泌尿系统总论(新).ppt

1、河北省人民医院肾内科 胡志娟,泌尿系统总论,主要内容,泌尿系统概述,生理功能,泌尿系统主管机体尿液生成和排泄的功能。由肾、输尿管、膀胱、尿道及有关的神经血管组成。肾不仅是主要的排泄器官，也是重要的内分泌器官，对代谢废物的排泄及调节水、电解质酸碱平衡，维持机体内环境的稳定起重要作用。,解 剖,肾脏的解剖形态： 肾脏属于实质性器官，位于腹膜后脊柱两侧，左右各一，一般而言，成人肾脏平均厚3-5cm，宽5-7cm，长9-1cm。(在临床上如二个径线缩小称肾体积减小，此为区别急慢性肾衰的重要依据)。 肾区： 在腰背部竖脊肌的外侧缘与第12肋之间的脊肋角称肾区。此恰好是肾脏在腰背部的体表投形区。此为肾脏病

2、检查的叩痛反映区。,解 剖,解 剖,肾脏的基本结构和功能单位是肾单位，每侧肾80-120万个。,结 构,结 构,根据肾小体的位置及肾小管的长度有皮质肾单位和髓旁肾单位两种。皮质肾单位的肾小体位于皮质浅层，髓袢短，尤以细段为甚，甚至缺如。髓旁肾单位的肾小体位于皮质深层，靠近髓质，髓袢长，尤细段。髓旁肾单位只占整个肾单位总数的10-20，但它的长髓袢对尿液的浓缩和稀释起着重要作用，另外，其血液循环不如皮质肾单位丰富，所以易受损伤。,结 构,入球小A粗而直，出球小A细而弯曲，从而构成了明显的入球小A和出球小A之间的压力差，所以肾小球毛细血管内的静水压较身体其它部位的毛细血管静水压高，约为后者的两倍。

3、此有利于肾小球滤过功能，但另一方面，使血液内的异物(IC)也易于沉积在肾小球毛细血管壁，造成肾小球的损伤。肾小球毛细血管壁的结构也较其他部位的毛细血管复杂，由内皮细胞、基底膜和上皮细胞组成，而其他部位只有内皮细胞和基底膜。,肾小球滤过膜,肾小球滤过膜,肾小球滤过膜,肾小球滤过膜,肾小球滤过膜,肾小球滤过膜,肾小球滤过膜由内皮细胞、基底膜及脏层上皮细胞构成。 此滤过膜有两个屏障 孔径屏障 肾小球滤过膜仅允许特定大小的蛋白质通过； 电荷屏障 内皮细胞、上皮细胞含涎蛋白，基底膜富有硫酸类肝素蛋白聚糖，故滤过膜带负电荷，能阻止含负电荷的血浆蛋白滤过。 上述任一屏障的损伤均可引起蛋白尿。,肾脏生理功能,

4、肾小球滤过功能。 肾小管重吸收和分泌功能。 肾脏的内分泌功能。,肾小球-滤过功能,循环血液 肾小球滤过膜 肾小囊 原尿 肾小球滤过膜：毛细血管内皮细胞、肾小球基底膜、肾小囊的脏层上皮细胞层。 肾小球滤过动力是有效滤过压。 有效滤过压=毛细血管血压-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）,肾小管-重吸收和分泌功能,内分泌功能,肾是重要的内分泌器官，所分泌的激素包括血管活性激素和非血管活性激素，血管活性激素主要为调节肾脏血液动力学与水盐代谢，包括肾素、血管紧张素，前列腺素族、激肽系统等。非血管活性激素主要作用于全身新陈代谢，包括1一羟化酶和促红细胞生成素。,内分泌功能,肾素-血管紧张素-醛固酮系统 肾素使

5、血管紧张素原转换成血管紧张素I，能在肺、肾转换酶作用下生成血管紧张素，并可进一步转换为血管紧张素III，血管紧张素II有收缩血管作用，另外，血管紧张素II和III又可刺激醛固酮分泌增加，水钠排出减少，升高BP。,内分泌功能,前列腺素族 肾皮质和髓质能合成多种前列腺素，主要为PGE2、PGA2，及少许PGF2。PGE2、PGA2能扩张肾血管，增加肾血流和水钠排泄，降低血压，PGF2则有缩血管作用。,内分泌功能,激肽类系统 肾皮质所含缓激肽释放酶促使激肽原生成激肽在肾内主要为缓激肽，后者扩张小动脉，并刺激前列腺素分泌。 以上三组激素共同调节肾血循环和肾小球滤过率，并与其他激素共同维持血压和水盐代谢

6、平衡。,内分泌功能,肾间质产生1-羟化酶，使25-羟维生素D3 转化为活性的1,25-双羟VitD3 调节Ca、P代谢。 肾能生成促红素，刺激骨髓红系增殖、分化、促进血红蛋白合成。 肾是肾外分泌的激素如甲状腺激素、抗利尿激素、降钙素等作用的靶器官，以及降解某些肾外激素的主要场所，如胃泌素、胰岛素、胰高血糖素等。,主要内容,肾脏疾病常见综合征,肾脏疾病常见综合征,肾病综合征 肾病综合征不是一个独立性疾病，而是在许多疾病过程中，由于肾小球滤过膜受损，通透性发生了改变，最终导致的一组临床症候群。典型的肾病综合征表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及明显水肿。,肾脏疾病常见综合征,肾炎综合征 以血尿

7、、蛋白尿及高血压为特点的综合征。 按病程及肾功能的改变可分为急性肾炎综合征（指起病急，病程不足一年者）、急进性肾炎综合征（指肾功能急性进行性恶化，于数周甚至数月内发展为无尿的肾衰竭者）和慢性肾炎综合征（指病程迁延一年以上）。,肾脏疾病常见综合征,无症状性尿异常（隐匿性肾炎综合征） 指轻至中度蛋白尿和(或)血尿，不伴有水肿、高血压和肾小球滤过率减少，多数患者偶然被发现。临床可表现为持续性或反复发生的尿检异常，此综合征可能仅为其他肾小球疾病综合征，特别是肾病综合征或急性肾小球肾炎病程经过中的一个阶段。不少患者以后出现高血压，肾功能也逐渐减退，最终出现慢性肾衰竭。,肾脏疾病常见综合征,急性肾衰竭和急

8、进性肾衰竭综合征 区别GFR的下降是几天（ARF）还是几周（RPRF）发生，在临床上有用。这两个综合征病因稍有不同。由于脓毒症、肾毒性药物、休克或其它原因导致ATN是ARF常见原因，而由于免疫损伤或血管炎引起新月体性肾小球肾炎是RPRF得重要原因。,肾脏疾病常见综合征,慢性肾衰竭综合征 通常指在相当长的时间内肾小球滤过率已有下降，表现为贫血、夜尿，血肌酐、血尿素氮、血磷升高，血钙下降和双肾体积缩小等。,主要内容,肾脏疾病的检查,肾脏疾病的检查-尿常规,蛋白尿 正常人24小时尿蛋白定量小于150mg临床上定性为阴性，当每日尿蛋白定量超过150mg，尿蛋白定性为阳性，尿蛋白/肌酐比率（PCR）20

9、0mg/g称为蛋白尿。微量白蛋白尿的定义是，24小时尿白蛋白30-300mg，或尿白蛋白排泄率20-200mg/min；如24小时尿蛋白定量超过3.5g称为大量蛋白尿。,肾脏疾病的检查-尿常规,1.生理性蛋白尿 功能性蛋白尿：为轻度、暂时性蛋白尿，常伴发热、运动或充血性心衰； 体位性蛋白尿常见于青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现，卧位时尿蛋白消失，一般小于1g/d。 2.肾小球性蛋白尿 病理情况下最常见的一种类型。是肾小球受损，也就是肾小球滤过膜受损或通透性增高所致，特点：24小时尿蛋白定量2g。 3.肾小管性蛋白尿 系肾小管重吸收能力下降所致，24小时尿蛋白定量一般1-1.5g，不超过2g。

10、 4.溢出性蛋白尿 指肾小球滤过功能，肾小管重吸收功能均正常，无受损而血浆中存在某种小分子蛋白异常增多，导致蛋白滤过量增多，超过肾小管重吸收能力。如血红蛋白尿。,肾脏疾病的检查-尿常规,临床上遇到蛋白尿的患者应该按照以下程序进行仔细鉴别 首先要区分蛋白尿是生理性蛋白尿、直立性蛋白尿还是病理性蛋白尿。 其次要对病理性蛋白尿进行定位分析，是肾小球性蛋白尿或是肾小管性蛋白尿。 最后通过对蛋白尿分子量的分析及临床的综合表现对引起病理性蛋白尿的病因进行确定。,肾脏疾病的检查-尿常规,首先区分蛋白尿是生理性蛋白尿、还是病理性蛋白尿。 生理性蛋白尿：一般无实质性肾脏病变。一般不超过500mg/d，通常有诱发

11、诱因，去除诱发原因后蛋白尿可自行消失。 病理性蛋白尿：一般为持续存在，通常是由于肾脏病变所导致。,肾脏疾病的检查-尿常规,病理性蛋白尿的定位分析 临床上对病理性蛋白尿采用尿圆盘电泳的方法进行分子量的测定，根据尿蛋白的分子量大小，对蛋白尿的来源进行初步的定位分析。 尿蛋白的分子量在1000050000道尔顿之间的称为低分子量蛋白尿。通常有两种情况可出现低分子量蛋白尿，一为溢出性蛋白尿。一为肾小管性蛋白尿。 尿蛋白的分子量在50000100000道尔顿之间的称为中分子量蛋白尿。 尿蛋白的分子量在1000001000000道尔顿之间的称为高分子量蛋白尿。 当尿中小分子、中分子及高分子量蛋白质均增多时

12、称为混合性蛋白尿。这种情况提示肾小球和肾小管均有损害，肾脏病变的范围较为广泛。,肾脏疾病的检查-尿常规,蛋白尿的定量及病因的确定 临床上除了通过对蛋白尿的分子量进行分析对肾脏病变进行初步定为以外，还可以通过尿蛋白的定量对肾脏病变的范围进行初步估计。 肾小管性尿蛋白的定量通常小于2g/d，尿蛋白定量高于2g/d以上时通常是由于肾小球病变引起的蛋白尿，当尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血症是称为”肾病综合征“，多为肾小球病变。 病理性蛋白尿的病因主要有原发性肾小球疾病和继发性肾小球疾病，在诊断原发性肾小球疾病之前需首先排除继发性肾小球疾病。必要时应进行肾穿刺活检组织病理学检查以判断蛋白尿的确

13、切病因。,肾脏疾病的检查-尿常规,临床上对蛋白尿的分析应该注意以下几个问题 1.蛋白尿是肾脏病最常见的临床表现之一，但蛋白尿的多少与肾脏病变程度的轻重没有确切的对应关系。即蛋白尿少，肾脏病变不一定轻，蛋白尿多，肾脏病变不一定严重。 2.长期、大量蛋白尿的排泄可以损害肾小管的上皮细胞，造成肾小管上皮细胞的空泡样变性，最终可以导致严重的肾小管间质病变，因此，对大量蛋白尿的治疗应该重视。,肾脏疾病的检查-尿常规,临床上对蛋白尿的分析应该注意以下几个问题 3.临床上当蛋白尿由少变多时，通常表示肾脏病变加重，当治疗后尿蛋白由多变少，要注意鉴别以下两种可能：一、治疗有效，肾脏病变好转，蛋白尿减少，二、肾脏

14、病变恶化，肾小球滤过率降低，导致尿蛋白的滤过随之下降。此时，通过肌酐清除率的测定可以进行鉴别。 4.多数直立性蛋白尿的患者预后良好，应注意部分患者可在若干年后转变为病理性蛋白尿，因此临床上应对直立性蛋白尿的患者长期随访。,肾脏疾病的检查-尿常规,血尿 新鲜尿离心，尿沉渣每高倍视野红细胞超过3个，或1小时尿红细胞计数超过10万或12小时尿红细胞计数超过50万个，即可诊断为镜下血尿。1000ml尿液中混入1ml血液时，尿色外观呈洗肉水样或有血凝块时称为肉眼血尿。,肾脏疾病的检查-尿常规,引起血尿的原因 肾及尿路疾病：急慢性肾炎、 SLE、肾盂肾炎、肾下垂、多囊肾，肾结核、肿瘤、结石、外伤； 尿路邻

15、近器官疾病：急性阑尾炎、急慢性盆腔炎、结肠、直肠炎症； 全身性疾病：血液病、心衰、药物。 用相差显微镜观察新鲜尿液内红细胞形态可大致判断其来源。,肾脏疾病的检查-尿常规,临床上如何分析血尿 首先鉴别是否真性血尿。 真性血尿的患者首先除外全身性疾病或邻近泌尿系统的器官损害。 排除了其他系统疾病导致的血尿后，对血尿的来源进行定位。 对血尿定位后进一步行血尿的病因分析。,肾脏疾病的检查-尿常规,临床上对血尿的分析应注意几个问题 红色尿液不一定是血尿，尿液检查中如果没有红细胞或潜血试验为阴性者就不是血尿。 尿液的红细胞形态检查的结果是相对的，不是绝对的。 血尿标本中有明显的蛋白尿，尤其是以白蛋白为主的

16、肾小球性蛋白尿提示尿中红细胞也来源于肾小球。肉眼血尿蛋白尿小于1g/d，镜下血尿尿蛋白小于500mg/d。,肾脏疾病的检查-尿常规,临床上对血尿的分析应注意几个问题 非肾小球性血尿标本中一般不会出现病理管型，一般出现，尤其是出现红细胞管型则高度提示血尿来源于肾小球。 对微小病变肾病、膜性肾病患者如发现有血尿或肉眼血尿，首先应警惕是否有肾静脉血栓等并发症出现，其次应排除是否同时存在有泌尿系的炎症、结石、肿瘤或血管畸形所引起的血尿。,肾脏疾病的检查-尿常规,管型尿 管型：主要是蛋白质在肾小管、集合管中凝固而成，与尿蛋白的性质和浓度、尿液酸碱度及尿量有密切关系，宜采集清晨尿标本。 管型尿：指12小时

17、尿沉渣计数管型超过5000个。分为透明管型；上皮管型；红细胞管型；白细胞管型：颗粒管型；脂肪管型；蜡样管型；肾衰管型。,肾脏疾病的检查-尿细胞学检查,白细胞尿：新鲜离心尿液每高倍视野白细胞超过5个或1小时新鲜尿白细胞数超过40万或12小时尿中超过100万，称为白细胞尿。 脓尿：尿中出现蜕变白细胞即脓细胞，称脓尿。 菌尿：每高倍视野均可见细菌或尿培养菌落计数105cufml时，称为菌尿。,肾脏疾病的检查-尿细胞学检查,临床上如何分析白细胞尿 首先应鉴别患者的白细胞尿是真正的白细胞尿还是污染引起的假阳性结果。白带引起的脓尿除可见白细胞外，尚可见大量扁平上皮细胞。 其次应对白细胞尿的来源进行定位分析

18、。首先要确定患者是否有泌尿系统邻近器官的病变，如肾周炎症或脓肿、输尿管周围炎症或脓肿、阑尾脓肿、结肠或盆腔脓肿等，若没有泌尿系统周围器官炎症或脓肿的体征，应考虑泌尿系统本身疾病所致的白细胞尿。,肾脏疾病的检查-肾功能测定,清除率测定：系指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。临床上常用者为内生肌酐清除率，内生肌酐清除率测定，可反映肾小球滤过率。 GFR：单位时间内从肾小球滤过的血浆量，单位为ml/min,用体表面积标化为ml/min/1.73m2 。标化用来判断GFR够不够用，不标化用来判断GFR是不是高滤过，如肥胖者GFR200ml/min，标化后120 ml/min/1.73m2 。 临

19、床估计GFR的方法：肌酐，胱抑素，尿素，DTPA肾动态照相。,肾脏疾病的检查-肾功能测定,基于肌酐的GFR预测公式 Cockcroft-Gault公式 Ccr（ml/min）=,72xScr（mg/dl）,140-年龄(岁)X体重(公斤),X0.85(女性),eGFR(ml/min/1.73m2)=,140-年龄(岁)X体重(公斤),72xScr（mg/dl）,X0.85(女性),X0.84,肾脏疾病的检查-肾功能测定,基于肌酐的GFR预测公式 MDRD系列公式 用于普通人群时，偏低（低估） eGFR有人种差异,eGFR(ml/min/1.73m2)=175xPcr-1.234Xage-0.1

20、79femalex0.79,适合中国人,肾脏疾病的检查-肾功能测定,肾小管功能的检查 尿比重 比重计、折光法、化学法 影响因素：温度，比标定温度高3，比重下降0.001 尿糖，10g/L使比重升高0.004 尿蛋白， 10g/L使比重升高0.003 尿渗透压(mmol/Kg.H2O)=(比重-1)X40000 尿糖10g/L产生渗透压60mmol/Kg.H2O 禁水8小时尿渗透压700mmol/Kg.H2O 禁水12小时尿渗透压：血渗透压3,渗透量表示方法不同，一种是重量渗透克分子浓度(Osmolality)，即每公斤水中所含的毫渗透粒子数(mOsm/kg H2O)，冰点渗透计测量渗透压就是用此单位表示的。另一种是容量渗透克分子浓度(Osmolarity)，即每升溶液中所含的毫渗透粒子数(mOsm/L)。,肾脏疾病的检查-肾功能测定,肾小管功能的检查 尿浓缩稀释试验 3小时尿比重试验 白天尿量：夜间尿量=3-4:1 一次尿比重超出1.025 一次尿比重低于1.003 尿酸化功能。 自由水排泄率。 尿钠排泄分数。 尿2及2微球蛋白，尿NAG(N-乙酰-葡萄糖苷酶)。 其他 ECT。 肾图。,Mosenthal test 正餐饮水量小于600ml，餐间不进食 最高和最低比重差大于0.009,肾脏疾病的检查-肾活检,肾活检病理检查