人身保险理赔.ppt

1、，10.1人身保险索赔概述10.2人人身保险索赔程序10.3人人身保险索赔的保险欺诈和预防，人身保险索赔，1，人身保险索赔概述(1)索赔和索赔1，索赔是被保险人在保险事故中发生人身损害的情况下，要求受益人按照保险合同规定向保险公司支付保险金的法律行为。我国保险法规定：(1)保险人、被保险人或受益人知道发生了保险事故，应及时通知保险人。由于故意或重大过失未及时通知，保险事故的性质、原因、损失也难以确定，保险人对不能确定的部分不支付赔偿或保险金。但是保险人必须已经通过其他途径及时知道或者及时知道保险事故发生了。(2)保险事故发生后，根据保险合同要求保险人赔偿或支付保险金时，保险人、被保险人或受益人

2、必须向保险人提供与确认保险事故有关的性质、原因、损失度等的证明和资料。保险人按照合同约定认为相关证明和资料不完整，应当立即通知投保人、被保险人或受益人提供补充。(3)向人寿保险以外的保险的被保险人或受益人、保险人要求赔偿或支付保险金的诉讼时效期间为2年，从知道或必须知道保险事故发生事实的那天开始计算。人寿保险的被保险人或受益人要求向保险人支付保险金的诉讼时效期间为5年，从知道或必须知道发生保险事故的那天开始计算。第二节人身保险索赔实务，第二节人身保险索赔是指生命保险公司按照保险合同规定，在被保险人发生保险事故后，接受被保险人、保险人或受益人的索赔，确认事故原因和损失程度，决定是否赔偿的全过程。

3、我国保险法规定：(1)保险人收到被保险人或受益人的赔偿或保险金支付请求后，必须及时批准。情况复杂，必须在30天内批准，合同另有约定除外。保险人应向被保险人或受益人通知审批结果。如果是保险责任，在与被保险人或受益人达成赔偿或保险金支付协议后10天内履行赔偿或保险金支付义务。保险合同对赔偿或保险金支付期限有协议，保险人应当按照约定履行赔偿或保险金支付义务。保险人未能及时履行上述规定的义务，除支付保险金外，还应赔偿被保险人或受益人受到的损失。任何单位和个人都应渡边杏非法干预保险人赔偿或支付保险金的义务，并渡边杏限制被保险人或受益人获得保险金的权利。(2)保险人批准后不属于保险责任的，应当在批准之日起

4、3天内向被保险人或受益人发出拒绝赔偿或拒绝支付保险金通知书，并说明原因。(3)保险人不能确定赔偿或保险金支付请求及相关证明、资料收到之日起60天内赔偿或支付保险金的数额，必须根据现有证明和资料确定的数额先行支付。保险人最终确定赔偿或保险金支付数额后，应支付相应的差额。人身保险索赔，(2)人身保险索赔原则1，中继合同，信用担保2，尽职调查3，积极，快速，快速，准确，合理，人身保险索赔，2 1。保险申报人、被保险人或受益人知道发生了保险事故，应当及时通知保险人。，人身保险索赔、申报方式申报者可以现场申报，电话、电报、传真、信函申报，还可以委托业务人员申报。申报目的是及时向保险公司传达保险事故发生及

5、相关重要信息。人身保险索赔、申报内容保险事故发生时间、地点、原因、经过和其他相关情况被保险人(当事人)的姓名、身份证号码、保险单编号、保险种类和日期申报人姓名、联系地址、电话和联系方式。人身保险索赔，2，索赔索赔是保险事故发生后被保险人或受益人的权利。根据保险金支付类型，索赔申请人也不同。人身保险索赔，3，索赔时效索赔时效是指保险事故发生后被保险人或受益人有权向保险人索赔或支付保险金的时间。超过牙齿期限，被保险人和受益人的索赔权将丧失。人身保险索赔，我国保险法第27条规定：“生命保险的被保险人或受益人对保险人申请支付保险金的权利，自保险事故发生之日起5年内不行使，消失。”人身保险的短期保险在一

6、年内的伤害保险和医疗保险索赔时效为两年。人身保险索赔，(2)立案是指保险公司索赔部门受理客户索赔申请，按照一定规则登记和编号索赔事件的过程。使事件进入正式处理阶段。人身保险索赔，1，提交索赔材料申请人必须以一定的格式填写索赔申请并提交相应的文件。所有事件中需要提供的证明：保险单副本、申请表、申请人和受益人身份证原件及复印件、非惠益人申请的情况下，应提供受益人的批准委托书。另外，根据各事件类型，应分别提供以下证明文件。领取人身保险索赔、死亡保险金居民医学死亡证明或验尸证明；化妆证明或葬礼证明；账户注销证书和身份证复印件；受益人身份证原件及复印件和户籍证明；如果疾病死亡，必须提供门、急诊或住院病历

7、。人身保险索赔、上海保险金领取条款包括原县级医院以上、县级医院签发的残疾证明，或者保险公司指定的医院或机构签发的残疾证明。因残疾，区、县级医院以上包括区、县级医院诊疗在内的所有病历资料(包括门、急诊病历、住院病历、出院摘要、检查报告、x射线、CT电影、MRI电影等)。人身保险索赔、医疗保险金领取条款约定了医院签发的门、急诊室病历、出院总结及医疗费用原始收据(补贴型保险只需要医疗费用原始收据复印件)。人身保险索赔、重大疾病保险金领取条款同意在医院签发可证明住院病历、出院摘要、病理报告和其他疾病的检查报告。第一张门诊病历卡，第一家诊疗医院。人身保险索赔，2，受理索赔资料保险公司在收到索赔申请后3天

8、内审查索赔资料，文件齐全，符合立案案件的情况下分别处理。不符合立案条件的，不立案，将决定及理由书面通知申请人，退还原文件。如果证书不均匀，书面通知申请人补发，等资料符合要求后再立案。人身保险索赔，3，立案条件保险合同责任范围内发生了保险事故。保险人是保险单的被保险人。被保险人在保险有效期内投保。索赔申请在保险法规定的限制范围内。提供的索赔资料齐全。人身保险索赔，(3)初审是请求人员对申请案件的性质、合同的有效性、索赔资料等进行初步审查的过程。1.文件由登记初学者接收后，应将文件转入登记，记录所接收事件的申报号码、初审者的姓名、代码和接收时间。人身保险索赔，2，保险合同的有效性审查新手根据保险合

9、同、最近缴纳证明或缴纳记录等判断申请的保险合同在保险中是否有效。特别是保险日期前后，要特别注意保险合同是否处理复效或其他变动。(威廉莎士比亚、保险合同、保险合同、保险合同、保险合同、保险合同、保险合同、保险合同等)审查人身保险索赔、3、保险事故性质的初审人员，应审查是否在保险合同保险责任条款规定的事故范围内。或者保险事故是否是保险合同责任免除条款中约定的情况之一。人身保险索赔，4，事故证明资料是否完整，是否有效，是否需要保险事故审查，保险调查初学者根据申请索赔及事故证明，判断牙齿案件是否需要索赔调查，根据判断结果分别按以下方式处理。对需要人身保险索赔、赔偿调查的案件提出一审意见，登记记录调查人

10、的姓名、代码、转让时间、赔偿请求调查通知书，调查重点，提交调查人员，准备索赔文件，调查人员提交调查报告后，再提出初审意见。对人身保险索赔、不需要调查的索赔案件提出初审意见，将案件从登记中转移，将赔偿申请文件提交收银员进行赔偿计算。(威廉莎士比亚，温斯顿，赔偿，赔偿，赔偿，赔偿，赔偿，赔偿)人身保险索赔，(4)索赔调查索赔调查是对保险事故的验证和验证过程，对索赔处理结果有决定性影响。1.赔偿请求调查的依据索赔调查是为了防止保险动机不良、事故嫌疑大、风险大的索赔事件，以及赔偿请求中发生的欺诈赔偿、保险欺诈、道德风险因素。以下异常情况应引起赔偿请求人的高度重视。人身保险索赔实务，保险合同内容合同无效

11、后，最近突然恢复效力。同期加入其他保险公司的类似保险。人身保险索赔、被保险人、受益人申请索赔时，被保险人或受益人的行为违反常识。例如，要求迅速赔偿，紧急要求和解，或以威胁、不满、举报、法律诉讼等方式向核赔偿者施加压力。事故发生后过了很长时间才申请索赔。人身保险索赔、保险事故保险事故发生时间和保险加入时间或保险合同发放时间比较短。保险事故发生时，被保险人只有家人和朋友。保险事故发生时没有目击者。索赔申请人陈述的事故发生地点比较偏僻，是很难验证的地方。人身保险索赔实务，相关索赔申请文件保险事故证明是不规则的，是非法的。证书有删除、变更或伪造。不能提供完整的索赔材料，也不能以丢失、不明确的理由拒绝提

12、供。人身保险理实务，2，索赔调查方法索赔调查一般有现场调查法，调查询问法，专门机关鉴定法聘用。人身保险索赔，(5)索赔计算索赔计算，简称是离散者对索赔事件支付、拒绝、融化赔偿、免除处理、支付保险金额计算过程。李计算员根据保险合同及类别划分进行赔偿计算，赔偿制索赔发票和索赔事件处理提交了批量表。人身保险索赔，(6)审查、批准审查是索赔业务处理的核心部分，起到关口的作用。审查的事件将分阶段提交给具有相应批准权限的主管，并获得批准。根据批准结果进行相应的处理。人身保险索赔，(7)结案，存档1，终止人收到审核人发送的索赔文件后，将文件挂号，并根据以下情况另行处理：人身保险索赔实务，付款案件处理继续有效

13、合同，维修批准西餐2份，保险合同附加的一份，退回给客户明确，另存一份。(威廉莎士比亚，)将维修赔偿请求领取通知书发给申请人。将保险合同视为“关闭和合同继续有效”。人身保险索赔、终止的保险合同、保修制索赔接受通知书、发给申请人，并注明终止保险合同效力的原因。将保险合同视为“关闭和终止合同”。人身保险索赔、拒绝赔偿案件处理是继续有效的合同，保修制拒绝赔偿通知书发送给申请人。通知中应明确拒绝赔偿的原因，措辞要明确，要求申请人收回保险合同等证明文件。将保险合同视为“关闭和合同继续有效”。人身保险索赔、效力终止合同、赔偿制度拒绝通知及申请人的发送、通知中应注明拒绝赔偿的原因及保险合同效力终止的原因。如果

14、有退款金，应同时反映在通知书上，注明金额及金额归属者，并指示他们来收取货款。将保险合同视为“关闭和终止合同”。人身保险索赔、豁免案件处理，将需要免除保险费的案件、修理费豁免保险费通知书发送给申请人。将保险合同作为“期限和合同免除保险费”处理。人身保险索赔、2、档案终了人按照规定的顺序排放和装订已结索赔案件的所有资料，并进行管理业务档案所需的档案管理，以供今后审查和使用。人身保险索赔，(3)人身保险索赔机关1，保险代理人2，公司索赔人员3，索赔服务机构4，独立索赔人，检查人员，保险公证行，律师室，人身保险索赔，第三，人身保险索赔的保险欺诈和预防，(1)一般人加强索赔系统建设4、加强与公安、交通警

15、察、司法机关的合作5、加强法制教育、利用法律武器、人身保险顾客服务、10.4.1人身保险客户服务的内涵、10.4.2人身保险客户服务的内容、1 . 售前服务(1)购买咨询服务保险公司提供的咨询服务营销人员应提供的咨询服务(2)风险计划和管理服务可以帮助客户识别风险，帮助客户做好家庭财务计划。第二，销售中的服务(1)迎宾服务(2)保险服务(3)为技术服务保险客户提供保险业务地图，快速有效的服务(4)填写保险文件，3，售后服务(1)营销人员个人售后服务内容(2)保险公司售后服务，10.4广义的安全性是指安全服务、续订费、索赔服务、咨询投诉和增值服务。这是生命保险公司为已经生效的保险单提供的所有服务内容。特殊安全是指以合同变更、养老金、到期金支付等服务项目为中心的安全服务通常按惯例执行。标准状态解除状态保险证书转移状态保险证书到期状态接收状态，3)保险合同主体的变更保险参与者和相关信息变更被保险人相关信息变更受益人变更，4)基本信息变更，常见的是地址、职业、职业变更。投保人必须在合同有效期内申请。支付方式的变更一般需要保险人在支付对应日30天内提交。收到格式变更的，被保险人或被保险人必须在合同有效期内提交被保险人身份证明，申请变更。5)保单复效、附加保险、保险单复效附加保险，6)减