队列研究在中医药在临床研究方案设计中的应用.ppt

1、队列研究在中医药临床研究方案设计中的应用,刘建平 北京中医药大学循证医学中心 2013-06-29,临床研究分类,干预性研究：试验性研究 观察性研究：队列研究,队列研究的基本概念,队列研究： 是把一群研究对象按是否暴露于某因素(接受某种治疗措施)分成暴露组(治疗组)和非暴露组(对照组)，随访适当长的时间，比较两组之间所研究疾病的发生率或病死率的差异，以研究这个（些）暴露(治疗)因素与疾病(结局)之间的关系。为流行病学观察性研究的经典方法之一。 这一概念已被引入疗效评价，此时暴露即为治疗措施，结局即为治疗结果，判断治疗与结局之间的关系（治疗-效果关联）。,队列研究(cohort study)的同

2、义词,前瞻性研究(Prospective study) 随访研究 (Follow-up study) 事件研究 (Incidence study) 队列研究 (Cohort study) 纵向研究 (Longitudinal study) 历史性队列研究 (Historical cohort study) 群组研究 (group study),队列研究的优点,队列研究属于观察性研究 其原理是推断因果关联，最初用于病因及危险因素的研究,调查因果关联 也用于研究治疗与结局的关联(因果关联的一种形式) 适合于评价复杂性干预措施 证据级别仅次于随机对照试验,队列研究与RCT的区别,RCT 干预性研究

3、通常采用随机分组 严格的纳入/排除标准 适用于简单干预 评价结局以替代指标为主 样本量较小 有伦理学问题,队列研究 观察性研究 按照暴露形成队列 纳入/排除标准简化 适用于复杂治疗 评价终点事件 样本量较大 无伦理学问题,/content/pdf/1749-8546-3-12.pdf,绿茶预防肿瘤RCT与队列研究,22项队列研究 平均样本量:38258/研究 暴露形式：常规饮茶 平均随访时间:8.5yr(6-11yr) 评价结局:癌症发生率、病死率、复发率,4项RCT 平均样本量181/RCT 干预：茶多酚(胶囊) 平均随访时间：1年 评价结局：8

4、-OHdG、组织病理学指标、高危人群肿瘤发生率,队列研究,时间,暴露水平,非小细胞肺癌中医药治疗的队列研究,纯中医药疗法(晚期肺癌)：少见 中医综合方案+西医化疗/放疗 中成药(肿瘤相关)+西医化疗/放疗 中成药(非肿瘤相关)+西医治疗 纯西医治疗(早期肺癌根治手术)罕见 （国际合作） 假设：中医药暴露的剂量-效应关系,暴 露 水 平,队列研究资料分析(同RCT),不同暴露水平采用等级资料的统计分析！,12,队列研究的实施,队列的形成： 多中心队列(分层) 连续病例(研究期间所有符合纳入/排除标准的病例) 中医辨证分型(参考依据、动态信息) 新诊断病例（基线） 复诊病例(既往暴露) 纳入/排除

5、标准（简化） 中医治疗方案（规范化） 随访计划（质量控制）,队列研究的类型,前瞻性队列研究 回顾性队列研究(历史前瞻性研究),队列研究方案设计,建立假说：前期工作基础(经验-病例-对照研究) 设计 样本量估算 随访计划 实施 资料统计分析 报告,设计 前瞻性 地点 对象选择(诊断/纳入) 基线及暴露资料收集 结局随访 提高依从性措施,队列研究的阶段,研究问题/假设：中医治疗提高肺癌患者生存时间和生活质量 选择研究人群：肺癌术后患者(有或无放化疗)、晚期肺癌（不能手术及放化疗） 测量基线及暴露：长期随访观察 随访（结局）：生存/死亡、生活质量 分析和解释：不同暴露水平对生存的影响 结果外推：验证

6、假说,抽样：一个关键问题,选择适合的研究人群(制定纳入标准) 获得一个具有“代表性”的样本(来源) 连续病例：某研究期间所有符合纳入 标准的病例（经治的病例） 计算入组率（参与率）,Study population,基线调查：目的判断合格性、金标准诊断、收集治疗前的基础资料,问卷或面谈 性别、年龄、疾病病史（诊断时间、确诊证据） 生活习惯 种族 既往治疗信息（非新诊病例，用于回顾队列） 基线检查 身高、血压、体重 肿瘤分期、是否手术、是否化疗/放疗 其他并发疾病 血样 其他相关基线特征,随访中的注意事项,信息采集的即时性和准确性 注意采集中医证型 治疗信息的采集： - 来自患者及家属 - 来自

7、于医生的信息 减少测量、提高依从性,结局测量,临床结局“硬”指标：生存/死亡 带瘤生存 无瘤生存 临床结局“软”指标：生活质量 其他：经济学成本（直接成本） 失访率（1、2、3年失访例数/观察例数）,问题和缺陷,参与率(入组病例/收治病例) 选择性偏倚(诊断准确性、连续病例、一致的纳入标准与排除标准) 暴露状况的错误分类（基线） 定义暴露(专业知识) 不可分别的/可分别的 暴露状况的变化（随访） 不同阶段、不同暴露,队列研究的优点,分组自然形成（非干预性研究） 适合研究综合治疗（暴露） 暴露和非暴露组的结局发生率 允许复杂性（暴露数据 多个结局） 挖掘多种暴露与结局之间的关系 暴露状况的无偏性

8、评估 新的假设巢式病例对照研究 “黄金般的财富”（信息量大）,缺点,不适合研究罕发疾病 (事件) 花费较大而且耗时 暴露易产生分类错误 易失访 易有混杂效应 选择性偏倚 外推性？西部300家医院,非小细胞肺癌和中医药治疗,确定病例的纳入标准 病理学或细胞学确诊的非小细胞肺癌病人 术后(分期或级别)无论有无放化疗(晚期？) 年龄在18-75岁 根据研究的要求和自然选择治疗计划能够并愿意参加本项研究 样本量 足够样本量,非小细胞肺癌和中医药治疗,分层：早期(?)、中期、晚期病例 暴露 既往暴露 只接受适当的中医治疗 接受适当的中西医治疗 只接受西医治疗 新确诊病例 只接受适当的中医治疗 接受适当的

9、中西医治疗 只接受西医治疗,非小细胞肺癌和中医药治疗,结局 生存率：1年、2年、3年 生活质量（评估目标及阶段） 治疗花费（直接成本、间接成本）,效应指标,计数资料，常用的效应测量指标为： - 危险比率(risk ratio, RR), 又称为相对危险度(relative risk, RR) 为相对效应指标，即治疗与对照比较何者为优,组间比较2x2表,生存分析(Cox模型),1年生存率 = 存活病例数/观察病例数 2年生存率 = 3年生存率 =,RR大小与联系强度,队列研究的注意事项,研究对象选择是否存在选择性偏倚？ 资料收集的质量：完整性、准确性、失访率、盲法 资料可比性：纳入标准掌握是否准确？是否为连续病例资料？中心偏倚 混杂因素：分层、匹配，多元分析 资料分析：依据研究目的进行统计学分析 机遇的作用：事件率发生大小,提高队列研究质量的要素,选择研究对象：相对稳定、便于随访，医疗记录完整、便于查询，无明显的沾染，结局事件发生率较高(暴露人年数)； 治疗组与对照组均在同一观察人群中，反之应当注意两者在性别、年龄、民族、经济水平、医疗水平等方面均具有可比性 失访率控制在5-10%,队列迁移