早发性卵巢功能不全激素疗法解读

1、随着激素相关肿瘤、盆腔肿瘤(子宫、宫颈、卵巢、结肠直肠等)发病率的增加，中国医学会妇产科分会更年期组、早发性卵巢功能障碍激素替代治疗专家共识、早发性卵巢功能障碍激素替代治疗专家共识。)和其他恶性肿瘤，以及由年轻患者的治疗需求引起的卵巢功能障碍，值得肿瘤学家在诊断和治疗过程中积极关注和治疗。因此，这一共识将指导这些患者激素替代和激素缺乏相关症状治疗的临床实践。卵巢早衰的妇女在40岁前闭经，伴有内分泌异常和绝经期症状，如卵泡刺激素水平升高和雌激素水平下降；这意味着卵巢功能的过早和完全衰竭。然后其定义发展为“卵巢早衰”，并于2016年改为“卵巢早衰”。将“原发性”改为“早产”，将卵泡刺激素(40U/

2、L)的诊断阈值降低至25U/L，旨在早期发现卵巢功能不全的妇女，从而达到早期诊断、早期治疗的目的。早发性卵巢功能障碍：一种临床综合征，其中女性的卵巢活动在40岁之前下降，其特征是伴有高促性腺激素和低雌激素的月经紊乱(如更年期或月经稀少)。月经或月经过少持续4个月，每4周2次FSH 25 U/L(诊断阈值)或FSH40 U/L(诊断阈值)ESHRE:欧洲人类生殖与胚胎学学会：国际更年期学会，临床表现以月经周期变化为先兆，主要表现为更年期或月经过少，也有潮热、盗汗、性不适和阴道干燥。年轻患者较轻。手术引起的医源性POI患者通常有严重的症状并且持续时间较长。POI患者还患有骨质疏松症、血脂异常、血压

3、波动和心血管疾病。诊断标准为女性年龄为25U/l。AMH水平可间接反映卵巢内卵泡的数量，是卵巢储备的更直接指标；然而，如果月经正常，即使是低水平的AMH也不能被诊断为POI。病因(1)，50% POI的病因不明1。染色体和基因缺陷：94%是染色体异常。自身免疫性卵巢损伤：自身免疫性爱迪生氏病、肾上腺疾病和甲状腺疾病，以及一些1型糖尿病3。感染因素：如流行性腮腺炎、艾滋病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒、结核病、疟疾、水痘和志贺氏菌。不建议对感染因素进行常规筛查。病因(2)，4。医源性因素：具有生殖毒性的化疗主要是药物和剂量依赖性的，并且与患者的年龄有关。然而，烷化剂对儿童和成人都有生殖毒性。目前，

4、子宫切除术对卵巢功能影响的证据是有限的，也没有研究表明输卵管绝育术与卵巢早衰之间的相关性。5.特发性POI和其他：其中50%是未知的。吸烟对卵巢有毒，并与更年期提前有关。POI 1的长期管理和结果。骨骼健康。雌激素缺乏导致的快速骨丢失在雌激素缺乏后的早期(绝经后10年内)每年为2%至3%。适当的激素补充和生活方式调整(运动、饮食)有助于改善骨关节炎患者的骨丢失。对于患有骨质疏松症的骨关节炎患者，应同时进行抗骨质疏松治疗。长期管理和POI II的结果。心血管疾病。在40岁之前自然患有POI的女性有早期冠心病的风险。特纳综合征的心脑血管疾病发病率是其2倍，死亡率是其4倍。目前仍缺乏有效的工具来筛查

5、患有POI或特纳综合征的女性的心血管风险。心血管疾病风险评估：每年至少检测血压、体重、血脂、空腹血糖和糖化血红蛋白，并有针对性地评估其他风险因素。新诊断的特纳综合征：首次筛查、长期管理和POI 2的结果。心血管问题，激素补充可以发挥有益的作用，血脂，血压，胰岛素抵抗和血管内皮功能。改变生活方式，比如戒烟，定期进行负重锻炼，保持适当的体重。长期管理和项目三的结果。神经问题。雌激素可以预防自发性POI患者的认知下降或认知下降。然而，对于特纳综合征患者来说，尽管进行了充分的雌激素治疗，但改善其空间感知和视觉运动整合能力相对困难，这可能会影响其识别、视觉记忆、注意力和执行。在自然绝经年龄(即大约50岁

6、)之前，没有证据表明激素替代疗法会对大脑功能产生副作用，激素替代疗法应该是生活方式改变的一部分。长期管理和静脉注射的结果。泌尿生殖系统问题，雌激素可以用来治疗阴道干燥。对于激素替代疗法禁忌症患者，可使用阴道保湿剂或润滑剂来治疗阴道不适和性疼痛等症状。长期管理和生活质量。未经治疗的POI患者寿命缩短，死亡原因主要来自心血管疾病和肥胖；除了激素替代疗法之外，还应就如何减少心血管疾病的发生率，如不吸烟、定期锻炼和保持适当的体重等问题，向肥胖病患者提供建议。POI 5的长期管理和结果。生活及生活质量，POI相关问题，如是否有恶性肿瘤，是否有恶性肿瘤的高危因素，血管舒缩症状，不孕不育等。可能会影响患者的

7、生活质量。雌激素治疗可以提高缺血性卒中患者的生活质量。治疗，(1)生活方式的调整降低了骨折和心血管疾病的风险：均衡饮食，摄入足够的维生素D和钙，负重锻炼，适当的体重维持和戒烟；(2)激素替代疗法可能在预防心血管疾病和骨质疏松症中发挥主要作用。(防止不生病！在妊娠早期需要避孕的人可以考虑短期使用复方口服避孕药(COC)，但不能长期使用。与COC相比，激素替代疗法更有利于骨骼和新陈代谢。治疗、激素补充和绝经对健康的危害比自然绝经要大得多。HRT可在无禁忌症和谨慎使用的基础上开始，POI本身可视为适应症。自然绝经年龄(约50岁)前的激素替代疗法不会增加乳腺癌的风险。根据相应的原则，应该持续到自然绝经

8、的平均年龄，然后可以参照绝经后HRT程序继续进行。推荐的雌激素剂量为17-雌二醇2毫克/天，结合雌激素1.25毫克/天或经皮雌二醇75100克/天。有子宫的妇女应使用黄体酮治疗以保护子宫内膜。激素替代疗法，每年定期随访，以了解患者的用药依从性、满意度、副作用以及改变计划和剂量的必要性。建议使用天然或接近天然的雌激素和孕激素，以减少对乳腺、代谢和心血管系统的不利影响。激素替代疗法，常用激素替代疗法药物：(1)雌激素：口服途径：17-雌二醇、戊酸雌二醇、结合雌激素和其他天然雌激素。雌二醇半水合物贴剂和雌二醇凝胶。经阴道途径：雌三醇乳膏、结合雌激素软膏、俯卧阴道胶囊或乳膏、氯喹-俯卧阴道片。(2)黄

9、体酮：天然黄体酮包括微粉化黄体酮胶囊和胶囊。合成孕激素包括孕酮衍生物、17-羟基孕酮衍生物和19-去甲睾酮衍生物，其中最接近天然孕激素的是地孕酮。初步研究表明，在激素替代疗法中应用天然黄体酮或双黄体酮可能比其他合成黄体酮具有更低的乳腺癌风险。HRT的具体方案，(1)单纯雌激素疗法：它适用于POI患者行子宫切除术。推荐剂量为17-雌二醇2毫克/天，结合雌激素1.25毫克/天或经皮雌二醇75100克/天，用于连续使用。具体剂量需要根据患者的具体情况单独调整。(2)雌孕激素序贯治疗：适用于子宫完整但仍希望有月经出血的妊娠高血压综合征患者。这种给药方式是为了模拟生理周期。在雌激素的基础上，每个周期加入

10、孕激素1014天。连续周期：停止雌激素后27天。每个周期：建议连续应用雌激素，并使用雌激素和孕激素连续治疗雌激素：17-雌二醇2 mg/d，结合雌激素1.25 mg/d或经皮雌二醇75100 g/d(应根据患者的具体情况单独调整)。通常使用黄体酮：10毫克/天地孕酮，100，300毫克/天微粉化黄体酮胶囊或46毫克/天醋酸甲羟孕酮。一、雌孕激素序贯治疗复方制剂，连续序贯方案可使用雌二醇-雌二醇-地屈孕酮(2/10)片(每盒28片，前14片每片含2 mg 17-雌二醇，后14片每片含2 mg 17-雌二醇10 mg地屈孕酮)，每天依次服用一片，并在使用一盒后立即开始下一盒，中途不停药。在雌激素和

11、黄体酮的顺序治疗周期中，戊酸雌二醇-戊酸雌二醇环丙孕酮片可以包装在一个盒子中(每个盒子21片，前11片含有2 mg戊酸雌二醇，后10片含有2 mg戊酸雌二醇和1 mg乙酸环丙孕酮)，并且每天依次一片。一个盒子用完后，停止服用下一个盒子7天。由于序贯治疗方案相对复杂，复方制剂的依从性明显优于单药配伍，因此鼓励复方制剂。(3)雌激素和孕激素的持续联合使用：由于绝经后卵巢早衰患者通常比绝经后妇女更年轻，需要更多的雌激素，因此他们容易出现突破性出血，一般不使用雌激素和孕激素的持续联合使用进行激素替代疗法。(4)阴道局部雌激素的应用：建议阴道局部雌激素仅用于改善泌尿生殖道萎缩症状，以及肿瘤手术、盆腔放疗

12、、化疗等局部治疗引起的症状性阴道萎缩和阴道狭窄。如果局部阴道症状在全身用药后仍然存在，也可以在全身用药期间辅助局部阴道用药。阴道局部雌激素的应用：给药：每天阴道一次。连续使用2周后，症状缓解，改为每周23次。阴道局部应用雌激素通常不需要添加黄体酮。然而，没有数据表明上述药物长期(1年)局部应用的系统安全性。长期独立使用者应监测子宫内膜的状况。(3)青春期诱发性骨关节炎患者，大剂量雌激素可加速骨成熟。当骨龄片显示有生长空间时，应根据患者的意愿从小剂量开始补充雌激素。同时，我们应该与儿科医生合作，必要时给予生长激素治疗，以提高患者的终身身高。当患者没有继发性性发育时，建议从1213岁开始补充雌激素。(3)青春期诱导的POI患者，一般认为初始剂量可以是成人剂量的1/41/8，模拟正常的青春期发育过程，雌激素可以单独使用，生长激素可以联合使用来促进身高的增长，如17-雌二醇，6.25 g/d透皮，或0.25 mg/d口服微粉化雌二醇；根据骨龄和身高的变化，雌激素的量在2-4年内逐渐增加，直到15或16岁时，雌激素和黄体酮依次治疗诱导月经。(POI患者的青春期诱导，结合雌激素和口服避孕药不适合儿童，因为它们的某些成分在人体内不是天然存在的。治疗期间应监测骨龄和身高的变化。达到理想身高后，应增加雌激素剂量以防止身高过高。对于年轻的恶性肿瘤患者，可以考虑在放疗和化疗前冷冻卵母细胞、