第四讲-中西医结合防治糖尿病-肢端坏疽.(1).ppt

1、山东中医药大学附属医院内分泌科钱秋海教授，1。综述：糖尿病性坏疽性口炎是一种特殊的慢性进行性疾病，累及四肢大、中、小血管，其主要临床特征为四肢疼痛、感染、溃疡和坏疽。它也被称为“糖尿病足”，因为它经常发生在下肢、脚趾和脚底。该病是糖尿病常见的严重慢性并发症，也是糖尿病患者致残的主要原因之一。糖尿病患者足坏疽的发病率是非糖尿病患者的17倍，欧美糖尿病患者足坏疽的发病率占住院糖尿病患者的20%。中国约有09-17名糖尿病患者并发足坏疽，约有28-145名60岁以上的糖尿病患者并发足坏疽。糖尿病肢体坏疽属于中医糖尿病、脉痹、坏疽范畴。中医药治疗本病历史悠久，积累了许多宝贵的经验。中医认为本病的主要患

2、者为长期口渴、气阴两虚、经络淤滞、血液循环不畅、肢体营养不良、湿热下注、热毒血瘀，导致脉痹、坏疽。因此，采用益气养阴、清热利湿、解毒活血的方法进行治疗，收到了显著的疗效，并显示出巨大的优势，引起了当今医学界的高度重视。糖尿病足的病因和发病机制(1)代谢紊乱(2)胰岛素紊乱(3)血管疾病(4)糖尿病神经病变(5)感染因素(1)代谢紊乱(1)高血糖症和高血糖症可增加蛋白质的非酶糖基化，激活山梨醇旁路代谢，增加炎症因子的产生和增加氧自由基的产生，导致血管内皮细胞2。高脂蛋白血症糖尿病常伴有脂代谢紊乱。主要表现为高密度脂蛋白(HDL)和高密度脂蛋白(HDL2)降低，甘油三酯、胆固醇和低密度脂蛋白升高，

3、可促进动脉粥样硬化的形成。高血糖、非酶糖代谢激活极化山梨醇旁路、各种细胞因子、转化生长因子B、血小板衍生生长因子、肿瘤坏死因子、白细胞介素-内皮素、一氧化氮，引起或加重胰岛素抵抗，糖尿病肢体坏疽的发生、发展和加重。对内皮细胞的直接毒性作用可刺激系膜细胞增殖，促进动脉硬化的发生和发展。(2)胰岛素失衡1。高胰岛素能刺激动脉壁中层平滑肌的增殖。促进胆固醇、胆酸酯和脂肪的合成，沉积在动脉壁上，抑制脂肪和胆酸酯的分解，形成高脂血症和高脂蛋白血症，促进动脉硬化的发生和发展。2.胰岛素缺乏症由于胰岛素缺乏，脂蛋白脂酶活性和低密度脂蛋白(LDL)受体降低，从而使血浆脂蛋白清除率降低，导致血浆脂蛋白极低密度脂

4、蛋白、低密度脂蛋白和乳糜微粒在血液中积聚，增加脂质进入血管壁并促进动脉硬化。(3)血管性疾病糖尿病患者易患血管性疾病，导致肢体缺血、缺氧和营养障碍，以及坏疽。血管疾病包括动脉闭塞和微血管基底膜增厚。动脉闭塞的糖尿病患者易发生动脉粥样硬化，原因如下：(1)高胰岛素血症(2)血小板功能异常(3)内皮细胞损伤(2)微血管基底膜增厚可引起体液和蛋白质渗出，引起足部肿胀，同时阻止白细胞进入组织，降低局部组织抗感染能力，因此组织易发生缺血性坏死和并发感染。局部组织缺氧是糖尿病微血管病变的直接原因。导致糖尿病局部组织缺氧的因素有：(1)全血粘度增加；(2)凝血因子和血小板聚集功能的增加；(3)糖化血红蛋白的

5、增加；(4)血管紧张素转换酶活性增加；和(4)糖尿病神经病变。Di在糖尿病中，神经损伤的机制包括以下几个方面：高血糖时山梨醇旁路活性的增加，氧化应激时非酶糖基化自由基和必需脂肪酸的异常代谢，糖尿病性神经病变的发病机制，糖尿病，内皮层微血管内皮细胞的肥大和增生，以及基底膜的增厚；分散距离增加；神经外膜动静脉短路、血小板功能亢进、红细胞僵硬、粘附增强和血液粘度增加、神经滋养层血管血流量减少、神经内膜缺氧、神经代谢异常和结构损伤、其他遗传因素的自身免疫反应、自由基生成增加、山梨醇旁路增加、肌醇水平降低、蛋白质非酶糖基化增加和蛋白激酶C活性改变、(5)感染因子1、血糖衰竭2。在糖尿病神经病变中，四肢的

6、感觉障碍使身体容易受伤和感染。3.糖尿病微血管病变使局部组织缺氧，有利于厌氧菌的生长，也改变了白细胞对氧的杀菌作用。4.一旦糖尿病患者发生感染，血小板粘附增强，纤维蛋白活性增加，纤溶活性降低，易形成微血栓，局部组织缺血和坏死加重。3.临床表现1。年龄特征：本病多发生在50岁以后，多见于60-70岁。它更常见于病程较长(平均约10年)的肥胖成年糖尿病患者。症状和体征1。症状间歇性破裂是下肢缺血的早期表现之一。由于下肢缺血，肌肉供血不足，行走一定距离后，下肢虚弱、疲劳、麻木。在严重的情况下，小腿肌肉会疼痛(少数是大腿或臀部)，停止行走或休息后症状会减轻。间歇性破裂的老年糖尿病患者应高度怀疑动脉阻塞

7、引起的下肢缺血。静息痛又称静息痛，是病理变化的中期表现之一。当疾病发展和下肢缺血恶化时，疼痛发生在不行走的情况下，这被称为静息痛。这种疼痛大多局限于脚趾或脚的远端，尤其是在夜间，躺下时加重，下肢下垂时稍有缓解，因此也称为夜间静息痛或休息痛。溃疡和肢端坏疽坏疽可突然发生，疼痛剧烈。然而，坏疽在大多数患者中发生缓慢，如果伴有严重的神经损伤，疼痛可能是轻微的，也可能不是。疾病开始时，局部出现轻度损伤，局部出现水泡，然后皮下组织变成暗红色或黑色。在严重病例中，四肢、手、脚和脚趾出现溃疡、坏死、干燥和变黑，并溃烂和感染。体征：(1)动脉阻塞和微循环障碍体征：足背和胫后动脉脉搏减弱或消失，干性坏疽大多因动

8、脉阻塞而消失，湿性坏疽主要由微循环障碍引起，虽然脉搏减弱，但仍可触及。局部皮肤营养不良，蜡样，弹性差，脱发，皮肤温度下降，颜色异常，脚抬起时苍白，脚下垂时红色和紫色。()神经营养障碍的症状：皮肤干燥、角质化、易碎、经常开裂，温热感和疼痛感受阻或消失。植物神经紊乱时，出汗减少，皮肤干燥开裂；感觉神经障碍减弱或消失疼痛和温度感觉，容易受伤和感染；运动神经障碍导致肌肉萎缩。以上所有变化都易受外伤感染，导致顽固性溃疡伴神经损伤。实验室检查常规检查包括血糖、血脂、糖化血红蛋白和血液流变学。特殊检查：(1)超声多普勒，(2)双下肢肌电图，(3)足背静脉血气分析，(1)超声多普勒检测胫后动脉(PT)，足背动

9、脉(DP)，股动脉(F)和腘动脉(P)，观察到以下表现：脉搏波传导时间(RD)明显缩短，血管脉搏波上升时间(RT)明显延长，提示动脉硬化引起血管内径减小双下肢肌电图一般显示糖尿病足早期溃疡或坏疽发生前神经传导速度缓慢引起的神经损伤，且随着病情的恶化，动作电位的幅度降低。(3)足背静脉血气分析显示静脉氧分压明显升高。表明组织摄氧量减少，远端组织处于慢性缺氧状态。这可能是由糖尿病患者小动脉和小静脉之间的短路引起的，并伴有微循环障碍。相关检查如心电图、尿常规、早期肾功能、颈动脉多普勒甚至脑多普勒、眼底检查等。可以提高对患者并发症的诊断，从而提高患者综合治疗的生活质量。诊断标准：(1)早期诊断：有糖尿

10、病病史，伴有下肢麻木和肿胀、皮肤冰冷、紫褐色、感觉迟钝或丧失，或间歇性跛行和其他坏疽前表现(无坏疽)，且两下肢动脉多普勒提示早期下肢动脉疾病。早期糖尿病足的诊断是可以做出的。(2)临床诊断：1 .有明确的2型糖尿病病史。在糖尿病的发生、发展或治疗过程中，有典型的缺血和缺氧感染的临床表现，如肢体溃疡和坏疽。3.超声多普勒检查显示下肢动脉狭窄或闭塞。(3)糖尿病足临床分型：湿性坏疽、干性坏疽、混合性坏疽、湿性坏疽，肢体表面局部软组织和皮肤糜烂开始形成浅部溃疡，然后深入肌层，甚至肌腱断裂，骨质破坏，大量组织坏死，形成大脓腔，排出更多分泌物。常见的四肢水肿。这是糖尿病坏疽的主要类型，约占725766。

11、主要病理基础是微血管基底膜增厚引起的微循环障碍。；和；肢体局部皮肤、肌肉、肌腱会出现缺血性坏死、干燥和发黑，尸体会干燥，在一定阶段会脱落。患病部位和健康皮肤之间的界限很清楚，没有分泌物，四肢也没有水肿。这种类型约占糖尿病肢端坏疽的59-75%。主要病理基础是中小动脉闭塞导致血流缓慢或中断。混合坏疽混合坏疽和干坏疽的临床特征同时存在，包括肢体缺血和干坏死(主要在手指和脚趾末端)以及脚和腿的湿坏疽。这种类型约占糖尿病坏疽的18.120%。其病理基础是微循环障碍和小动脉阻塞同时并存，动静脉阻塞和感染严重。(4)糖尿病足的临床分级，(4)根据病变程度并参照国外标准，糖尿病足分为05级：0级，皮肤无开放

12、性病变。通常表现为四肢供血不足、皮肤发冷、紫棕色、麻木、刺痛和灼痛、感觉迟钝或丧失，以及脚趾或足部畸形等高危足部表现。I类：在四肢皮肤上有开放性损伤。水疱、血疱、鸡眼或老茧、冻伤或烫伤及其他皮肤损伤引起的皮肤浅表溃疡。然而，病变尚未扩散到深层组织。类：感染病灶已侵入深层肌肉组织。常有蜂窝织炎、多发性化脓性病灶和窦道形成，或感染沿肌肉间隙扩展，导致足底和足背的穿透性溃疡，伴有较多脓性分泌物，但肌肉韧带未被破坏。级：肌腱和韧带组织被破坏，蜂窝织炎融合形成一个大脓腔，脓液分泌和坏死组织增多，但骨质破坏不明显。级：严重感染导致骨缺损、骨髓炎、骨和关节破坏或形成假关节。一些脚趾或手和脚患有湿或干坏疽。大

13、部分或全部：英尺的感染或局部缺血导致严重的湿或干坏死、四肢发黑和尸体干燥，通常影响脚踝和小腿。糖尿病坏疽的治疗(1)西医治疗：1内科保守治疗(1)合理使用降糖药物控制血糖接近正常水平。但是，在整个治疗过程中，随着病情的逐渐好转病情轻微的患者可以口服降糖药，而病情严重的患者，如湿性坏疽伴有严重感染，则必须用胰岛素治疗。常用的降低凝血功能的药物有：双嘧达莫肠溶阿司匹林、海藻酸钠(PSS)、佩尔达(西洛他唑)、伊凯(胰激肽释放酶片)、低分子右旋糖酐(右旋糖酐40)、双嘧达莫：药理作用：它能抑制血小板聚集，防止血栓形成和引起出血倾向规格：片剂：每片25毫克。注射：每支10毫克(2毫升)。用法用量：口服

14、：2550毫克，每日三次，饭前一小时。症状改善后，可改为每日5010毫克，分两次服用。深层肌肉注射：每次10毫克，每6小时一次。肠溶阿司匹林：药理作用：可软化脑血管，稀释血液粘度，预防心脑血管硬化或梗塞。规格：肠溶片25毫克x 100片。50mg100片剂。用法用量：每日2550毫克。药理作用：本品为酸性多糖药物，以海藻酸为基础，具有改善血液流变学粘弹性、抗血栓形成、降低血液粘度、降血脂、降血糖、降血压的作用。此外，本品对外周血管有明显的扩张作用，能有效改善微循环，抑制静脉血栓形成，不仅有治疗作用，而且有可靠的预防作用。规格：50毫克x100片用法用量：口服0.1克，每日3次，3个月为一个疗程

15、。低分子右旋糖酐(右旋糖酐40):药理作用：能解聚聚集的红细胞和血小板；抑制凝血因子的激活，防止血栓形成。规格：右旋糖酐葡萄糖(5%)注射液和右旋糖酐40氯化钠(0.9%)注射液分别为10%、6% 100毫升、250毫升和500毫升。给药和剂量：静脉滴注：每次250，500，每天每公斤体重不超过20，和哌达(西洛他唑):它抑制血栓素A2诱导的血小板聚集，但不影响血小板的花生四烯酸代谢。对各种血小板聚集诱导剂引起的血小板聚集有很强的抑制作用；能显著降低血浆血栓球蛋白(TG，血小板特异性蛋白)和血小板因子4 (PF-4)的浓度，并能解离聚集阻滞。对于ADP或肾上腺素诱导的血小板聚集，西洛他唑不仅能

16、抑制二次聚集，还能抑制一次聚集，而阿司匹林对一次聚集无抑制作用。西洛他唑能迅速发挥抗血小板聚集作用，并仍能在重复给药中发挥作用。停药后，服用西洛他唑抑制的血小板聚集能力可迅速恢复。规格：50毫克x 12片，16片和24片。用法用量：口服，每日两次，每次100毫克。伊凯(胰激肽释放酶片):药理作用：它可以扩张血管，改善血液循环，降低血压，激活纤溶酶原形成纤溶酶，防止血栓形成。规格：120片，24片/袋。用法用量：120-240u/次，每天3次，饭前服用。常用于改善微循环的药物有：石开(前列腺素E1)山莨菪碱(6542)利齐定(注射用酚妥拉明)硝酸甘油硝普钠(己酮可可碱)，石开(前列腺素E1):药理作用：扩张血管，增加血流量，抑制粒细胞浸润，抑制血小板聚集，减少中性粒细胞对心肌细胞和血管内皮细胞的氧化损伤规格：粉针剂：含前列腺素e 120微克。用法用量：成人每天一次，静脉注射或直接注射12毫升(510克)10毫升生理盐水(或5%葡萄糖)。瑞卡汀(注射用甲磺酸酚妥拉明):药理作用：主要扩张小动脉，对痉挛性血管有明显的解痉作用，尤