显降低患者死亡率，且所有患者均为晶体液复苏。,脓毒症的液体治疗,液体治疗术 麻醉中的 应用进展,液体治疗在手术麻醉中的临床应