电子病历书写规范

1、电子病历书写规范，护理部，2020/7/25，演讲，2，学习内容每页的第一天要写年、月、日。例如，2009年七月16日第二天以后的月、日，例如七月17日体温表2页月、日，例如七月21日，2020/7/25，雄演讲，4，体温表体温为38.5以上(腋窝温度)，每4小时测量一次。体温38.4-37.5或体温低于35，每天测量3次正常3天。一般患者每天测量一次体温、脉搏、呼吸，12点记录，并询问24小时大便次数(与前一天7点当天7点，24小时出入量一致)。2020/7/25，熊康炎，5，体温表，大便次数24小时1次，没有大便的情况下为0，灌肠为E，1/E表示灌肠后大便一次。0/E表示灌肠后大便不排出。

2、1 1/E表示松开一次自行大便，灌肠后再排出一次大便。贷方实金或人工肛门用米符号表示。正常的食物3日没有大便，必须通知医生，并有记录及处理措施。补充：新患者或手术患者需要监测3天的体温，“3天”概念是按日计算，而不是24小时计算。2020/7/25，口腔炎，6，体温表，住院，转院，手术，分娩，出院，转院时间在转院病房填写。例如，“转入-8点35分”强调，字数不能超过40-42。2020/7/25，熊腔炎，7，体温表，1 2。脉搏与体温重叠的话，先画体温符号，然后背脉搏符号。患者体温突然上升或下降，应立即重新测试后记录。体温没有上升到35，不再写“体温不上升”这个字。2020/7/25，熊康炎，

3、8，体温表，患者因诊疗活动及休假等原因不测体温，原则上应补充，不可预测的，35-36之间用红笔垂直写“外出”、“休假”，前后体温我们医院现在使用自动脱离员责任书，2020/7/25，演讲，9，体温表，脉搏，心率曲线。脉搏用红点表示。心率显示为红色圆圈。如果要记录脉搏短，请在心率和脉搏率之间用红笔斜线填补。相邻的两次脉搏和心率都用红线连接。请在系里画出脉搏短、拙劣的体温表！2020/7/25，熊康炎，10，体温表，呼吸次数记录，用笔墨写。填充呼吸次数，先下车再上去。电子医疗记录，2020/7/25，演讲，12，电子医疗记录，选择字体：宋体5号时间选择：全部24小时页码：需要手动填写打印：16K纸

4、，促进单面打印(可打印双面)危重护理记录，2020/7/25，演讲，13，电子病历，记录表上用红笔写的内容，然后用红笔写，或者画红色。例如，如果需要双水平线：全科医生、术后医生的特别护理记录单中的24小时出诊量摘要需要过敏标记()、死亡医生的指示等。2020/7/25，演讲，14，电子病历，签名：每个记录必须用电子签名。打印护理记录单后，经过本人的审查，在原电子签名后手动签署全名。原则上需要本人的签名，因特殊情况需要立即保管的兵力，由部门指定的上级护士审阅签名。新的水平重症监护室记录列表中有复查签名的栏。，2020/7/25，熊刚炎，15，电子病历，修改权限者修正：护士，上级护士，护士本人。每

5、页修改不超过3处，每处修改不超过3个字。如果修改的地方太多，可以用护士长的审阅权限在电子文件中修改后打印。2020/7/25，熊康炎，16，胃中间需氧记，下周一新患者横胃胃胃胃胃中间需氧记，新内容：肠血压，中心静脉压，瞳孔，精神使用范围：纵向胃中间需氧记，胃重患者护理记录，2020位正文用两个空字写(即四个空格键)。2020/7/25，演讲，20，格式要求，如果一个记录中有更多的字符，打印时可能会出现结子现象，预览后，可以在亏损记录中添加介面填充。写两次可以使用相同的创建时间。操作方法：2020/7/25，演讲，21，内容要求，第一项护理记录必须列在第一项，第一项护理记录必须列在第一项。202

6、0/7/25，演讲，22，内容要求，记录频率：阅读患者根据病情变化随时记录。每班至少记录一次。新患者在过去3天内每班至少记录一次，3天后每24小时至少记录一次。及时记录病情变化。术后患者每半小时至少记录一次，通常3天，3天后，特殊情况每24小时记录一次。二级护理记录出入量的病情记录与一般护理记录表相同。2020/7/25，演讲，23，内容要求，记录要求简单明确，表格中出现的内容不需要重复记录，例如生命体征、输液等。例如，“用药入口”、“30滴/分”、“10滴/分”或“泵10GTT/分”、“输液完成，没有不良反应”、“液体通畅”、“胸闷”时间到分钟是具体的。在记录定期检查时，重点记录专门专业专业

7、专业培养结果，并采取相应的护理措施。心电图提示心房颤动心率120次/分钟，患者躺在床上持续吸氧。20ml/7/25，演讲，26，内容要求，24小时出入量24小时出入量总结算只需填写“24小时总入量”，“24小时总出量”。只要注明不到24小时的具体时间(例如“19小时总进量”)即可。一般护理记录表，2020/7/25，演讲，28，格式要求，日期和时间：一般护理记录表所有记录均采用系统自动生成日期格式，每行一个。牙齿文章中的时间也以“年-月-日-小时-分钟”的形式写。2020/7/25，演讲，29，形式为第一，前等护理记录，“第一护理记录”，“调出记录”，“术后记录”，“出院记录”等，应集中填写。

8、正文空的话，填两栏。提倡使用范文。把签名向右对齐。2020/7/25，演讲，30，形式要求日常护理记录，日常记录由三部分组成。也就是说，日期是单行的。内容占一行。签名占一行，向右咬。有文字记录的空格书写(4个Enter)只记得生物特征标志或血氧饱和度的上端字。示范文模式写作，2020/7/25，演讲，31，格式要求，特别提示：签名前，请在签名的下一行删除不必要的空格，注意格式不均匀。2020/7/25，熊康炎，32，内容要求，使用范围3级，2级护理患者记录频率和要求：新患者定期记录3天，每天至少一次(包括第一次护理记录)。普通患者每周12次，病情变化及时记录。手术患者：术前至少有一次术前记录，

9、手术当天及术后3天半每次记录一次，病情稳定后每周记录12次。2020/7/25，演讲，33，内容要求，患者的病情突然改变，紧急调查标本，辅助检查，急进咨询等时要随时记录。时间到分钟是具体的。患者的定期检查重点记录了专业阳性检查结果，并采取了相应的护理措施。每周记录时，可以记录一段时间的检查、治疗、护理情况。每个记录都必须使用电子签名。危重的护理记录单，医生的指示单，医生的指示单，2020/7/25，熊康炎，35，器官医生的指示单，器官医生的处方，停止都有电子签名。除了救病人外，还渡边杏执行皮鞋医生的指示。医生的指示打印和存档原则上是每天处理器官医生的指示，然后打印医生的指示。在记录医生的指示时，由冠状医生、责任护士(或办公室护士)和3名护士签名。2020/7/25，演讲，36，临时医生的命令，执行临时医生的指示后，必须有执行者电子签名，特殊临时医生的指示要及时记录护理记录。采血、物理冷却等，2020/7/25，演讲，37，医生看病，下一位护士确认上一班所有医生的看病，在每一页患者的医生本(K表)上签上全名。护士每天确认每个班的医生指示。每周组织一次考察，确认没有停止的器官医生的指示，检查临时医生的执行情况，并签署当天打印的患者医生的订单本(K表)表。执行临时医生的指示后，就不需要手动