医学检验在临床的应用.ppt

1、医学检验在临床的应用,杭州市中医院 检验科 彭敏峰 副主任技师,前言,现代实验室包括多种学科： 生物化学 血液学 免疫学 微生物学 遗传学,诊断的条件,病人的病史及症状 医生体检获得的阳性体征 实验室检查,作为医生和医学生应掌握：,医学相关领域知识 相关检查的临床意义 影响检查结果的诸多因素：生理因素、疾病因素、药物因素等,走近临床实验室,项目选择,解释,开医嘱,标本,准备标本,测定,报告,计算,准备病人,检验医学全流程图,对医生的建议,合理选择检验项目并知晓其方法及特点 与实验室沟通并合作，确保准确、快速 时机的把握 病人的准备 严格监督标本的采集（SOPs 标准化操作流程） 客观评价检验结

2、果,实验方法分级,决定性方法,决定性方法（definitive method）准确度最高，系统误差最小；经过详细研究未发现产生误差的原因，其测定结果与“真值”最为接近。主要方法有重量分析法、中子活化法、同位素稀释一质谱分析法（IDMS）等。 由于技术要求太高，费用昂贵，这类方法不直接用于鉴定常规方法的准确性，只用于评价参考方法与一级标准品。国际上研究这类方法的实验室很少，美国、法国、德国、丹麦等国家有这类实验室,参考方法,参考方法（referencmethod）是指准确度与精密度已经被充分证实，且经公认的权威机构（国家主管部门、相关学术团体和国际性组织等）颁布的方法。这类方法干扰因素少，系统误

3、差很小，有适当的灵敏度、特异度、较宽的分析范围并且线性良好，重复测定中的随机误差可以忽略不计。 参考方法能在条件优越的实验室作常规分析，主要用于鉴定常规方法，评价其误差大小、干扰因素并决定是否可以被接受；用于鉴定二级标准品和为质控血清定值；用于商品试剂盒的质量评价。,常规方法,常规方法（routine method）应具有足够的精密度、准确度和特异度，有适当的分析范围，经济实用，其性能指标符合临床或其它目的的需要。其中准确度已经确定即已查明偏差方向和数量的方法称为偏差已知方法，而准确度不明者称为偏离未知方法。 常规方法在作出评定以后，经有关学术组织认可，可以作为推荐方法,临床生化检验部分项目的

4、决定性方法、参考方法和常规方法,金 标 准,“金标准”主要指活体组织检查、病原学检查、细胞学检查、特殊影像诊断、长期随访及临床医学专家共同制订的公认的综合诊断标准。,实验方法评价的有关指标,敏感性 =（ TP/（TP+FN） 100% 特异性 =（ TN/（TN+FP） 100% 阳性预测值 = TP/（TP + FP） 100% 阴性预测值 = TN/（TN+FN） 100%,预测值,阳性预测值是在诊断试验阳性的受试者中，标准诊断有病的病例（真阳性）所占的比例 阴性预测值则是在诊断试验为阴性的受试者中，标准诊断证实无病的受试者（真阴性）所占的比例,患病率和预测值的公式-Bayes公式,PV(

5、阳性预测值）= 灵敏度患病率 灵敏度患病率+(1-特异度) (1-患病率),各种不同患病率条件下灵敏度95%和特异度95%的试验的阳性预测值,患病率 阳性预测值 95% 99.7% 70% 97.8% 50% 95.0% 30% 89.0% 10% 67.5% 5% 50.0% 1% 16.1% 0.1% 1.8% 0.01% 0.2%,试验方法选择,筛查：敏感性高的项目，防止假阴性 诊断：特异性高的项目，防止假阳性,参考值,正确认识正常参考值,阅读检验结果时，需要判断正常与否 其参照就是“参考值” 过去习惯称为“正常值” 由于“参考值”是统计学结果 应该用统计学的观点来看待 抽样的代表性、检

6、验的方法学,正确认识正常参考值,入选人群测试结果多数呈正态分布 参考值范围一般为“平均值 1.96SD”即包括95%的测试结果 5%的入选人群被视为异常 参考值内外均有生理和病理的可能，只是概率大小而已 不可过分依赖和机械使用“参考值”,个体差异,任何检查项目均存在个体差异 在参阅检验结果时应充分考虑 由此，个体化实验诊断显得非常重要,当出现意外的异常结果时,应注意所用的参考值是否适当 如果与以前的结果不同,则在进一步检查之前,先控制检验条件,然后重复检验,WBC 靶值6% RBC 靶值6% Hb 靶值7% Hct 靶值6% PLT 靶值25%,美国CLIA88对检验项目重复性的要求 （Cli

7、nical Laboratory Improvement Amendment 1988，简称CLIA88）,PT 靶值 15% APTT 靶值15% Fig 靶值20%,美国CLIA88对检验项目重复性的要求,美国CLIA88能力比对检验对临床化学的分析质量要求,检查时机的把握,不同的指标所出现的病程期不尽相同 急性心梗的酶谱在发病2h内或3d后检测，阳性率大大降低 急性胰腺炎时，淀粉酶一般在发病6-12h升高，持续3-5d；脂肪酶则晚于淀粉酶，持续时间较长10-14d 而急性出血性坏死性胰腺炎无酶学的改变,检查时机的把握,不同的指标所出现的病程期不尽相同 细菌性感染，1-2d内可见白细胞计数

8、和C反应蛋白升高，而ESR改变需要5-7天。 自身抗体检测应在激素使用前 细菌培养尽量在抗生素使用前,保证检验结果真实客观反映患者当前病情应采取的必要保证措施,1.检验项目的正确选择 2.病人的准备 3.标本的正确采集、保存和输送至实验室过程的控制,检验项目选择的原则,1.针对性 2.有效性 主要应考虑该项检验对某病诊断的敏感度及特异度，敏感度和特异度都有一定的限度，因此在不同情况下，侧重点可能有所不同。人群筛查时，应考虑敏感度较高的检验项目为了确诊，应选用特异度较高的试验； 3.时效性 强调及时性，特殊情况下有补充措施; 4.经济性 应从总体考察成本/效益关系。,组 合,(1).为提高敏感度

9、或特异度而形成的组合； (2).为了解某器官不同功能情况或从不同角度了解某一疾病病情有关信息而形成的不同组合； (3).为正确、及时诊断而形成的组合； (4).初诊时，为了解患者多方面信息而形成的组合； (5).为临床医师选用合理的治疗药物而形成的组合。,结果的影响因素,标本因素及采血时间 疾病因素 药物因素 饮食,患者状态等其它因素,临床检验科全面质量管理系统,全面质量控制实验保证体系,分析后质量评估,分析中质量控制,病人准备,检查病人申请检验,标本采集,标本运送,标本处理,人员素质 工作环境 实验用水 实验室管理,仪器质量保证 方法选择与评价 试剂选择与评价,建立操作规程 室内质控及分析

10、标本分析测定,临床医师,反馈信息,室内复查,保留标本随时复查,运送报告病人投诉室间质评,登记 填发报告,分析前质量保证,分析中质量控制,分析前程序pre-examination procedures,按照时间的顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序启动时终止的步骤，包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、标本运送到实验室并在实验室内进行传输。 摘自ISO15189医学实验室质量与能力的专用要求，3.10节,临床检验科全面质量管理系统,分析前影响因素,生物学：年龄 人种 性别 妊娠等 采血因素：时间 姿势 抗凝剂等 标本放置时间,饮食：标准餐后，甘油三脂增加50%，胆红素、糖增加15%，丙

11、氨酸转移酶增加10%，总蛋白、白蛋白增加5% 运动：剧烈运动后，K+、Na+、Ca+2尿酸、尿素等指标增加WBC可高达1.5109/L以上，MPC也有明显增加,起居习惯,生物学影响因素及其控制,起居习惯因素的质量控制,为了避免对实验结果的误差，将避免剧烈活动，禁食12h后采血作为标准。,生物学影响因素及其控制,生物学影响因素及其控制,生物周期的影响 线性时间影响年龄 周期性影响：季节循环、月经周期、昼 夜节律,生物属性因素的质量控制,生物学影响因素及其控制,刺激物和成瘾药物影响的控制 .医生应嘱咐病人采血前切勿喝茶或咖啡，勿吸烟喝酒 .尽量了解病人对刺激物（烟、酒、茶或咖啡）和成瘾性药物的接触

12、史，供评价检验结果时参考。,生物学影响因素及其控制,尿内药物、病理物质对干化学检查影响,静脉滴注2gVic后，不同时间尿内Vic浓度,某些物质对结果的影响,某些药物或化学物质的影响 肌酐检测 酮症酸中毒产生的酮体包括乙酰乙酸 乙酰乙酸可在肌酐检测中产生交叉反应 使得肌酐检测结果假性增高，误疑急性肾衰 某些头孢菌素也有类似作用 蔬菜、肉类-潜血试验；Vc-血、尿糖下降 人为因素（为了某种目的）,能影响临床检验结果的药物,抗生素药物：青霉素类和磺胺类药物能增高血液中尿酸浓度，常误报作“痛风阳性”。磺胺类抑制肠内细菌繁殖，使尿胆素不能还原为尿胆原，使尿胆原检查出现混浊，无法得出尿胆原的正确结果。 镇

13、痛消炎药物；阿斯匹林、氨基比林等有助于胆红素氧化为蓝绿色物质，故会使尿中胆红素值升高 抗癌药物：绝大多数抗癌药物对人体造血系统有抑制和毒害作用，可导致血液中红细胞、白细胞、血小板和血红蛋白数量的减少（少数药物可使血细胞异常升高），肝功能改变，有的使血脂值升高。,要了解药物的峰值效应：应在药物分布期结束以后监测，通常在药物输液结束1-2h后采血（除地高辛和毛地黄毒苷要6-8h后）,要了解药物的长期效应：在药物标定期采血（通常在药物5个半衰期左右）,药物监测时标本采集原则,药物监测时标本采集原则,采血因素的质量控制,尽量统一采血姿势 尽量使用止血带在1min内采血，勿让患者反复攥拳运动 当需要重复

14、使用止血带时，应使用另一手臂。,采血尽可能在上午7-9时进行 采血前病人禁食12h（受饮食影响的项目） 采血尽可能安排在其它检查和治疗前进行 药物监测时要根据药物浓度峰值期和标定期采血化验单注明采血时间,采血因素的质量控制,采血方法,静脉采血：操作环节多，难规范、易造成污染 皮肤采血：易溶血、凝血、混入组织液，结果重复性差、准确性不好 真空采血：操作规范，有利于标本收集运送和保存，防止血源性污染,采血姿势和止血带的影响 卧位、坐位、立位不同姿势采集之标本，检验结果不同，正常人立位血浆总量比卧位减少12%左右，引起Hb、WBC、RBC、HCT、脂类、蛋白等值变化。止血时间过长会引起凝血系统变化，

15、反复攥拳会使血钾升高。,采血因素的质量控制,溶血对检验结果的影响 血细胞成份的释放对结果的影响 血细胞成份对检验方法的影响,采血因素的质量控制,溶血标本,项 目 红细胞/血浆 溶血标本/正常标本 Cl 0.50 1.05 Na 0.11 0.81 K 22.7 1.91 Ca 0.10 0.96 ALT 6.7 2.2 AST 40.0 3.59 LDH 180.0 8.04 CK 0 14.08 Cr 1.63 1.94 UA 0.55 0.5 GLU 0.82 0.91 BUN 0.82 1.14,产生溶血的原因 采血时的一些不良习惯和传统器具的影响 混匀含添加剂的试管时用力过猛或运输动作

16、过大 穿刺处酒精未干 注射器与针头不紧产生气泡 试管质量粗糙，运输过程中挤压血细胞造成溶血,采血因素的质量控制,溶血因素造成误差的控制 溶血的标本不能使用 实验发现溶血标本要排除体内溶血的可能 规范采血步骤，改正不良采血习惯 使用真空采血系统 妥善处理溶血标本,采血因素的质量控制,采血量的影响 采血量与抗凝剂的比例对凝血实验的影响 抗凝剂对CBC的影响,采血因素的质量控制,用于血液标本的抗凝剂,试管颜色 抗凝剂 用途 红色 无 大多数化验,制造血清 绿色 肝素 大多数化验,制造血浆 淡紫色 EDTA 血细胞计数.激素检测 淡蓝色 柠檬酸 凝血试验 黑色 草酸盐 凝血试验,血沉,采血因素的质量控

17、制,采血量因素的质量控制 推荐使用真空采血系统， 保证血液和抗凝剂的最佳比例,采血因素的质量控制,抗凝剂的影响（污染） 不同项目有不同的保护剂或抗凝剂 试管选择错误 实验室拒收后，偶尔可出现从此试管倒入另一试管的现象 如EDTA钾可使钾升高，钙、镁、CK等降低 凝血试验的标本不宜先取 合理次序：无添加剂少量抗凝剂 其他,血液标本的运输、存储及预处理 采血完成后，应尽量减少运输和储存时间，尽快处理，尽快送检 储存时间过长可引起：细胞代谢、蒸发作用、升华作用、化学反应，酶活性失活，微生物降解，渗透作用，光学作用、气体扩散。,生物属性因素的质量控制,标本放置时间是影响结果的重要因素,影响: PH:酸

18、碱 酮体:乙酰乙酸丙酮 胆红素胆绿素 尿胆原尿胆素 葡萄糖、蛋白分解,细胞破坏原则：新鲜尿液且留尿后越早检查越好,规定: 留取尿液后2h之内检查,运输因素引起的误差控制 采用封闭的真空采血系统，避免运送的危险 不能及时送检，1h内分离血样 CBC检查，2h内推片，8h完成分类,24h完成细胞计数,生物属性因素的质量控制,贮存血样时，应遵循以下原则。 （1）为了防止蒸发，血样应贮存在封闭的容器中。 （2）贮存的温度越低，血样保存的时间越长。有些检验指标，血样不能深冷冻。如：EDTA抗凝全血，做脂蛋白电泳 的血清或血浆，脂蛋白X及低度密度脂蛋白-胆固醇的血清或血浆。纤维蛋白单体阳性血浆等。 （3）

19、惰性分离介质能够提高血清和血浆的产量，而且可以让血清保留在原管中。,生物属性因素的质量控制,贮存血样时，应遵循以下原则 （4）血样保存时应竖直放置，以加快凝血。 （5）避免晃动血样，产生溶血。 （6）贮存注意避光，尽量隔绝空气。 （7）血样深冷冻再溶液解后，应重新混匀几次，防止检测物质分布不均。 （8）推荐贮存期限：生化检验，免疫学检验，4贮存一周；血液学检验，室温1天；PT冰箱424小时，APTT46h；毒理检验，冰箱贮存6周。,生物属性因素的质量控制,生物化学检查项目的临床应用,（举例),临床生物化学检验,采用生物化学和医学理论、包括临床生化应用和实验室的技术 糖代谢 脂类代谢 蛋白质 体

20、液平衡和微量元素 药物监测,临床生物化学检验,肝胆疾病检查 心肌损伤检查 肾功能 胰腺疾病 内分泌疾病 诊断酶学 血气分析,肝功能试验,Tests for Liver Functions,肝功能,肝脏功能,排泌：胆汁酸和胆色素的生成和排泌 代谢：合成白蛋白、凝血酶原；参与蛋白、脂质和碳水化合物、激素、维生素等的代谢 生物转化：处理药物、毒物、致癌物，使之减毒排出；少数则增加毒性 免疫：Kupffer细胞的吞噬功能,胆红素代谢,各种含血红素成分分解成的胆红素称间接胆红素 (UCB)，其以白蛋白为载体运行于血循环，在肝窦被肝细胞所摄取，内质网中的葡萄糖醛酸与之结合，形成直接胆红素(CB)，随胆汁达

21、肠腔，细菌将之还原成胆素原，其中少部分经门脉回到肝脏，进入肠肝循环；一部分胆素原通过肾脏，随尿排出,总胆红素,单和双葡萄糖醛酸结合胆红素 未结合胆红素 组分胆红素 参考值：TB 1.7-20umol/L CB 0-0.6umol/L UCB 1.7-13.2umol/L 临床意义：判断有无黄疸和黄疸类型,血清胆红素,血清总胆红素（TB）17.1mol/L，称黄疸 17.134.1mol/L，称隐性黄疸 直接胆红素（CB）约占TB的1/5 溶血性黄疸CB/TB0.5；肝细胞性黄疸介于两者之间,尿胆红素,尿液中胆红素阳性表示CB增高，见于胆系梗阻性病变 CB为水溶性，梗阻性病变时，CB “返入”血

22、液，经肾脏排出 如肾脏功能损害，尿胆红素可能阴性,尿胆素原,UCB产生过多（溶血）和肝功能不全时，从肠道吸收的胆素原不能被完全处理掉，于是经肾脏排出，使尿胆素原增多 胆道有细菌时，胆汁中胆红素转为胆素原，吸收入血，尿胆素原增多 胆道梗阻时，尿胆素原减少,反映胆汁酸代谢,总胆汁酸 胆酸和鹅脱氧胆酸 胆汁酸负荷试验,胆汁酸（BA）,胆汁酸是胆汁的主要成分，在肝脏胆固醇被代谢为胆汁酸。经胆道排至肠道，亦在细菌作用后由小肠吸收，少部分进入体循环，多数经门脉回到肝脏再分泌入胆道，形成肠肝循环 人类的 BA有胆酸（CA）、鹅脱氧胆酸（CDCA）、脱氧胆酸（DCA）、石胆酸（LCA）和熊脱氧胆酸（UDCA）

23、,总胆汁酸（TBA）,参考值：10umol/L 生理情况下，餐后血清TBA会一过性增高 急性肝炎：肝细胞损伤和实质细胞病变时TBA 肝细胞轻度损害时，血清TBA就可增高，且较敏感 慢活肝：由于门体分流时，经肠道吸收的胆汁酸直接进入体循环，使血清TBA增高 胆汁淤积综合征：胆道排泄功能下降、小肠疾病也可增高,胆酸和鹅脱氧胆酸,胆道梗阻时，CA和CDCA均升高，但CA/CDCA1 肝细胞损伤时，CA/CDCA1,肝纤维化标志物,血清透明质酸（HA）986185ng/ml 层粘连蛋白（LN） 345836ug/L 型前胶原（PC） 194467ug/L 型胶原( C) 1681287ug/L,临床意

24、义,各种疾病引起的肝纤维化 肾胚细胞瘤、成纤维细胞和网状细胞肉瘤、间皮瘤 结缔组织病 某些遗传性疾病：Werner综合征,反映蛋白代谢,血清总蛋白 白蛋白 前白蛋白 血清蛋白电泳 血浆游离氨基酸 血氨 凝血酶原时间,血清总蛋白,是血清所含各种蛋白质的总和 可一定程度反映肝脏合成和储备功能 其值受不少因素影响,白蛋白,白蛋白只在肝脏合成，每天120 mg/kg左右，半衰期为1721天 维持血浆胶体渗透压、内源性营养源、某些物质的载体 肝病、白蛋白丢失等各种原因所致氮负平衡时，血清白蛋白水平下降 在急性肝损伤时，其价值不及PT 血液浓缩时，血清白蛋白水平增高,前白蛋白,由肝脏合成 半衰期为 2 天

25、 较早反映肝功能损害 肝炎、肝硬化、肝癌、梗阻性黄疸时降低 慢性感染、晚期恶性肿瘤时亦低 Hodgkin病时可增高,血清蛋白电泳,据泳动的速度，可分为 5条区带，即白蛋白、1球蛋白、2球蛋白、球蛋白和 球蛋白 肝病时，血清蛋白电泳可出现异常，主要表现为白蛋白低下、球蛋白升高,正常血清蛋白电泳示意图,几种常见疾病的电泳示意图,单克隆球蛋白血症,多克隆球蛋白血症,低球蛋白血症,球蛋白 LDL 女性10-70ug/L Cutoff limit:100ug/L AMI发作后1-3h迅速上升；6-7达峰值 胸痛9-12h不升高，可排除AMI,心肌调节蛋白,肌钙蛋白是心肌和骨骼肌收缩的调节蛋白，也是横纹肌

26、的结构蛋白。由肌钙蛋白I、肌钙蛋白T、肌钙蛋白C 3个亚基组成。,心肌肌钙蛋白（ cTn）有很高的组织 / 血清浓度比 ，当心肌损伤时，游离的cTn从细胞浆释放入血，使其在血中浓度迅速升高，cTn升高时间和CK-MB相当。cTn从局部坏死肌原纤维上降解的过程持续时间很长，可在血中保持较长时间的升高。故cTn同时兼有CK-MB升高较早和LD1诊断时间窗长的优点。,cTnI或cTnT是目前诊断心肌损伤较好的确定性标记物,概述,肌钙蛋白,目前用于ACS诊断最特异的生化标志物 cTn的测定原理主要采用双抗体（捕获抗体、标记抗体）夹心的免疫学方法，检测方法包括酶标、金标、化学发光以及电化学发光等。,EL

27、ISA法测定cTnT,1、原理,链霉亲和素包被的试管作为固相，另有两个抗人cTnT的单克隆抗体，一与生物素结合（捕获抗体），一用过氧化物酶标记（标记抗体），样品中cTnT（抗原）与此二抗体反应形成复合物，通过链霉亲和素和生物素的高亲和性附着在试管壁上，通过两次清洗，加入色原底物（ABTS），通过在405nm波长吸光度变化可以测定底物转化量，而此量与标本中cTnT量直接相关。,2、操作,依据各实验室的仪器型号和试剂说明书而定。,cTnT参考范围： 0.035ng/ml,3、临床诊断,微小心肌损伤诊断值： 0.035ng/ml,AMI诊断值： 0.1ng/ml,化学发光法测定cTnI,1、原理,采

28、用磁性珠作载体包被cTnI单克隆抗体作捕获抗体，以亲和纯化的对cTnI的N末端区特异的多克隆抗体作碱性磷酸酶（SLP）标记，用作检测抗体，与标本中的cTnI结合，然后加入Lunmi-phos R 530作发光剂。产生荧光物质的比率与样本中cTnI的浓度成比例。,2、操作,依据各实验室的仪器型号和试剂说明书而定,3、临床诊断,cTnI参考范围： 0.04ng/ml,微小心肌损伤诊断值： 0.04ng/ml,AMI诊断值： 0.5ng/ml,临床应用,cTn是目前AMI的确诊标记物，在AMI发病后36小时升高，峰值时间1048小时，呈单向曲线，可达参考范围的3036倍。cTn一旦升高往往持续410

29、天，出现峰值较晚或峰值较高的病人增高可持续达3周。,在AMI发作6小时，cTn敏感性达90%以上，胸痛发作6小时后，cTn浓度正常可排除AMI。,cTn可用于微小心肌损伤诊断,溶栓成功的病例cTn呈双峰，第一个峰高于第二个峰 。,AMI溶栓疗法效果观察,心梗检测指标的敏感性（%）变化,心梗的实验室检查对策,指标组合、连续监测、快速报告 标本要求： CK-MB mass：2-8可保存24h，冷冻可长期保存 CK同工酶亚型：4可保存24h，不可冰冻 cTnT：4-25 24h减少 5%；-20可至少稳定3M cTnI：2-8可保存24h，超过24h需置-20 ，只可一次冻融,心肌损伤血清标志物的应

30、用原则,1、cTnT或cTnI是检出心肌损伤的首选标准,2、临床检验中只需开展一项cTn测定（cTnT或者cTnI）如已能 常规提供一项cTn测定，建议不必同时进行CK-MB质量测定。,3、放弃传统的心肌酶学测定如果因某些原因暂不开展cTnT或 cTnI测定，可以保留CK总活性和CK-MB以及LD或者HBDH测定以诊断ACS患者，但建议CK-MB测定使用质量测定法。,4、Mb阴性结果用于早期（发病6小时内）排除AMI诊断,5、如患者已有典型的可确诊AMI的ECG变化，应立即进行AMI治疗。同时检测心脏标记物以便判断梗死部位的大小，检查有无再梗死或者梗死扩展。但应减少抽血频度 。,6、尽量缩短样

31、品测定周期,血栓与止血项目的临床应用,（举例）,血浆凝血酶原时间（Prothrombin Time; PT）,原理与方法 血浆+ Ca+TF 血浆凝固 通过外源性凝血系统 Normal:11-13s;应有正常对照，超过对照3s为延长,血浆,TF（兔脑粉）,Ca+,1遗传性 VII缺乏 2. 遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏 3Vitk缺乏症、严重肝病,4.纤溶亢进（如DIC后期） 5循环中抗凝物质增加，如 SLE. 6. 口服抗凝剂首选监测指标：PT延长 23倍，（PTR = PTp/PTc, 2-3）,（INR: 国际标准化比值 = PTRISI, 正常：1.0+/-0.1；口服抗凝

32、： 2-3),原理与方法 XII因子活化剂 Ca+ + 磷脂（代替PF3）启动血浆内原性凝血途径观察血浆凝固时间（normal:32-43s，正常对照10s为延长。),血浆,XII因子活化剂,Ca+ + 磷脂（代替PF3）,活化的部分凝血活酶时间 （Activated Partial Thromboplastin Time, APTT）,1. 内源性途径的凝血因子缺陷（、 ） ：血友病A、B，因子XI缺乏症。 (先天性XII缺乏不出血）,2. 共同途径凝血因子缺陷：如 FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原,缩短： 高凝状态 （脑血栓、心梗、DIC高凝期）,血浆凝血酶时间（Thrombin Time

33、 TT）,原理： 血浆+凝血酶纤维蛋白形成；（1618s) 超过正常对照3s为延长。,血浆,标准凝血酶,临床意义,延长见于：低纤维蛋白原血症； 异常纤维蛋白原血症； FDP （FDP有抗凝血作用，DIC） 血浆中存在肝素样抗凝物质,血浆D二聚体（D-Dimer,D-D)测定：,原理：抗原抗体反应； 方法：乳胶凝集法 意义：交联的纤维蛋白的特异性标志 阳性 1. DIC（继发性纤溶亢进） 2. 血栓形成 原发性纤溶：阴性,APTT与PT的临床应用,APTT和PT在血栓形成时可缩短，在出血性疾病时往往延长 APTT和PT在检测高凝状态时不及检测低凝状态敏感，在分析结果时应注意 采血避免反复穿刺 采

34、样后立即混匀，否则易发凝块，时间假性延长 溶血可导致时间假性缩短 采血后2h内完成检测,血栓与止血检测的注意事项,采血后标本应在15-25保存，勿置2-8，避免血小板被低温激活 避免使用钙离子螯合剂如EDTA等 应使用硅化试管或塑料试管 避免阿司匹林、肝素等药物的影响,D-二聚体检测的评价,D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物之一，为继发性纤溶的特有产物 它是鉴别原发性和继发性纤溶的较好指标，血栓形成敏感性高达90-95%，特异性较差为30-40%，阳性预期值仅为30-40%，阴性预期值高达95%以上，即D-二聚体阴性，基本可排除血栓形成,Thank You for Your Attention,

35、血、尿检查项目的临床应用,血液组成,红细胞 白细胞 血小板 血浆,血液细胞分析,自动化分析：自动化程度高、检测参数多、速度快、便于质量控制 三分类 五分类,MEDONIC 620,SYSMEX XE-2100,三分类原理,库尔特原理（电阻法原理） 当定量的血液被吸取并被定量的导电溶液所稀释之后，就被送到检测室。在每一个检测室都有一个小的开口，叫做检测小孔。在检测小孔的两侧有通有恒流直流电的正负电极。当稀释的血细胞通过恒定负压的作用通过检测小孔的时候，电极之间的直流电阻就会发生变化。这种电阻会形成一种同血细胞体积大小成比例的脉冲变化。这些被收集到的关于脉冲变化的数据可以用来画一个反映血细胞大小的

36、颗粒分布曲线。,红细胞分析参数,(1)红细胞数量(red blood cells，RBC)(2)血红蛋白浓度(hemoglobin，HGB，Hb)(3)红细胞比积(hematocrit，HCT)(4)平均红细胞体积(mean corpuscular volume，MCV)(5)平均红细胞血红蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin，MCH)(6)平均红细跑血红蛋白浓度(mean corpuscular hemoglobin concentration.MCHC)(7)红细胞体积分布宽度(RBC volume distribution width，RDW)是定量反映红细胞

37、体积异质性的参数，以所测红细跑体积大小的变异系数表示。,白细胞分析参数,白细胞计数 WBC 中性粒细胞计数、百分率 NEU 淋巴细胞计数、百分率 LYM 单核细胞计数、百分率 MONO 嗜酸性细胞计数、百分率 EOS 嗜碱性细胞计数、百分率 BASO,血小板分析参数,血小板计数 PLT 血小板平均体积 MPV 血小板比容 PCT 血小板分布宽度 PDW,直方图的产生,直方图是由测量通过感应区的每个细胞脉冲累积得到，是反映细胞大小异质性的材料。 计算机将白细胞体积从30-450fl分为256个通道，样本中的白细胞依照大小被分别放在不同的通道中，由此，就产生了按照大小、数量绘制的直方图，将各个通道

38、的峰值点用曲线响亮产生报告。三种细胞的直方图，经仪器内存程序可进一步分析得出，平均红细胞体积、红细胞分布浓度、平均血小板体积以及白细胞三分群的结果。,血细胞分析仪直方图分析,血细胞分析仪的应用中，血细胞分布直方图具有直观性，对分析病人标本和对仪器状态及性能都很有帮助。 白细胞分布直方图 红细胞分布直方图 血小板分布直方图,白细胞分布直方图,白细胞分布直方图是以“溶血素作用后细胞”体积为横轴，以数量为纵轴。横轴分为256个通道，每通道为1.37fl，收集到的相应的脉冲数量在坐标系中描点，从而绘出一条连续的曲线。理想的白细胞曲线是由三个连续的正态分布形成的曲线。,电阻法白细胞计数和分类的基本原理,

39、在溶血素的作用下，白细胞在高渗和化学作用的共同影响下，膜的透性增加，细胞内液逸出，而细胞核及细胞器却不能通过胞膜，皱缩的膜包裹细胞核及胞质颗粒形成一个“溶血素作用后细胞”（lyse modified cell，LMC ）。,电阻法白细胞计数和分类的基本原理,LMC 通过计数孔，在孔的内外有电场存在，每一个大小不同的LMC 通过电场都产生一个与其体积成正比的电脉冲，通过对收集到的脉冲信号的分析，从而计出细胞的数量，并且能够对白细胞跟据脉冲大小的分布计算出白细胞的分类（其实是LMC 的脉冲大小）。值得注意的是，电阻法对白细胞的分类根据的是LMC 的体积，而不是根据生理状态下的白细胞体积。LMC 与

40、生理条件下的体积分布对照如下：,LMC 与生理条件下的体积分布对照,溶血素对各类白细胞的作用,淋巴细胞：细胞体积小，胞核单一且较小，胞浆量少，胞质颗粒少。经溶血素作用后形成一个由胞膜紧紧裹在核上的LMC ，体积在3598fl 嗜碱性粒细胞：细胞体积较小，胞核单一且较小，胞浆量极少，胞浆中有嗜碱性颗粒。经溶血素作用后形成一个由胞膜紧紧裹在核及上的LMC ，体积在98135fl，在三分类上并入MID 。,溶血素对各类白细胞的作用,嗜酸性粒细胞：细胞体积较大，胞核多为两个，胞浆量较多，胞浆有较多的粗大嗜酸性粒颗粒。经溶血素作用后形成一个由胞膜裹在核及胞质颗粒上的LMC ，体积在98135fl，在三分

41、类上并入MID。 单核细胞：生理状态下，细胞体积最大，胞核单一，较大，在三维空间上有折皱，胞浆量中等，颗粒较少。经溶血素作用后形成一个由胞膜裹在核上的一个中等大小的LMC ，体积在98135fl，在三分类上并入MID。,溶血素对各类白细胞的作用,中性粒细胞：生理状态下，细胞体积较大，分叶核，胞浆丰富，有大量中性颗粒。经溶血素作用后，形成一个由胞膜核及中性颗粒上的LMC ，体积在135350fl，在三分类上属GRAN,白细胞分布直方图的模式,白细胞的干扰“R”的分布,类似于“R0 、R1 、R2 、R3 、R4及Rm”这样的标记经常会出现在三分类的报告单的WBC计数及分类的数值结果旁边，这些R的

42、标记是对白细胞分布中的某些区域数值异常所进行的提示。具体R的分布见下图：,中介值细胞区域出异常白细胞峰,由大量白血病细胞出现形成的单一峰,红细胞分布直方图,相对于白细胞的分布直方图，红细胞分布直方图就显得简单和易于理解。同白细胞分布直方图的原理相同，横轴为红细胞体积，纵轴则代表了数量 横轴分为256个通道，每通道为1 fl，收集到的相应的脉冲数量在坐标系中描点，从而绘出一条连续的曲线。理想的红细胞曲线是一个正态分布的曲线。,Bessman MCV/RDW贫血分类,RDW反映红细胞体积异质性的参数 MCV平均红细胞体积,Bessman MCV/RDW贫血分类,类别 MCV RDW 正常 缺铁性贫

43、血 巨幼贫 溶贫 铁粒幼 再障 单纯小细胞性贫血 ,血小板分布直方图,血小板分布直方图横轴分为256个通道，每通道为0.137 fl，收集到的相应的脉冲数量在坐标系中描点，从而绘出一条连续的曲线。,五分类血细胞计数仪,CBC分析原理和技术 库尔特原理 HGB测量原理:氰化血红蛋白(CN-Hb)测定方法 白细胞分类原理 三分类原理：库尔特直方图分类 五分类原理：VCS三维分析原理,五分类原理：VCS三维分析,分析外周血液中的 淋巴细胞 单核细胞 嗜中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞 运用VCS技术,对白细胞进行多参量分析 大小、核形、颗粒特性,细胞的内部结构测量方法,V是以参考的直流电阻方法

44、检测整个细胞的体积。 C是运用类似于超声波的高频波测量细胞的内部结构。 S是运用一个宽角度的散射范围（10-70）来测量细胞的颗粒特性。,三维分析技术,将检测过的8,192个细胞分布到一个以V、C、S为三维坐标的空间内，显示出细胞群特征。 高智能的计算机软件分析分析细胞群的位置、相对密度、轮廓、和大小。 三维坐标的数据分析位点多过 16 X 106个。,XE2100 分类散点图,幼稚细胞和有核红细胞散点图,十种异常细胞的报警提示,尿液检验,尿液检验类型,尿干化学法（试带法）：糖尿、蛋白尿、血尿、白细胞尿、感染 尿湿化学法：糖尿、蛋白尿、血尿、白细胞尿、感染、管型尿、结晶尿 尿微生物检查：感染

45、尿细胞学检查：肿瘤、炎症、感染,尿液干化学分析仪,8联尿分仪：蛋白、糖、PH、酮体、胆红素、尿胆原、尿隐血、尿亚硝酸盐 9联尿分仪：+尿白细胞 10联尿分仪：+尿比密 11联尿分仪：+尿维生素C,尿液分析仪的检测原理,尿液中相应的化学成分使尿多联试带上跟中含特殊试剂的膜块发生颜色变化，颜色深浅与尿液中相应物质的浓度成正比，经过仪器光源照射产生不同的反射光，通过微处理器计算后，定性或半定量，得出各项结果。,尿常规的临床应用及注意事项,干化学测定白细胞的原理是： 粒细胞内的酯酶与试纸条上的吲哚酚酯作用 只能测定粒细胞，不能与淋巴细胞反应 肾移植病人发生排异反应时，以淋巴细胞为主 此类病人应以显微镜

46、检查为准,尿常规的临床应用及注意事项,干扰物对干化学法检测红、白细胞的影响 标本污染甲醛，或含有高浓度的胆红素可使白细胞出现假阳性 尿蛋白5g/L，或标本中含有大剂量的庆大霉素等药物时可导致白细胞结果偏低甚至假阴性 肌红蛋白或菌尿可使红细胞结果出现假阳性 标本中含有大量Vc可使红细胞结果出现假阴性,尿常规的临床应用及注意事项,干化学法尿白细胞检测与显微镜计数两者之间的对应关系很难确立，至今尚未建立起直接的换算关系 Alwall等报道高倍视野白细胞数是干化学报告（白细胞数/l）的11% Loosyt等报道白细胞数/l是高倍视野白细胞数的10.8倍 国内报道为8.7倍 干化学法是一种筛选试验，不可

47、取代镜检,尿常规的临床应用及注意事项,细胞破坏造成的“假阴性”： 注：“假阳性”、“假阴性”是针对显微镜检查而言的 尿贮存（膀胱、环境）时间过长，细胞破坏，导致干化学阳性/镜检阴性（所谓的假阳性） 这时要结合临床综合分析、动态观察，切勿一概否定干化学方法,尿常规的临床应用及注意事项,尿蛋白 +，沉渣 -，如何解释？ 临床一般要考虑实验室有“误” 应综合考虑，客观评价 肾病综合症、肝肾综合症、妊娠后期、妊娠中毒均可有此类结果 另外，直立性蛋白尿、运动性蛋白尿等也可出现 实验室的问题，离心条件、检测方法等均可影响,尿常规的临床应用及注意事项,亚硝酸盐检测：主要用于尿路细菌感染的快速筛检 尿中需要存

48、在一定量的硝酸盐：大肠、变形、铜绿等产硝酸盐还原酶，粪肠球菌则无 尿液在膀胱内停留4h以上 干扰因素多，单项指标意义不大，需要与其他指标联合考虑 结果阴性不能排除菌尿可能：尿胆原、Vc、PH6等都可导致亚硝酸盐（-）,尿常规的临床应用及注意事项,尿维生素C：在碱性环境中极不稳定，容易分解，尿液标本应立即测定 一般为50-100mg/L 尿液中维生素C对血红蛋白、胆红素、葡萄糖、尿隐血、白细胞、亚硝酸盐可产生严重的负干扰,尿分仪与显微镜检查结果的比较,尿液干化学分析仪的筛检标准,当仪器运转正常、试带质量合格的情况下，试验结果中白细胞、红细胞、蛋白、亚硝酸盐全部阴性，可免去对红细胞和白细胞的镜检

49、肾脏科病人和以镜检有形成分（结石、结晶等）为主要诊断依据的不适合,尿红细胞形态对肾性与非肾性疾病的鉴别诊断,血尿是泌尿系统常见的临床征象。根据出血量的不同，可分为肉眼血尿，镜下血尿。临床上，镜下血尿呈一过性或间断性发作，多为生理性；如血尿为持续性，则提示病理性改变。尿液的显微镜检查取材方便，尤其是能早期发现泌尿系统的疾病，因而继续成为临床常规检查的重要项目。,血尿的概念,以传统的尿离心沉渣玻片涂片，在高倍镜放大400倍下检查10个视野后，如每高倍视野中见到红细胞超过35个，则定为镜下血尿。其实，正常人尿液中也存在一定数量的尿红细胞。不同作者对正常尿中红细胞数量的观察不尽一致。以高倍镜表达有：0

50、2/Hp，35/Hp，18/Hp，等。以12 h尿红细胞数表达，有Addis(1926年)：425000/12 h；,血尿的概念,其他学者：600000/12 h(相当于2/Hp或5000/ml尿)等。以24 h尿红细胞数表达，有：1.2106/24 h尿，1.0106/24 h尿，等。以每毫升尿中红细胞表达，有：8000/ml，5000/ml；5005000/ml，儿童14000/ml尿等。凡超过以上范围，均视为病理性血尿。,尿中红细胞形态,可依据红细胞形态，分为： 1.肾性血尿指红细胞形态出现：大小改变，形态异常，红细胞内血红蛋白分布及含量变化。肾性血尿中出现至少两种以上红细胞形态。常见的

51、有：皱缩形、环形、口形、影形、裂形、铃形、棘形。Kohler发现棘形红细胞易于观察者识别，其数量5%筛检肾小球肾炎的敏感性为52%，而特异性为98%。Kohler还认为，在肾单位环境中，只有发生溶血时才出现此种棘形红细胞，而在健康人或非肾性疾病中，几乎见不到此种棘形红细胞。,尿中红细胞形态,2.非肾性血尿指红细胞形态大小一致以单一形态正常红细胞为主，在少数情况下，可因尿pH或渗透压等因素出现轻微改变的锯齿形细胞或影细胞等。,区分肾性及非肾性血尿的重要性,肾性血尿由于主要累及肾脏实质病变，因而一旦筛检确立为肾性血尿，进一步的检查通常是尿蛋白管型、肾功能测定、肾活检等。 非肾性血尿一旦确定，进一步

52、检查的重点是作膀胱镜检查和CT检查等。肾性血尿疾病主要有：膜性肾小球肾炎、IgA肾病、狼疮性肾炎、局灶性肾硬化、系统性血管炎、肾淀粉样变等。非肾性血尿疾病主要有：肾结石症、尿道肿瘤、前列腺肥大等。,肾性和非肾性血尿的诊断标准,目前尚无定论，各作者定义不同，有些认为异形红细胞占80%为肾性，而正常均一性形态红细胞占90%以上为非肾性。大多数作者认为，异形红细胞在75%以上为肾性，而20%，则为非肾性疾病。,鉴别肾性与非肾性血尿的方法,普通光镜通常，在高倍镜下(400倍)识别非染色细胞形态，此法由于缺乏色泽对比和立体感，常要求观察者有丰富熟练的尿形态学经验。改用染色法(甲基绿染色，结晶紫-沙黄染色

53、，或瑞氏染色)可增加形态鉴别特征。 相差显微镜1968年，Kark研究小组开始应用相差显微镜观察尿细胞等形态，1979年澳大利亚的肾病学家Birch和Fairly应用于临床。相差镜反映红细胞立体感强，因而已经或正在成为临床尿检常用的仪器之一。,鉴别肾性与非肾性血尿的方法,3.血液分析仪测定尿红细胞平均体积(MCV)：肾性红细胞以小型为主，MCV小于血MCV；非肾性红细胞以正常为主，MCV大于血MCV。以此区别不同来源血尿。但用MCV时，要注意排除其他微粒的干扰。观察红细胞体积分布图(RDW)：具有客观、快速、准确、重复性好的特点。,鉴别肾性与非肾性血尿的方法,4.尿液有形成分分析仪1995年，

54、日本推出流式细胞技术为原理的尿液分析仪Sysmex UF-100，可将尿中成分作荧光染色后识别，如为肾性红细胞，散射光分布在图像左侧，非肾性红细胞在图像右侧，能有效地区别血尿来源。,肾性血尿伴随征象,肾性血尿常见疾病是肾小球肾炎，后者可能有4种征象：血尿可伴管型尿、脂质尿、脓尿，而血尿几乎为所有肾小球肾炎的特征。血尿也可能是非肾性血尿中泌尿道恶性肿瘤首发或唯一的征象，如为肾肿瘤，则可同时见肾性或非肾性红细胞。,棘形红细胞的意义,正常人和非肾性血尿虽可见各种异形红细胞，但棘形红细胞比率2%。Kohler报道棘形红细胞在143例肾小球肾炎患者中，有75例均5%，而在非肾小球肾炎患者的187例(尿石

55、症、多囊肾、肾上腺瘤、肾盂肾炎)中，只出现4例。可见，发现棘形红细胞有利于鉴别诊断。,血尿判断的几种错误倾向,血尿一般通过肉眼观察、试带检测和显微镜检三种途径得以发现。针对当前血尿判断中的错误倾向，有必要强调以下几个问题。,血尿判断的几种错误倾向,1试带法：目前多数医院采用试带法检测尿常规，应该强调此法只能作为筛选试验，凡结果阳性者必须作尿沉渣显微镜确认。试带法检测的是尿隐血，其原理是利用血红蛋白中的亚铁血红素有弱氧化作用，使试带中过氧化物放出新生氧，将色原氧化成有色化合物。当尿液中有一定量血红蛋白存在时，试带显色由黄变绿或变蓝，这种定性试验常可出现假阴性或假阳性。如服用大量维生素C时可出现假

56、阴性，而假阳性更多见，如肌红蛋白尿，尿液中次氯酸盐及尿道中微生物的过氧化物酶都能引起假阳性。,血尿判断的几种错误倾向,2.尿检规范化：包括标本留取、制作、检测三个方面的规范化。留尿容器必须清洁，理想的尿标本采自清晨起床前2小时内的中段尿液，此时尿液比较浓缩、偏酸性、尿中有形成分较多且保持较完好。每个实验室应建立自己的操作规程，以保证结果可比性。通常取尿液10ml，1800转离心5分钟，弃上清，剩0.25ml左右混均，制片置显微镜下观察20个视野，正常情况下每高倍视野红细胞数不超过2个（2HP。显然，取尿量、离心速度和时间、剩余的尿沉渣量均直接影响红细胞数的结果。,血尿判断的几种错误倾向,3.血

57、尿的进一步检查：虽然血尿主要由泌尿系统本身疾病引起，但一些全身疾病或泌尿系临近器官的疾病亦可造成血尿，可见病因之复杂。因此，临床医师应详问病史及细致体检。,血尿判断的几种错误倾向,包括：（1）伴随症状，如初、终末或全程血尿；外科性血尿常常色鲜红伴血块；内科性血尿色暗；感染者常伴尿频、急、痛及全身症状；结石或坏死组织尿路梗阻时伴绞痛或异物排出；老年男性应注意排尿畅否，有无尿线中段。（2）家族史，一些遗传性肾小球疾病临床以血尿为主要症状，如薄基底膜肾病，Alpart综合征。,血尿判断的几种错误倾向,3）体检必须测量血压，肾小球病或多囊肾病往往伴高血压。八十年代以来应用相差显微镜观察尿红细胞形态，将血尿分为均一、多形和混合三型，作为初筛血尿来源的依据，在此基础上再进一步的检查，如怀疑泌尿道疾病者进行尿路造影、膀胱镜、CT、B超等检查；怀疑肾小球疾病者行肾活检等以确定血尿病因。但仍有少数病人不能明确诊断，此时需定期追踪观察。对老年人，尤其是尿红细胞形态正常者应抓紧检查除外恶性肿物。,展望,用自动流式尿有形成分分析仪已在临床广泛应用。综合病史、体征、尿试带分析、相差显微镜检查等资料全面分析，对有的尿有形成分还