造影剂过敏反应的预防与治疗.ppt

1、青岛万杰医院,青岛万杰医院,季加明,青岛万杰医院,2020/1/9,2,造影剂过敏反应的预防和治疗,内容,：,一、造影剂分类,二、过敏反应机制,三、过敏反应表现,四、过敏反应的预防,五、过敏反应的治疗,青岛万杰医院,2020/1/9,3,一、造影剂分类,目前使用的造影剂大多为含碘造影剂,（也有不含碘的造影剂），含碘造影剂,一般分为两大类：,?,1.,离子型造影剂,：,76%,泛影葡胺,?,2.,非离子型造影剂,：优维显、碘必乐、,欧乃派克,青岛万杰医院,2020/1/9,4,二、过敏反应机制,过敏反应的表现主要与,肥大细胞,和,嗜碱性粒细胞,释放的,生物活性介质,有关，其中最主要的是,组胺、类

2、,胰蛋白酶、前列腺素,D,2,，白细胞三烯、血小板激活因,子、白介素、血栓素、缓激肽。,这些介质作用于多种脏器和组织，可在极短的时,间内产生一系列剧烈反应。包括,中小血管充血，扩张，,渗透性增加，渗出液增加,等。,上述反应可导致,皮下水肿，喉头水肿，内脏渗出,积液，全身血容量急剧下降，各脏器缺血，血压下降，,循环衰竭,等。在一系列血管病变的同时，各种介质还,可引起,多器官平滑肌痉挛,，严重时出现,支气管持续痉,挛或窒息,。过敏反应发生的越快，程度也就越严重，,浆细胞的浓度和定位决定了受累器官，,常受累的系统,和器官包括：皮肤、呼吸、心血管、胃肠道系统,。,青岛万杰医院,2020/1/9,5,二

3、、过敏反应机制,含碘造影剂,可直接刺激肥大细胞脱,颗粒，并促使肥大细胞和嗜碱性粒细,胞释放组织胺。,普通药物第一次容易过敏，以后逐,渐脱敏，过敏反应减少。,放射造影剂,和其他过敏药物不同,，,第一次暴露引,发过敏者为,1,10%,，再次暴露发生过,敏反应的危险性增至,17,35%,。另外，,静脉输入或制剂的渗透压较高者危险,性大,，从动脉或膀胱进入，发生反应,的机会较小。,青岛万杰医院,2020/1/9,6,三、,过敏反应表现,药物过敏是药物不良反应的一类。,药物过敏的,发生有两个必要因素：遗传过敏体质,和,与致敏药,物的接触,，两者缺一不可。具有遗传过敏体质的,人约占人口的,1/3,或更多，

4、这些人容易发生过敏,性疾病，如过敏性鼻炎，支气管哮喘，荨麻疹，,湿疹等。,造影剂过敏反应发生率为,7.1%,，死亡率为,0.1%,。,造影剂过敏反应的临床表现多种多样,，可以属,于任何类型的变态反应，而在不少情况下，是多,型变态反应的综合。,青岛万杰医院,2020/1/9,7,（一）,型速发型变态反应,?,主要表现为,皮肤或面部潮红,或苍白；手掌发,痒或周身瘙痒，,皮肤及粘膜麻感、热感,；,恶,心、呕吐,，打喷嚏；,荨麻疹、红斑,；,血管神,经性水肿,，严重者全身皮肤水肿等。,（二）呼吸系统症状,?,过敏性鼻炎、刺激性咳嗽，口腔、舌、咽或,喉头痉挛和水肿，声音嘶哑，失语，支气管,痉挛，肺泡炎、

5、肺纤维化，,哮喘发作,，,呼吸,衰竭,甚至,窒息,等。后者是致死的重要原因。,青岛万杰医院,2020/1/9,8,（三）心血管系统症状,?,心悸、肢冷、,发绀,，脉弱或摸不到脉搏，,心动,过缓或过速,、室性心律失常、,急性肺水肿,、血,压迅速下降至休克水平以下基至完全不能测出，,最终,心脏骤停,。,（四）过敏性休克,?,过敏休克反应按症状出现距过敏原接触时间的,不同分为,急发型,和,缓发型,。前者症状出现在过,敏原接触后半小时之内，约占全部严重过敏反,应的,80,90%,，后者出现于接触过敏原半小时,以后，甚至长达,24,小时以上。,青岛万杰医院,2020/1/9,9,（五）肾损害,?,腰痛、

6、血尿、少尿、蛋白尿、,急性肾功能衰竭,等。,（六）药物热,?,由药物过敏所致的发热称为药物热。,它常常是药物过敏的,最早表现。药物热与一般感染性发热不同，它的特征如下：,如果是首次用药，发热可经,10,天左右的致敏期后发生；,如果是再次用药，则由于人体已经被致敏，发热可迅速发生。,再次用药发生的药物热因为发生的快，容易联想到与用药有,关；而首次用药发生的药物热由于间隔时间长，患者往往不,认为与前次用药有关，或者根本想不起用药史，这就给诊断,带来了一定的困难；,药物热一般是持续的高热，常达,39,，甚至,40,以上。,但发热虽高，患者的一般情况尚好，与热度不成比例；,应用各种退热措施（如退热药）

7、效果不好；但如停用致,敏药物，有时即使不采取抗过敏措施，体温也能自行下降。,青岛万杰医院,2020/1/9,10,(,七,),血液系统损害,?,血细胞减少如溶血性贫血，粒细胞减少，血小板减少等。,（八）消化系症状,?,恶心，呕吐，腹痛，腹泻，大小便失禁以及肝损害：黄疸，,胆汁郁滞，肝坏死等。,（九）神经系损害,?,焦虑、恐惧感，头痛头晕，偏头痛，癫痫发作，脑炎，肌肉,抽搐，视力障碍，意识障碍、意识丧失等。,窒息,和,急性呼吸衰竭,是大多数患者的死亡原因，,低血压,、,过敏性休克,和,心脏骤停,居第二位。,一般说,来，症状出现越急、越重，预后越差；反之，则预,后较好。不过，也有双相过敏休克反应，

8、在早期过,敏反应消散后,4-8,小时内症状可能再次出现。临床应,警惕这种可能性。,青岛万杰医院,2020/1/9,11,青岛万杰医院,青岛万杰医院,2020/1/9,12,四、过敏反应的预防,?,1,详细询问患者用药史、过敏史尤其是碘过敏史，,家族史。,需要注意的是，既往有碘过敏史的本次造,影过敏的可能性很大；以前用过碘造影剂的虽然未,过敏，本次造影仍然比从未用过碘造影剂的过敏机,会要大。,?,2,术前认真做好碘过敏试验。,点眼法,、,皮试法,、,静,脉注射法,（取碘造影剂,1ml(30%,泛影葡胺,) ,于静脉,内缓慢注射,5,10,分钟后观察结果,如出现口麻、,头晕、心慌、恶心、呕吐、荨麻

9、疹,甚至引起血压、,脉搏、呼吸和面色等改变为阳性。结果为阴性者方,可使用。）,?,3,若有过敏史或碘过敏试验阳性或心肾功能受损者，,则应选用,非离子型含碘造影剂,或,非碘造影剂,。,青岛万杰医院,2020/1/9,13,四、过敏反应的预防,?,4,术前,10,分钟口服,异丙嗪,（非那更）,12.5mg,，或口,服,苯海拉明,，以达到预防过敏反应和镇静的目的。,高危病人术前静脉注射,地塞米松,5mg,。有助于预防过,敏休克反应的发生。,?,5,尽可能,减少造影剂用量,及,缩短造影时间,。,?,6,曾发生过敏休克反应的患者应随身携带,急救盒,，,内装盛有,1:1000,肾上腺素的注射器，抗组织胺药

10、和,2,吸入剂以备急需。另外，还应携带一份说明自己,严重过敏反应情况的详细资料，以便于医生迅速诊,断和抢救。,青岛万杰医院,2020/1/9,14,四、过敏反应的预防,过敏休克反应的预后很大程度上取决于初期处,理是否及时,。一般,凡在早期给予肾上腺素者，恢复,较好,。,放射科为防止和便于处理严重过敏反应，,建议,常备如下仪器和药物,：,仪器,：吸氧装置、简易呼吸气囊、气管插管,（包括小儿和成人）全套设备、除颤监护仪、听,诊器、血压计、止血带、注射器、皮内注射用针头、,14,号针头（环甲膜穿刺用）、静脉输液全套设备等。,药品,：,1:1000,水剂肾上腺素、苯海拉明或其它抗,组织胺药、氨茶碱、皮

11、质类固醇、升压药（多巴胺、,间羟胺）、阿托品、呼吸兴奋剂、舒喘灵气雾剂、,5%,葡萄糖和生理盐水等。,青岛万杰医院,2020/1/9,15,五、过敏反应的治疗,（一）一般治疗,?,1,立即,停用造影剂,，中止诱发原因或激惹因素。,?,2,体位,：将患者置于合适的环境、体位，如伴有低,血压，应抬高双腿，促血液回流。,?,3,保持呼吸道畅通，,高流量吸氧,，无创面罩加压辅,助呼吸，必要时行气管插管、气管切开术并给与气,囊或呼吸机辅助呼吸。,?,4,抗组织胺药物,：如苯海拉明,12.5mg,25mg,，最大,量,50mg,，肌肉注射或缓慢静脉注射；开瑞坦,10mg,，,口服，每天一次。,?,5,H,

12、2,受体拮抗剂,：肌注或静脉点滴。,青岛万杰医院,2020/1/9,16,（一）一般治疗,?,6,迅速建立静脉输液通道，,输液以扩充血容量,。常用,等渗溶液（如生理盐水或,5,葡萄糖溶液），快速输,入,1000,2000ml,，甚至,4000ml,。,?,7,皮质类固醇药物,：氢化可的松,100,150mg,，静脉注,射，,6,小时后可重复。或地塞米松,10,15mg,，静脉注,射。一般认为起效时间在,4,6,小时后，但可以预防,迟发反应，所以任何严重过敏患者均应给予。,?,8,促进药物的排泄和分解,。已经口服进入体内的药物,可用催吐、导泻或大量输液等方法促使药物排出。,?,9,观察：密切观察

13、,24,小时，因为许多患者的治疗并不,马上起效，而且另有约,20%,病人的症状可能会在,1,8,小时内复发。,?,10,作好一切记录。,青岛万杰医院,2020/1/9,17,青岛万杰医院,2020/1/9,18,（二）呼吸道痉挛、窒息或哮喘的治疗,?,除上述一般治疗措施外，还应选择：,?,1.,2,受体激动剂,：,舒喘灵,或,异丙肾上腺素,局部喷雾。如果存,在低血压，在吸入舒喘灵前应先静脉或皮下应用肾上腺素，,防止血压进一步降低；对近期应用,-,受体阻滞剂的病人如存,在气道痉挛时，可应用,异丙托胺,，尤其有效。,?,2.,局部喷雾,1:1000,肾上腺素,以减轻喉水肿。每喷间隔,2,5min,

14、。,?,3.,静脉输入氨茶碱,。成人,250,500mg,（儿童,5,7mg/kg,）溶于,100,250ml,生理盐水中，于,15,20,分钟内输入。严重病例每,小时,0.5,1.0mg/kg,。,?,4.,对于喉、声带水肿，咽后壁、喉头肿胀的病人早期选择,气,管插管,是合适的。如果呼吸功能出现障碍，不应犹豫，应立,即插管。如果插管延误的话，病人会在短期内恶化，出现严,重的喘鸣、喉水肿、弥漫性舌部、面部、颈部肿胀和低氧血,症。此时，再试行插管只会增加喉头水肿或造成呼吸道的出,血。,青岛万杰医院,2020/1/9,19,（三）低血压或过敏性休克的治疗,?,治疗严重过敏反应的关键在于：,（,1,

15、）迅速使用肾上,腺素以维持血压（,这至关重要,）。（,2,）迅速建立通,畅的呼吸道，以确保大脑供氧。因为,多数严重过敏,反应的死亡原因均由未及时治疗呼吸道梗阻和低血,压所致,。,除上述一般治疗措施外，还应选择：,?,1,.,肾上腺素,：皮下注射,0.1%,肾上腺素，成人每次,0.3,0.5ml,，,小儿按,0.01ml/kg,，最大量,0.3ml,，必要时可每,15,20,分钟重,复一次。肌肉注射剂量为,0.3-0.5mg,，临床无效可,5,10,分钟,重复用。血管内给药剂量为,0.1,0.5mg,，同时可将肾上腺素,以,1:10000(1mg,溶,于,250ml,),比,例,溶,于,溶,液,

16、中,，,按,0.01,0.04mg/min,静脉滴注,可避免反复的注射。,适应症：对存在休,克、气道水肿或明显呼吸困难的患者，给予肾上腺素,，,?,2,.,静脉输液扩容,。（见一般治疗）,青岛万杰医院,2020/1/9,20,?,3,.,如扩张血容量以后血压仍不回升，可用,多巴胺,125mg,溶于,250ml,生理盐水或葡萄糖中，,5,10,g/kg. min,输入。,?,4,.,胰高血糖素,（,Glucagon,）：适应于近期正在使用,-,肾上,腺素能拮抗剂（,此类患者发生过敏性休克一般不主张应用肾,上腺素,）的患者或对肾上腺素无反应的患者，对这类病人一,般采用：（,1,）输液体和胰高血糖素

17、,1,5mg,以支持循环；（,2,）,喷雾吸入阿托品,0.05,0.075mg/kg,，每小时,1,次，以增加心率；,（,3,）喷雾吸入,2,激动剂；（,4,）输入氨茶碱。,?,5,.,皮质类固醇激素,一般数小时以后才能起作用，但可以预防,迟发反应，所以任何严重过敏患者均应给予。,?,6,.,应尽快将病人移入抢救室或加强病房，以便于处理随后出,现的一系并发症，如心律失常、心跳呼吸骤停，心肌梗死和,呼吸道梗阻。,（三）低血压或过敏性休克的治疗,青岛万杰医院,2020/1/9,21,（四）心脏骤停的抢救,由造影剂引起的心脏骤停，抢救中应注意下列事项（,国,际心肺复苏指南,2001,版中建议,）,?

18、,1,.,抢救的关键是提供足够的血容量和辅助通气,。,?,2,.,呼吸支持,：有效的呼吸道供氧和通气：如果气囊面罩通气,或气管插管无效或失败、环甲膜切开失败，可考虑以下通气,方法：纤维支气管镜下插管；手指引导下插入小于,7mm,的气管,插管；针头环甲膜穿刺通气。,?,3,.,循环支持,：快速的,输液,及,血管升压药,来维持血压。,肾上腺,素,是既可治疗血管扩张（低血压），也可治疗心跳骤停的选,择。快速扩容是绝对必要的，短期内应输入大量液体，常规,给,2-4,升等渗溶液。可以选择的药物包括：大剂量肾上腺素静,注（迅速达到大剂量）：在所有心跳骤停病人应毫无犹豫的,应用，常规,1- 3mg,（,3,分钟）,3-5mg,（,3,分钟）然后,4-10mg/min,。,青岛万杰医院,2020/1/9,22,?,4,.,抗组胺药,静注：关于抗组胺药在过敏性心跳骤停,中的价值的资料很少，但有理由相信并无不良作用。,?,5,.,皮质醇,：虽然在心跳骤停时无效，但在复苏后恢,复时有效。,?,6,.,阿托品,：由于过敏