抗生素的临床应用

1、抗生素的临床应用，ICU，XXX医科大学附属医院，抗生素的分类，抗生素治疗的策略，常见耐药病原体的防治，抗生素的分类，抗生素的发展历史，1907年，盖尔芒特首次报道了磺胺类药物，弗莱明于1929年发现了青霉素，弗罗里和链于1940年将青霉素用于临床，链霉素、土霉素、氯霉素和万古霉素于1944年相继被发现，青霉素和内酰胺类抗生素母环于1959年被发现。半合成内酰胺类抗生素是1969年合成的，内酰胺酶抑制剂开始被开发。喹诺酮类抗生素是20世纪80年代以后合成并广泛应用于临床的。抗生素分类，内酰胺类抗生素，氨基糖苷类抗生素，大环内酯类抗生素，多肽类抗生素，喹诺酮类抗生素，四环素类抗生素，氯霉素类抗生

2、素，林可霉素和克林霉素，内酰胺类抗生素，青霉素类头孢菌素，其他-内酰胺类抗生素，头孢霉素碳青霉烯类，单环氧头孢烯-内酰胺酶抑制剂，青霉素类抗生素，青霉素G:用于感染革兰氏阳性菌，革兰氏阴性菌，嗜血杆菌和各种致病性螺旋体。它对革兰氏阳性厌氧菌、白喉菌、炭疽杆菌、消化球菌和李斯特菌也很敏感。钾盐不应静脉注射。口服很容易被青霉素酸破坏。苯氧西林：青霉素V苯氧西林苯氧西林苯氧西林与青霉素具有相同的抗菌谱，具有耐酸性，口服吸收良好。甲氧西林苯唑西林双氯西林主要用于产青霉素的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染。四氨基青霉素：氨苄西林阿莫西林克拉维酸(立贝亭)氨苄西林舒巴坦(心有)是广谱、耐酶和抗革兰氏

3、阴性菌。五种抗假单胞菌青霉素对假单胞菌有明显的抗菌活性，对大多数革兰氏阴性菌和阳性菌也有很好的效果，如羧苄青霉素、替卡西林、替卡西林克拉维酸、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林、哌拉西林和他唑巴坦、头孢菌素类抗生素、第一代头孢菌素头孢噻吩(先锋一号)、头孢噻肟(先锋二号)、头孢氨苄、头孢羟氨苄(先锋四号)、头孢唑啉(先锋五号)、头孢拉定(先锋六号、先锋五号)头孢蒙多、头孢呋辛、呋塞米、明克新、头孢克洛、头孢丙烯、头孢克肟、头孢克肟、头孢曲松等。第三代头孢菌素次于第一代和第二代头孢菌素，但优于第二代头孢菌素，其中一些具有较强的抗铜绿假单胞菌作用，肾毒性低于第二代头孢菌素、头孢噻肟、头孢地嗪、头孢曲松、

4、罗非辛和头孢他啶。第四代头孢菌素的抗革兰氏阴性菌效果与第三代头孢菌素相似，但其抗革兰氏阳性菌效果优于第三代头孢菌素头孢吡肟(Maspin)。其他内酰胺类抗生素，头孢霉素类抗生素：抗菌谱广，对革兰氏阴性菌作用强，对多种-内酰胺酶稳定。头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺、碳青霉烯类抗生素抗菌谱广，对革兰氏阴性菌和阳性菌、需氧菌和厌氧菌、多重耐药菌或产内酰胺酶菌均有较好的效果。亚胺培南、西司他丁(泰诺)、美罗培南(美平)、帕尼培南倍他米隆(凯贝宁)、单环抗生素：它们对革兰氏阴性菌有很强的作用，对各种质粒介导和染色体介导的内酰胺酶稳定。氨曲南(柯俊丹)主要用于临床。-内酰胺酶抑制剂：包括克拉维酸、舒巴坦和他

5、唑巴坦。氧头孢菌素类抗生素：乙酰头孢菌素和氟头孢菌素。氨基糖苷类抗生素，特点是水溶性好，性质稳定；抗菌谱广，对葡萄球菌和需氧革兰阴性杆菌有良好的抗菌活性，部分品种对结核分枝杆菌和其他分枝杆菌有作用。从链霉素如链霉素、卡那霉素、妥布霉素等的培养滤液中获得。从小单孢菌的滤液中获得，如庆大霉素和西索米星。半合成氨基糖苷类药物，如阿米卡星、奈替米星(力兴)、依替米星(西恩)等。抗菌谱窄的大环内酯类抗生素主要用于需氧革兰氏阳性菌和阴性球菌、厌氧菌和分枝杆菌、胎儿弯曲杆菌、衣原体和支原体等。根据内酯环的不同，可以分为14环、15环和16环。14环红霉素、罗红霉素(罗立德)、日菌沙等。15环阿奇霉素。16环

6、孢霉素、麦迪霉素、美卡霉素、交沙霉素、克拉霉素等。多肽抗生素是抗菌谱不广的杀菌剂，具有很强的抗菌效果。多粘菌素对大多数肠道正常菌群有很强的抗菌作用，对所有革兰氏阳性菌都有耐药性。万古霉素(稳定可靠，去甲万古霉素):对多种革兰氏阳性菌有很强的抗菌作用，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、MRSE氏菌和肠球菌。替卡兰宁(Tagetil):用于各种严重的革兰氏阳性菌感染，包括那些不能用于青霉素和头孢菌素类抗生素的细菌。杆菌肽：对革兰氏阳性菌有很强的抗菌作用，尤其是金黄色葡萄球菌和各种链球菌，所有革兰氏阴性杆菌都有耐药性。喹诺酮类抗生素，第一代：萘啶酸，抗菌谱窄，仅对某些革兰氏阴性菌有效，如大肠杆菌。第二代

7、吡哌酸也包括一些绿脓杆菌。第三代：对包括绿脓杆菌在内的革兰氏阴性杆菌有活性，对革兰氏阳性球菌也有一定的抗菌活性。包括诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星等。第四代：对包括厌氧菌在内的革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌都显示出广泛的抗菌活性。主要有左氧氟沙星、益复星、来立新、可乐托比、田坤等。四环素类抗生素具有广泛的抗菌谱。除常见致病菌外，一些立克次体、支原体、衣原体、非典型分枝杆菌和阿米巴对四环素类药物敏感。使用的主要药物包括金霉素、土霉素、四环素、多西环素(多西环素)、亚甲基四环素和米诺环素。氯霉素类抗生素是广谱抑菌剂，一般对革兰氏阴性菌的作用强于革兰氏阳性菌。梅毒螺旋体、钩端

8、螺旋体、支原体和衣原体也很敏感。它对分枝杆菌、病毒、真菌和原生动物无效。主要使用氯霉素和甲砜霉素。林可霉素和克林霉素对金黄色葡萄球菌(包括产酶菌株)、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌和绿色链球菌具有很强的抗菌活性。厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、脆弱拟杆菌和大多数放线菌对这些药物敏感。特立仙和力派是临床上常用的药物。抗生素治疗策略，转换治疗策略1)序贯治疗稳定，其抗菌治疗由静脉给药改为口服给药，静脉给药和口服给药均可达到相似的血清浓度。多西环素、喹诺酮类药物，2)降压治疗时，口服药物的血清浓度低于静脉药物。内酰胺类和大环内酯类药物，提高疗效和降低耐药性的两种策略1)抗生素的干预策略依次为。

9、20世纪70年代，庆大霉素和阿米卡星被回收利用，降低了革兰阴性杆菌对庆大霉素的耐药率。20世纪90年代，头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦这两种低耐药潜力的抗生素取代了高耐药抗生素，从而显著降低了肠杆菌科细菌对头孢他啶和肠球菌对氨苄西林和万古霉素的耐药率。早期、合理、充分的抗生素治疗重症监护室感染和重症肺炎可显著降低死亡率。“重击”:严重感染，如肺炎，应包括绿脓杆菌、不动杆菌或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。降级治疗：一旦病因诊断明确(48-72小时)，抗菌谱将立即缩小，并使用敏感和有针对性的抗生素替代。应用适应症：重症肺炎(高烧、呼吸急促和器官功能障碍)；APACHE高分；有危险因素(抗生素治疗、长期住

10、在重症监护室、机械通气)；老年人。3。药代动力学/药效学时间依赖性抗生素被使用：内酰胺类、大多数大环内酯类和克林霉素。在给药间隔期间，血清浓度的最小抑制浓度持续时间超过40%(青霉素)至50%(头孢菌素)。通常的剂量是最低抑菌浓度的4-5倍。增加剂量并不能提高疗效。浓度依赖性抗生素：氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素和甲硝唑。环丙沙星在治疗严重感染时可增加剂量0.8-1.2g/d。4。关闭或缩小“突变选择窗口”(突变预防浓度MPC) MPC MIC突变选择窗口，经常看到耐药病原菌的防治策略，耐药病原菌定植或感染的危险因素，抗生素的广泛应用第三代头孢菌素万古霉素抗厌氧菌药物有延长住院时间或ICU住院

11、时间，有创性气管插管操作和机械通气中心静脉导管留置血液透析基础疾病免疫抑制或免疫低下中性粒细胞减少肿瘤，主要耐药菌为革兰氏阳性球菌、 1)青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)在我国的耐药率高达4%，10-16%的介质主要是由PBP变化引起的，这些介质除了青霉素外，还对红霉素、克拉霉素和复方磺胺甲噁唑有耐药性。 一般而言，对第二代和第三代头孢菌素高度耐药的万古霉素和亚胺培南，对中度耐药的高剂量青霉素也有效。2)凝固酶阴性葡萄球菌、表皮葡萄球菌和中间葡萄球菌，其菌血症病死率为13.6%。如果培养阳性超过2次，出现发热和白细胞增多，应首选万古霉素进行胸部x线治疗，并对MRSE青霉素耐药。3)耐甲氧西林金

12、黄色葡萄球菌，我国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌占金黄色葡萄球菌的20%。重症监护病房可达50-70%头孢菌素耐药，40-70%氟喹诺酮耐药，80%万古霉素为首选治疗方法，也可与庆大霉素、利福平联合使用。4)对万古霉素耐药的粪肠球菌、粪肠球菌、粪肠球菌、鸟肠球菌和富肠球菌在重症监护室明显增多，在使用第三代头孢菌素的人群中较为常见。天然耐药的头孢菌素类和喹诺酮类获得的万古霉素、青霉素和氨基糖苷类可用：氯霉素、多西环素或磷霉素和替考拉宁治疗，第三代头孢菌素可用哌拉西林他唑巴坦替代。主要耐药菌为革兰阴性杆菌，1)产超广谱内酰胺酶的肠杆菌科细菌中最常见的有大肠杆菌：肺炎克雷伯菌、变形杆菌和普罗维登斯菌。发病

13、率为0.40%，可判断为肠杆菌科细菌： a对一种或多种第三代头孢菌素耐药，丙型常伴有氨基糖苷类和喹诺酮类，丁型对酶抑制剂和头孢西丁敏感，戊型对亚胺培南敏感，2)产AmpC酶的革兰氏阴性菌染色体介导的内酰胺酶在肠杆菌属、柠檬酸杆菌属、沙雷氏菌属和铜绿假单胞菌属中普遍存在。他们对第三代头孢菌素、头孢西丁和酶抑制剂有耐药性。第四代头孢菌素和碳青霉烯类是有效的。产内酰胺酶抑制剂(IRT)的革兰氏阴性菌常见于大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌和弗氏柠檬酸杆菌。克拉维酸和舒巴坦不能抑制他唑巴坦，但仍然敏感。产碳青霉烯酶的革兰氏阴性菌主要是由染色体介导的金属酶。亚胺培南可以水解。碳青霉烯类抗生素的应用增加。5)其他致病菌嗜麦芽假单胞