PAD指南与阿片类镇痛产品在ICU中镇痛镇静.ppt

1、乘风破浪,世界就在眼前,宜昌人福药业 市场部 陈 亮,2013年美国PAD指南与阿片类镇痛产品在ICU中的应用,对重症学科疾病转归的认识,20th70s：损伤感染脓毒症（sepsis） MOF 20th90s：损伤机体应激反应 SIRS MODS MOF,实用重症医学，第1版，人民卫生出版社,SIRS：全身炎性反应综合征 MODS：多器官功能障碍综合征 MOF：多器官功能衰竭,如何预防MODS及MOF是当前重症医学所面临的最大挑战。降低应激水平，加强多器官功能的保护是未来ICU发展的方向。,ICU患者处在强烈的应激环境中,应激反应是指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应。

2、应激本是一切生命为了生存和发展所需的, 它是机体整个适应保护机制的一个重要组成部分。,强烈、持久的应激反应会对机体造成损害, 甚至可以危及生命。,应激性溃疡,应激性高血压,应激性高血糖,ICU患者应激源主要来自于疼痛,疼痛、焦虑等不适，以及意识不清的患者出现的躁动（因机体某些病理性改变而导致）,镇痛镇静是ICU基础治疗的一部分,50%患者对ICU的经历保留有疼痛的记忆 70%以上的患者存在焦虑与躁动,-Novaes MA, Knobel E, Bork AM, et al: Stressors in ICU: Perception of the patient,relatives and he

3、alth care team. Intensive Care Med 1999; 25:1421-1426,-Jones C, Griffiths RD, Humphris G, et al: Memory,delusions, and the development of acute post-traumatic stress disorder-related symptoms after intensive care. Crit Care Med 2001; 29:573-580,针对重症患者、家属和医务人员的问卷调查（ICU环境刺激量表ICUESS） 疼痛、经鼻或经口插管、活动受限和睡眠

4、剥夺是最常见的刺激源,对于接受机械通气的患者，中重度疼痛的发生率 操作过程中为56% 静息状态下为33%,ICU患者镇痛镇静的重要性,增加患者舒适感，解除焦虑、改善睡眠 降低应激反应，抑制机体炎性反应 降低氧耗，有利于纠正组织缺氧 保护器官功能，预防MODS，为进一步治疗赢取时间 控制MV时患者的人机对抗（不能用肌松药）,下丘脑-垂体-肾上腺轴 交感-肾上腺轴 交感-肾上腺髓质轴,MODS,SIRS,急性循环障碍,严重感染,急性肺损伤,严重创伤,大型手术,严重烧伤,抑制应激反应,阿片类药物,阿片类镇痛镇静产品作用路径,降低氧需 防止二次打击,器官损伤,MODS MOF,死亡风险增加,内脏缺血,

5、全身炎症反应,直接损伤,直接毒性,特异质反应,疼痛,阿片类镇痛镇静产品在ICU中的应用环境,ICU镇痛镇静药物的选择,阿片类药物是ICU最常应用的镇痛镇静药物,BJA 2001,成人ICU镇痛、焦虑和谵妄的临床处理指南SCCM，2013,美国新版ICU镇痛镇静指南,2012年2月，美国ICU年会（休斯顿）公布修改过程 2013年SCCM正式发布，提出对ICU中P.A.D的处理，简称iPad。 -Pain（非常强调镇痛） -Agitation（焦虑的处理） -Delirium（谵妄的处理）,强调优先、有效地处理疼痛 在镇痛的基础上实施镇静,丙泊酚治疗的25%患者仍需接受阿片类药物的镇痛治疗,IC

6、U患者的非神经性疼痛治疗的首选药物是静脉使用阿片 类镇痛药,2012年美国ICU年会对ICU患者疼痛管理的建议,疼痛仍然被认为是ICU躁动的因素之一,个性化是 永恒主题,平衡性是患者舒适的基 础和治疗的关键,对降低应激反应，特别 是降低创伤后应激综合征 （PTSD）的过度应激发 挥着重要作用,已进入器官功能 保护的新时代,镇痛 镇静,2012年全国ICU年会镇痛镇静热点,ICU中镇痛治疗的必要性,1、Soltesz S et al . Br J Anaesth 2001；86：763-8 . 4、Park G . Minerva Anestesiol 2002；68：505-12 . 2、Pa

7、rk G . Curr Anaesth Crit Care 2002；13：313-20 . 5、Breen D et al . Crit Care 2004；8：R21-30 . 3、Evans TN et al . Anaesthesia 1997；52：800-1 . 6、Lane M et al . Care Crit III 2002；18：140-3 .,机械通气重症患者早期管理的镇静预示长期病死率 Am J Respir Crit Care Med 2012.15.186(8):724-31 前瞻性多中心纵向（入住ICU至28天）队列研究 澳新25家医院内外科ICU、MV患者镇静

8、24h者 评估：镇静药、机械通气期、RASS（每h）、谵妄（每d）、住院病死率、180天病死率 研究251例患者（2678个研究日，RASS评估14736次）,机械通气成人患者的镇静深度与长期病死率：前瞻性纵向多中心队列研究 Intensive Care Med 2013.May.39(5):910-8 多中心前瞻性纵向队列研究（11家马来西亚医院） 内外科ICU患者（n=259）、MV患者镇静24h者 结果：无论选何种镇静药，早期深度镇静独立相关于拔管延迟和高病死率,【规格】 1ml:50ug 10支/盒 2ml:100ug 10支/盒 5ml:250ug 5支/盒,枸橼酸舒芬太尼,舒芬太尼

9、的药代动力学指标,-刘鲲鹏,廖旭,薛富善.舒芬太尼的药理学和临床应用.J中国医药导刊,2005,7(6):454-457,1、治疗指数高,2、血流动力学平稳,3、有效抑制应激,4、缩短恢复时间,5、与镇静催眠药协同作用,6、不良反应发生率低,产品特点,舒芬太尼治疗指数高，安全范围广,特点一：治疗指数高,特点二：血流动力学更平稳,-费宏亮.舒芬太尼减轻全麻气管插管心血管反应的临床观察.中国现代医药杂志.2008,10(5),结论：插管即刻及后1、2、3min，与诱导后相比，芬太尼组血压和心率均上升，有显著差异（P0.05）。,特点三：有效抑制应激,-高东艳,陈丽等.舒芬太尼对小儿心脏手术麻醉中血

10、流动力学和应激反应的影响.中国药物与临床.2009.9（2）,注：NE为去甲肾上腺素,注：NE为去甲肾上腺素,结论：与芬太尼组比较，舒芬太尼（H）组和舒芬太尼（L）组的NE浓度降低 的幅度更加明显(P0.05)而升高的幅度较小(P0.05)。,特点四：缩短恢复时间,-李秋霞,卿恩明.舒芬太尼和芬太尼用于心脏瓣膜置换术患者麻醉的对比观察.北京医学。2008.30（3）,结论：舒芬太尼 组术后苏醒时间 、 气管拔管时间和、 呼吸机使用时间均 短 于芬太尼组。,特点五：与镇静催眠药的协同作用,-Freye，E.and E.Hartung, Kardiovaskulare und zentralner

11、vose Effekte unter Fentanyl versus sufentanil bei der Intubation herzchirurgischer Patienten . Anasthesie Aktuell,1993,9:pp3-14,特点六：不良反应发生率低,-孙静娴.舒芬太尼和芬太尼用于术后自控镇痛的临床观察.包头医学.2007.31(4),结论：两组病例的术后镇痛效果差异无显著性 (P0.05)。不良反应情况，舒芬太尼组明显低于芬太尼组 （P0.05）。,n=30, 健康成人三种剂量组：舒芬太尼：0.1,0.2,0.4ug/kg，芬太尼：1.0,2.0,4.0ug/k

12、g。 正常对照反应数值以0.0表示。第一个数据点是用药后5分钟。 ANESTH ANALG 1990; 70:8-15,图中纵坐标表示的是：每分钟通气量（VE）与呼气末二氧化碳分压（PETCO2）比值斜率,舒芬太尼与芬太尼血气分析的比较,舒芬太尼在ICU应用的优势,起效迅速，镇痛持久 镇痛强度高，安全范围广 血液动力学稳定，对循环影响低 有效抑制应激反应 恢复迅速，更利于患者康复 不良反应发生率低，患者满意度高,舒芬太尼ICU镇痛镇静用药流程,强调优先、有效地处理疼痛，在镇痛的基础上实施镇静,1. 镇痛评估,2. 镇静评估,3. 维持、脱机,舒芬太尼ICU镇痛镇静用药流程,重症疼痛监护观察工具

13、,疼痛行为量表,面部表情,肢体动作,肌肉紧张度,插管病人 的依从性,拔管病人 发声情况,上肢,呼吸机依从性,面部表情,(CPOT),(BPS),舒芬太尼ICU镇痛镇静用药流程,首剂缓慢推注5ml（0.2g/kg）,观察患 者反应，持续静脉输注0.1g/(kgh),对于创伤性（手术、烧伤、骨科等）ICU机械通气患者,镇痛评估,舒芬太尼（1ml:50g/kg）1支加生 理盐水至50ml（浓度为1g/ml）,每10min进行一次镇痛评分（Behavioral Pain Scal,BPS评分方法或Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT重症监护疼 痛观察工具）,

14、当CPOT2或BPS4时，进行SAS 评分,若CPOT2 或BPS4时,以0.05g/(kgh)的速 率增加舒芬的用量,舒芬太尼ICU镇痛镇静用药流程,镇静评估,SAS评分5分,若SAS2分，则减少丙泊 酚的泵入量,维持、拔管,当CPOT2或BPS4时，进行SAS 评分,3SAS4分，每4小时评 估一次,脱机前，逐渐降低舒芬的用量至 0.1g/(kgh)，脱机后继续维持不 小于1h,静注丙泊酚1mg，并以 0.5mg/(kgh)的速率维持,舒芬太尼在ICU的用法用量查对表,【规格】 1mg 5瓶/盒 2mg 5瓶/盒 5mg 2瓶/盒,注射用盐酸瑞芬太尼（瑞捷）,瑞芬太尼的非特异性脂酶代谢,产

15、品特点,1、快速起效,2、快速代谢,3、持续输注无蓄积,4、ICU特殊人群首选,特点一：快速起效,常见静脉麻醉药单次注射后起效时间比较,注：T1/2Keo为药物在血浆与效应室之间浓度平衡达到一半的时间，即瑞芬太尼的血脑平衡时间。,特点二：快速代谢,常见麻醉性镇痛药药代动力学比较,Hug,c.c.J.,Editor,1984,Butterworth:Boston.PP50-60.Hermann, D.J., et al.Anesthesiology,1991,75:p.A379. Michiels, M., R. Hendricks, J. Heykants, Eur J Pharmacol,1

16、974,12:p.153.,特点三:持续输注无蓄积,瑞芬太尼体内无蓄积，持续输注后半衰期恒定（3-5min），与持续给药时间无关。,Egan TD ,et al. Clin Pharmocokiney,1995;29（2）:80-94.,芬太尼家族时量相关半衰期与持续输注时间曲线,特点四：ICU特殊人群首选,潘瑞玲. 瑞芬太尼的药理作用及其在特殊人群中的应用进展. 中国误诊学杂志. 2011, 11(4),严重肝损伤患者对呼吸抑制的敏感性增加，因此需密切监测呼吸并根据个人需要滴定瑞芬太尼至所需浓度。,1. Hoke JF et al. Anesthesiol 1997; 87: 53341.

17、2. Dershwitz M et al. Anesthesiology 1996; 84: 81220.,文献一： 瑞芬太尼（9ug/kg/h）在ICU中连续使用15天没有观察到明显的蓄积性肾毒性。,瑞芬太尼在ICU的应用,文献二： ICU中1085例瑞芬作为单一镇静药物的大样本资料，表明了瑞芬的低蓄积性和对心血管系统的低干扰性。,文献三：随机双盲法观察41例患者在ICU治疗20天，持续镇静6天，舒芬组应当逐渐减量以避免蓄积，而瑞芬组无需调整用量。,文献四：瑞芬太尼镇痛为基础镇静与标准的催眠为基础镇静比较，短住ICU长达10天患者的机械通气期：随机试验,105例随机分成2组，滴定达镇痛镇静目

18、标（SAS3-4、PI1-2）,瑞芬镇痛为基础的组合，较咪达唑仑为基础组： 显著缩短机械通气期（达53.5h, P=0.033） 显著缩短撤机至拔管过程（达26.6h,P0.001） 有ICU留住期缩短趋势（达1天） 最佳SAS和PI组间相同 瑞芬太尼治疗减少咪达唑仑用量 （26%者研究期间无需、使用咪达唑仑总需求量降低）,文献五：瑞芬太尼-丙泊酚镇痛镇静与传统组合比较机械通气和ICU留住期：荷兰中心随机交叉标签开放研究,15家医院内/外科ICU,预期短期（2-3天）成人机械通气,空白：已拔管 条形：撤机 黑色：死亡 点状：仍带管,瑞芬组合： 缩短ICU留住日：7.9 vs 5.9（NS） 第

19、1-3天拔管人数：1.86倍于传统组（95% CI 1.11，3.11;P=0.018） 转出ICU人数：1.89倍于传统组（95% CI 1.00，3.59;P=0.005） 丙泊酚用量减少20%（P=0.05） SAS评分（P0.0001）改善、医护满意度（P0.0001）改善,瑞芬太尼在ICU应用的优势,非特异性酯酶代谢，对肝肾无影响，间接实现器官保护 安全应用于特殊人群（老人、儿童、肥胖、肝肾功能障碍） 显著缩短患者机械通气时间和撤机至拔管时间 起效快，可控性强，能提供更好的镇痛镇静水平 长期应用无需监测蓄积,瑞芬太尼ICU指南USA,一、更有效地控制镇痛与镇静14，减少机械通气时间和

20、拔管时间245； 二、精确地控制镇痛强度，可迅速且可预测神经功能恢复，便于神经功能评估13467； 三、对肝肾功能无影响，对于肝肾功能不全患者无需调整剂量891011； 四、减少ICU滞留时间，减少镇静剂的用量，从而降低ICU患者的费用2451213。,1、Critical Care 2004;8:R1-R11. 8、Summary of Product Characteristics,June 2005. 2、Eur J Anaesth 2004;21(Suppl):A-705. 9、Critical Care 2000;8:R21-R30. 3、Br J Anaesth 2001;86:763-8. 10、Anaesthesiology 1996;84:812-20. 4、Anesthesiology 2004;101:640-6. 11、J Clin Anaesthesia 1996;8:88S-90S. 5、Intens Care Med 2004;30(Suppl