结肠癌指南---内科.ppt

1、解释NCCN结肠癌指南(2015.2板块)，1，重要更新内容，KRAS埃克森2和非埃克森2，RAS基因状态检测(包括NRAS)，BRAF基因状态检测(无论是否突变RAS)。2.FOLFOX Cetuximab作为治疗选择，请注意以下注释。对于潜在可切除的肝转移病的治疗数据，仍有争议。3.对于可切除的转移性疾病，术前总治疗时间不超过6个月。2据开放数据显示，美国结肠癌诊断排在第4位，癌症死亡排在第2位，根据数据，发病率和死亡率呈下降趋势。发病率和死亡率的改善是由癌症预防、早期诊断和更好的治疗决定的。临床医生使用指南时，应明确以下事项：1.在指南中分割为TNM分割；2.除非有特殊标记，否则所有推荐

2、级别均为2A。3，风险评估，炎症性肠病患者结肠癌风险增加，其他可能的危险因素包括吸烟、红肉、加工肉类的食用、饮酒、糖尿病、体力活动减少、代谢综合征、肥胖、高BMI等。吸烟、代谢综合征、肥胖、红肉、加工肉类的食用可能预后不好，直肠癌家族史预后较好。资料还有争议。恶性息肉的诊断和治疗，恶性息肉被定义为癌症侵犯粘膜下层，如果息肉不侵犯粘膜下层，则不会发生局部淋巴结转移。内镜切除腺瘤性息肉或腺瘤后是否需要进一步手术切除，应评估病理结果并咨询患者。恶性息肉的诊治，蒂，无蒂息肉(腺瘤)发现癌变，切除完整，组织特征好，无需再做手术。组织学的特点是一级或二级，没有血管淋巴侵犯，作为绝缘女性很好。完全去除，单一

3、无蒂肉，组织学特征良好，延年女性也可以进行结肠切除。穆蒂6的负结果发生率大大提高，包括复发、死亡率、血行转移。建议对恶性息肉进行诊断和治疗，如果标本破裂，边缘无法评估，或者标本的组织学特征不好，则建议进行结肠切除术、淋巴结清扫和腹腔镜切除术。不良组织学特征包括3级或4级，血管淋巴侵犯，良性绝缘。良性绝缘可以定义为横截面边缘的1-2mm记忆肿瘤，或者热消融横截面上有肿瘤细胞。诊断和治疗恶性息肉，所有切除息肉的患者应排除其他息肉，进行结肠镜随访。侵袭性转移性结肠癌的诊治，攻击性结肠癌适合于切除患者，包括病理评估、全结肠镜检查、血液例行程序、生化、CEA、胸衣和盆腔标准扩增CT。如果CT还不能充分评

4、估，请考虑MRI增强。PET/CT不是一般的标准检查，但是如果CT或MRI显示出可疑的异常并且不确定，尤其是结论可以改变治疗策略的情况下，可以考虑这一点。小于1厘米的损坏不建议进行PET/CT检查。可切除结肠癌的辅助化学疗法，(1)辅助化疗会获益良多，化学疗法选择主要基于疾病阶段。I期患者不需要任何辅助治疗。低风险II期患者可以进入林爽实验，观察，或考虑卡培他滨或5-FU/LV治疗。FOLFOX不推荐治疗没有危险因素的II期患者。可以去除结肠癌的辅助化学疗法，(1)辅助化疗可以受益很多，化疗主要针对T4、分化差(MSI-H除外)、淋巴管侵犯、神经周围的侵犯、肠梗阻、穿孔或穿孔位置接近肿瘤、不确

5、定或良性的高危II患者。化疗只要观察就可以考虑。可以去除结肠癌的辅助化疗，(1)辅助化疗受益很多，化疗主要以疾病分期为基础。III期患者推荐术后6个月的辅助化疗。化疗包括FOLFOX(首选)、CapeOX(首选)、FLOX、5-fu/委员会不建议将贝伐单抗、希托西单抗、范尼单抗、伊立替康用于视力疾病的辅助治疗。可切除结肠癌的辅助化疗，(1)辅助化疗会获益良多，化疗主要基于疾病阶段。II期患者伴有MSI-H时预后好，不能享受5-FU辅助治疗的好处。委员会建议II期患者应接受MMR检查，具有分化差异的病理类型如果伴随MSI-H，则不认为是危险因素。多基因分析，目前多种茄子多基因分析方法提供预后和预

6、测信息，有望帮助II或III期患者决定是否进行辅助化疗。像牙齿这样的检查可以得到更多的复发风险评估，但是委员会质疑其价值，没有证据预测化疗的潜在利益，因此不推荐多基因检查，决定是否实施辅助化疗是不可取的。老年患者的辅助化疗随着患者年龄的增长，辅助化疗的使用减少，很难回答老年患者化疗安全性和疗效的问题。人潮研究表明，老年患者可以享受辅助治疗的好处，5-FU/LV辅助治疗对老年人和年轻人的利益和毒性相似。委员会警告70岁以上的II期及III期患者，加入奥沙利铂的5-FU/LV的治疗优惠没有得到确认。辅助治疗时间，化疗延迟4周，OS减少14%，因此研究结果表明，辅助化疗应在患者能承受的情况下尽快开始

7、。与辅助性纵火学疗法、放疗、5-FU化疗一起实施，仅用于T4肿瘤渗透固定结构或复发等高度选择性患者。放疗领域包括肿瘤床，术中放疗适合需要增量放射治疗的患者，如果手术中不能进行放射治疗，可以利用外部辐射增加10-20Gy或使用近距离照射。术前联合5-FU放射治疗有助于节制，应使用联合集中放射治疗。调强放疗可以降低对正常组织的毒性，应在复发患者再放射线治疗等特殊情况下应用。转移性疾病的治疗原则、可切除疾病的新辅助性及辅助性治疗委员会建议，转移性患者接受切除术后接受全身化疗，去除残余病灶，手术期间治疗期限约为6个月。术前、术后化学疗法方案与化疗史反应情况、安全性、辅助和新辅助化疗推荐方案一致。如果肿

8、瘤在新辅助化学疗法中继续生长，则换个方案或观察。适当的化学疗法顺序不明确。可切除的患者应先进行肝脏切除，然后接受术后辅助化疗或术前化疗。转移性疾病的治疗原则，可切除疾病的新辅助和辅助性治疗前化疗可能占优势。就是微转移及早治疗疾病，确定化学疗法反应。缺点是，如果治疗取得进展，可能会失去手术机会。因此，术前化学疗法患者应经常进行评估，通过多学科专家之间及患者之间的密切医生沟通，优化术前治疗策略，在适当的时间进行手术干预。术前化疗的其他危险是肝毒性，所以新辅助化疗最好限制在2 3个月。治疗进展期或转移性疾病的化学疗法、多发转移性直肠癌的药物可以复合或单独应用，包括5-FU/LV、卡佩塔宾、伊立替康、

9、奥沙利铂、贝伐单抗、希托西他什单抗、范尼单抗、安倍普、瑞格比尼。治疗选择取决于治疗目的、过去的治疗类型和时间以及治疗药物毒性。如果患者的体力状况等能经受比较强的化疗，推荐使用FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX、5-FU/LV或FOLFOXIRI之一。研究结果表明，对进行期或转移性疾病的化学疗法、(1)治疗顺序和时间靶治疗时代之前，先进行强化学疗法还是先进行弱化学疗法的临床结果没有太大区别。对于转移性疾病，牙齿方案是均等的，首先没有推荐，生物制剂的早期治疗也没有优先推荐。(2)由于毒性和有效性降低，不推荐不推荐的方案IFL方案。卡培里方案或卡培里/贝伐单抗剂不建议对转移性结肠癌进行一线治

10、疗。不推荐共同应用生物学制，但结果没有改善，毒性提高。，对进展期或转移性疾病的化学疗法，(3)卡培他滨的毒性委员会指出，肌酐清除率下降的患者可能会发生药物积累，因此需要调整剂量。手足综合征的发生率高于5-fu/LV。北美患者发生副作用的可能性更大，因此要密切监视，根据副作用调整剂量。最近有研究表明，苏族综合征与改善的OS有关。对晚期或转移性疾病的化学疗法，(4)伊立替康的毒性主要包括早期和后期腹泻，脱水，严重的中性细胞减少。伊立替康被一种叫UGT1A1的酶杀死，牙齿酶参与胆红素转换，不足时间接胆红素会上升。因此，当UGT1A1牙齿不足或间接胆红素增加时，使用伊立替康时要小心。针对晚期或转移性疾

11、病的化学疗法，(5)5-FU/LV或卡比塔宾治疗建议不能忍受强烈化疗的患者，5-FU/LV或卡比塔宾治疗，不要增加或减少蜂蜇抵抗。如果这种强度低的治疗不能改善患者的功能状态，就应该支持治疗。状态改善后，要使用上面推荐的比较强的治疗方案。(6)名为FOLFOXIRI的强力化疗只能用作高度选择、可切除的患者。(7)贝伐单抗用于人员化单克隆抗体阻止肿瘤血管的生成。研究表明，白蜂丹抗日线治疗转移性结肠癌益处，白蜂丹港是否适用于可切除的转移性疾病的术前治疗。委员会不建议贝伐单抗剂在切除术后IV期疾病的辅助治疗中使用。但是，除非在新的辅助治疗中看到贝伐单抗治疗反应。腹腔摘除手术增加了胃肠穿孔的危险，而腹腔

12、内未处理的肿块并不增加穿孔的危险。FDA同意在贝伐单抗指南中增加警告，有坏死性筋膜炎的危险，有时可能致命，通常在伤口愈合并发症、胃肠穿孔或贝伐单抗使用后形成瘘管。使用倒角电阻会妨碍伤口愈合。委员会建议在选择手术和最后一次贝伐单抗治疗之间至少有6周的间隔。前临床研究表明，停止VEGF治疗可以加快复发，肿瘤复发，死亡率提高，但是最近的研究结果显示，没有反弹效果。对晚期或转移性疾病的化学疗法，(8)西塔西夫湾港和范尼丹港都是抑制EGFR牙齿下游信号的单克隆抗体。治疗可能会有严重的注射反应，包括过敏。还可以产生皮肤毒性，皮肤毒性与治疗反应和生存有关。另外，两者都可能引起静脉血栓和其他严重的副作用。进展

13、期或转移性疾病的化学疗法，(9)KRAS、NRAS、BRAF委员会强烈推荐转移性结肠癌患者接受原发性或转移性肿瘤检查RAS、BRAF。推荐RAS检查并不意味着在一线治疗中优先考虑什么方案。早期建立RAS状态有助于确保治疗的连续性，如果有突变，考虑其他治疗。EGFR制剂对I，II，III期患者无效，不建议检查。进展期或转移性疾病的化学疗法，(9)KRAS、NRAS、BRAF KRAS突变是直肠癌的早期事件，原发和转移灶的突变状态密切相关。为了明确RAS状态，不需要新的活检标本。但是，除非原发或传输样本不存在。委员会建议KRAS、NRAS和BRAF测试仅在CLIA-88认证实验室中进行，不要推荐特

14、殊的测试方法。RAS突变的患者在接受包括西塔西曼港和范尼丹港在内的治疗后渡边杏。进展期或转移性疾病的化学疗法，(9)KRAS、NRAS、BRAF委员会在推荐IV期疾病诊断时推荐BRAF检查。委员会认为，根据BRAF突变状态，没有可以使用EGFR治疗的证据。研究结果表明，BRAF突变具有特别高风险的临床病理特征，与肌原细胞瘤、T4肿瘤、分化差相关。针对晚期或转移性疾病的化学疗法，(10)细胞株单抗FOLFOX CALGB/SWOG80405结果表明，委员会建议使用细胞株单抗FOLFOX早期治疗进展期或转移性疾病。委员会警告说，西他西单抗可能对术前治疗有害，西他西单抗浦x治疗在治疗可移除的转移患者

15、和潜在的可切换切除患者时要慎重。(威廉莎士比亚，斯图亚特，和)委员会认为，在化疗中加入希托西克港、范尼单港、贝伐单港是转移癌、一线治疗和RAS野生型时的平等选择。对晚期或转移性疾病的化学疗法，(11)进行后转移性疾病治疗后的治疗依赖于以前的治疗。委员会不建议使用丝裂霉素、干扰素、紫杉醇、甲氨蝶呤、培美曲塞、史尼蒂尼、索拉维尼、埃洛蒂尼、吉西塔宾。另据调查，5-FU治疗后，进行患者仅凭卡佩塔宾没有客观反应。针对晚期或转移性疾病的化学疗法，一线5-FU/LV或卡波他滨方案治疗进行后推荐的治疗方法主要基于初期治疗方案。接受FOLFOX或CapeOX的早期治疗患者、FOLFIRI或iriteright

16、angethore或联合sitasitack或fanation hand(RAS野生型)、beveltangethore或FOLFIRI方案作为早期治疗患者、FOLFOX或CapeOX或联合beveltangethore。锡塔基丹港或范尼丹港联合伊立特坎；丹药湿巾丹港或范尼丹港也是推荐的选择。针对晚期或转移性疾病的化学疗法，一线5-FU/LV或卡皮他滨方案治疗进行后推荐的治疗方法主要是5-FU/LV或卡皮他滨单药治疗患者，2线治疗选择包括FOLFOX，CapeOX，FOLFIRI，单药，牙齿方案都是贝伐单抗或阿贝菲。接受FOLFOXIRI作为早期治疗患者，接受西塔西克单抗、法尼单抗药或联合伊立

17、替康是向野生型RAS患者推荐的选择。在进行期或转移性疾病的化学疗法、进行期或转移性疾病的化学疗法、进行期或转移性疾病的化学疗法，(12)在非一线条件下，贝伐单抗剂的应用，研究结果委员会根据2013板块指南，将贝伐单抗剂添加到二线治疗中。可以与任何方案组合(不包括其他生物制剂)，与伊立替康相关联的证据还不足，但如果初期治疗没有应用贝伐单抗，可以在进展后添加贝伐单抗剂。对晚期或转移性疾病的化学疗法，(13)在非一线条件下，对西塔西克马和范尼丹港的应用委员会不建议在西塔西克或范尼丹港治疗失败后换成其他的。(14)阿普唑药最常见的副作用是虚弱、腹泻、高血压、静脉血栓和感染。(。委员会认为，安倍晋三与波培里或伊立替康联合，适合二次治疗，患者一次治疗时没有使用含有伊立替康的方案。对晚期或转移性疾病的化学疗法，(15)瑞格维尼委员会建议对化学疗法耐药的转移性结肠癌进行3线以上的治疗。在突变RAS患者中，瑞格比尼用于三线治疗，野生型RAS患者接受3线或4线治疗。最常见的三级以上副作用包括手脚皮肤反应、疲劳、高血压、腹泻、皮疹，还没有致命的肝毒性。同时，转移性疾病的治疗要充分检查怀疑是结肠癌转移的病例。RAS，野生者应考虑进行BRAF检查。不推荐常规PET/CT。一些潜在的手术可以治疗病人。这是为了确定是否存在其他转移。也不能用