x围术期抗凝与椎管ppt课件.ppt

1、术前抗凝剂及椎管内麻醉、河北医学院3元流顺锁、流造学结果显示，外科患者心静脉血栓发生率为16 40%，1 5%患者有肺栓塞，其中0.1 0.5%是致命的。全髋关节置换、全膝关节置换或髋关节骨折手术中未接受抗凝或抗血小板治疗的患者，术后心静脉血栓(DVT)发生率为36%至84%；未接受DVT预防治疗的髋部骨折手术患者，死亡肺栓塞(PE)发生率为12.9%。近年来，随着静脉血栓医学预防的进行，越来越多的医生认识到术前抗凝治疗的重要性，对于器官卧床患者，尤其是长骨、骨折、臀部和膝关节手术，术前预防抗血栓治疗可以大大减少术前血栓形成的发生率。我们医院的经验和教训是很好的例子。2006年前，由于对术前预

2、防抗血栓治疗的认识不足，术前栓塞并发症经常发生，手术中仅致命肺栓塞就有3例。自2006年各主要骨科重视术前预防抗血栓治疗以来，这种患者一律接受术前预防抗血栓治疗，此后很少发生术前栓塞的严重并发症。因此，对这种手术患者进行术前预防抗血栓治疗是必要的。另外，老年医学认为生理老化本身是血管内血栓形成的危险因素。因此，现在很多老年人定期服用抗凝剂，降低心脑血管栓塞的危险。对充分(完全)的抗凝患者通常不实施椎管内麻醉。为了治疗疼痛，经常服用具有抗血小板作用的药物(NSAIOs)，绝大多数非甾体抗炎药(NSAIOs)的功效持续数天，阿司匹林的抗血小板作用持续1周以上。但是，大样本回顾性研究表明，对服用这种

3、药的患者实施椎管内隔绝是安全的。牙齿结论已被另一家转向研究所证实，出血时间不是出血危险的好预测因素。新型抗血小板药、硫酸盐类治疗剂、椎管阻断的提倡间隔为氯芬酸14日、氯吡格雷7日。循环氧化酶(cyclooxygenase，COX-2)抑制剂没有抗血小板作用，不会增加体外血肿的危险。一般肝素(1)静脉用肝素短药4小时后，穿刺、牙冠、拔管穿刺、牙冠、拔管后1小时后才能再次应用。肝素抗凝剂和溶栓联合用药增加出血风险，(2)在皮下肝素10，000单位/一动静脉中应用肝素5天以上的人，应测量血小板，正常后方可应用椎管内阻滞。低分子肝素(1)预防量12小时后，治疗量24小时后可穿刺(2)单脊椎麻醉安全(3

4、)及抗血小板药，口服抗凝剂增加出血危险(4)约2小时前椎管内阻滞(5)穿刺24小时后拔管2小时后PT值口服抗凝剂因此，大量非活性凝血因子合成后才会出现效果。一般口服抗凝剂46天后抗凝效果明显。龙龙用药和纤维蛋白溶解药(1)在椎管内阻断剂(2)约10天内避免禁忌管内阻断剂，椎管内阻断剂10天内禁止剂(3)至少每2小时进行一次神经功能评价，INR反映VII因子的活性，半衰期最短。因此，如果禁用华法林后INR牙齿略有延长(表示系数活性逐渐恢复正常)，则系数、IV、X的水平可能仍然较低。需要注意的是，首次接受华法林治疗的患者虽然延长了INR牙齿，但其他因素仍维持在正常水平。单独评价每个凝血因子的水平可

5、能有帮助。大量文献报道了在大血管手术中实施标准肝素化治疗中持续硬膜外阻滞的安全性。对接受标准肝素治疗的患者实施椎管内麻醉时，最好在穿刺或牙冠完成后一小时后给予肝素。穿刺前要停用肝素46小时，检查部分凝血酶时间(PTT)。随时监控PTT或激活全血凝固时间(ACT)，防止肝素过量。拔硬膜外导管时的安全注意事项与拔管时相同。有研究结果表明，在完全肝素化的心肺电流手术中应用椎管内麻醉，有限调查的文献中没有发现出现并发症的危险较高。据报道，目前接受低分子肝素(LMWH)治疗的患者发生硬膜外或脊髓马后椎管内血肿的几例。据Medwacth系列报道，2002例患者中有60例发生了椎管内血肿。埃诺赫法林是美国最

6、常用的LMWH是。建议的容量大于欧洲，方案是第二天。术后1012小时给予第一剂，抗栓效果检查完成后，可以减少牙齿间隔。如果在手术前已经使用了LMWH，则应在大约1012小时后进行切断，第一次脊背被认为是最安全的替代方法。导管在手术后第一次使用肝素前要拔掉。研究表明，用细针进行一次穿刺(即脊背)的出血危险较低。随着这种药物的林爽应用越来越多，新型制剂的投入，这些原则也在持续改善。辅助其他抗凝剂(如NSAIDs)会增加出血的危险。检测Xa因子激活对于确定适当的运行时间没有任何意义。有报道称，接受溶栓(链激酶、尿激酶、t-PA)治疗的患者发生硬膜外导管，导致椎管内血肿和连续脊柱麻痹引起鞘内出血。此类

7、患者应避免脊椎麻醉或硬膜外麻醉。放置管后使用这种药时，最安全的拔管时间是溶栓药物作用平息后(至少24小时)。新的抗凝剂(如水蛭素(hirudin)和辛烷多糖(Fondaparinux)同时出血的危险较高。水蛭素主要用于肝素过敏，产生不可逆的抗凝血酶活性。Fondaparinux正在接受MDA的调查，不久将用于术前抗血栓形成治疗。牙齿高效抗XA因子药物是肝素分子的活性片段。根据牙齿药的药理特性，目前使用牙齿药时最好不要进行椎管内操作，但可以随着林爽经验的增加对其进行修改。中药治疗广泛应用于手术患者。人参、大蒜、银杏是具有抗凝血活性的三种茄子常见草药。大蒜和银杏都有抗血小板作用。研究结果表明人参可以延长动物的凝血酶时间(PT)和APTT。手术前要停用牙齿药(大蒜手术前7天，银杏手术前36小时，人参手术前24小时停用)。术后连续椎管镇痛应在局部麻醉作用消失后重新开始，为对术后神经系统功能的持续评价，如果条件允许，应输入低剂量局部麻醉剂和/或麻醉性镇痛剂。要密切观察患者的早期脊髓压迫症状。例如，患者主要有腰痛或增加的运动和感觉阻断，