冠心病—着重于CT冠状动脉造影.ppt

1、冠心病着重于CT冠状动脉造影,马展鸿,冠心病基本知识,定义：是一种由冠状动脉固定性或动力性狭窄或阻塞引起心肌缺血缺氧或坏死的心脏病，亦称缺血性心脏病 临床分型： 无症状型冠心病：无症状或症状不典型，静息和负荷试验时可以有心电图的改变 心绞痛型冠心病 劳累性心绞痛 稳定型心绞痛：反复发作劳累型心绞痛，性质无明显变化，历时1-3个月 初发型心绞痛：最近一个月内发生的心绞痛 恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛，最近3个月心绞痛程度和频度增加,冠心病基本知识,临床分型 心绞痛型冠心病 自发性心绞痛 卧位型心绞痛：半夜熟睡时发生 变异型心绞痛：昼夜固定时间发生心绞痛，程度重，心电图显示相关导联ST段抬高及相

2、背导联ST段压低，常伴严重的室性心律失常或房室传导阻滞。一般为正常或粥样硬化冠状动脉发生痉挛所致 中间综合征：急性冠状动脉功能不全、心绞痛状态或梗死前心绞痛，心绞痛时间可常达30min以上，但无梗死心电图和血清酶的变化 梗死后心绞痛：急性心梗后1-3个月内重新出现的自发性心绞痛。通常是由于梗死冠脉再通所致 混合型心绞痛：休息和劳累时均发生心绞痛,冠心病基本知识,临床分型 心肌梗死型冠心病:即心肌梗死，根据心电图表现，可分为： Q波心肌梗死：异常、持久的病理性Q波或QS波以及ST段弓背向上抬高 无Q波心肌梗死：无病理性Q波但有ST段压低和T波倒置 心力衰竭和心律失常型冠心病：又称心肌硬化型冠心病

3、，由于心肌坏死或长期供血不足，使纤维组织增生所致，临床特点：心脏逐渐增大，发生心力衰竭和心律失常，通常被称为缺血性心肌病 心源性猝死：半数以上由于冠心病所致，好发于冬季，年龄一般不大，半数以上生前无症状。在动脉硬化的基础上，冠状动脉发生痉挛或阻塞，导致急性心肌缺血，造成局部心电不稳和一过性严重心律失常（室颤）。本型经积极抢救可以存活。,冠心病基本知识,急性冠脉综合征（ACS） 定义：一组急性心肌缺血引起的临床综合征，包括不稳定型心绞痛（初发型、恶化型、自发性、变异性、中间综合征、急性冠状动脉功能不全、梗死后心绞痛）及急性心肌梗死。根据心电图表现又分为以下两类： ST段抬高型ACS：具有典型的突

4、发胸痛和持续性ST段抬高的患者，一般提示急性冠状动脉闭塞，可进一步发展为心肌梗死 非ST段抬高型ACS：具有突发胸痛但没有持续性ST段抬高的患者，根据肌钙蛋白结果，分为非ST段心肌梗死和不稳定心绞痛 症状：胸骨后压榨感或沉重感，可放射，可以是间断性或持续性，同时可有出汗、恶心、腹痛、呼吸困难和晕厥,冠心病基本知识,临床症状 心绞痛：发作性胸痛，多有诱因；典型为胸骨后，可放射至左肩部、背部甚至腹部，持续时间多为1-5min 心肌梗死：胸痛多无诱因，常发生于安静时；休息不能消失，含硝酸甘油无效；持续时间长，疼痛剧烈；患者烦躁不安；可有发热，白细胞升高；胃肠道症状，恶心呕吐等； 心电图：请参考相关书

5、籍,冠心病影像检查方法,胸片 超声 核素心肌显像 CT冠状动脉造影 MRI 冠状动脉造影,CT冠状动脉造影,适应症 冠心病诊断 无症状冠心病筛查 高龄，原因不明心脏扩大，心电图异常，心衰，待除外冠心病者 冠状动脉插管困难 选择性冠状动脉造影并发症，如夹层，壁内血肿的诊断与复查 冠状动脉搭桥术后的随访 先天性冠状动脉异常 心脏电生理检查前后，除外冠脉病变，观察肺静脉解剖 胸痛三联：三大类疾患：冠心病，主动脉夹层，肺栓塞,CT冠状动脉造影,禁忌症 碘过敏绝对禁忌症 严重肾、心、肺功能异常为相对禁忌症 心律不齐患者 心率过快的患者（大于90次/分），经口服药物不能降低至70次/分以下的,冠状动脉扫描

6、重建算法原理,单扇区重建算法：利用回顾性心电门控得到的多排螺旋CT原始数据，利用半重建技术进行影像重建 多扇区重建算法（包括双扇区和四扇区重建算法）：利用心电门控的同期信息，从不同心率周期和不同列的检测器信息，采集同一期相不同角度的半重建所需的原始数据进行重建，理论扫描时间可以达到44ms 多扇区重建主要是针对心率较快的患者，但在心律与球管旋转不同步时有可能造成假象 心率小于75次/分可采用单扇区重建算法 心率较快时，除选用多扇区外，可根据冠状动脉运动规律采用多期相重建,Detector 1,单扇区重建,多扇区重建,60,60,60,60,83 msec,Detector 1,83 msec,

7、83 msec,83 msec,Detector 2,Detector 3,Detector 4,0,240,4 sector Burst plus,0.5s GRS,自适应扇形重建,心率自适应扇形重建,多扇区重建可能存在的问题,Synchronization betweengantry rotation speed and heart rate:,ideal case,worst case,检查步骤,患者准备： 扫描前1-2小时内不过多饮用含咖啡因类物品，避免心率过快或不好控制； 至少提前30分钟到达扫描室，静坐以稳定心率，心率大于70次/分患者口服受体阻滞剂以降低心率（倍他乐可2550mg

8、），禁忌：II、III度房室传导阻滞，肺心病，心衰等 除去饰物，使患者处于比较舒适的状态,检查步骤,扫描准备 患者体位 静脉穿刺针及穿刺部位 安装心电监护电极 呼吸训练,检查步骤,扫描步骤 正侧位定位 扫描范围设定：上限：气管隆突下，下限：左侧膈肌下3CM 平扫：电影序列：钙化积分测定 扫描延迟时间测定：20ml造影剂，5ml/秒的速率，测定达峰时间 冠状动脉扫描：达峰时间+4秒为扫描延迟时间，选择与心率相适应的扫描序列,扫描后处理,冠状动脉运动规律 在一个心动周期内，右冠状动脉的平均移动速度较左冠状动脉快，回旋支又快于左前降支 单个心动周期内，右冠状动脉在垂直方向的最大移动距离可达25mm,

9、而前降支的最大移动距离为l0mm左右 重建的问题主要在于右冠状动脉 较慢心率（70次/分）运动幅度在收缩末期较小（约40%R-R间期），此时重建较好,扫描后处理,多期相重建 3090%，间隔10%重建，4555%，间隔10% 心率70次/分，首选4050%R-R时相重建，80%以上患者可以得到理想图像 左右冠状动脉不能同时显示清晰时，可以分别进行重建 计算心室容积及射血分数，可选5%95%R-R间期，以10%的间隔重建，可以得到电影图像，并可以观察心室壁和瓣膜运动,冠状动脉解剖,左冠状动脉 左主干左前降支（室间隔）对角支（左室前壁） 回旋支（房室沟）钝缘支（左室侧后壁） 中间支（左室前壁） 右

10、冠状动脉后降支（后室间隔及左右室下壁） 左室后支（左室下壁和侧后壁） 其他分支： 左前降支-室间隔支，右室前支 左回旋支-左房旋支 右冠状动脉窦房结支，右室前支，心房支（右房），圆锥支，锐缘支（右室前壁及下壁）,冠状动脉解剖,冠状动脉解剖,冠状动脉优势型 右优势型：右冠状动脉在心室膈面分布范围较大，发出后降支供给室间隔后1/3，跨过十字交叉达左侧房室沟，发出14支不等左室后支，向上发出房室结支，约占65.7%85% 左优势型：左冠状动脉有粗大的回旋支，发出左室后支，后降支及房室结支等，约占5.6% 均衡型：左室后壁由左回旋支供血；室间隔下1/3由右冠状动脉供血，此型占28.7%，分为两个亚型,

11、右优势型冠状动脉,冠状动脉解剖,冠状动脉解剖,左优势型冠状动脉,均衡型冠状动脉,冠状动脉解剖,MDCT冠状动脉解剖：15段分析法,冠状动脉解剖,冠状动脉解剖,冠状动脉粥样硬化的基本征象MDCT,概述 基本病理改变：动脉内膜脂质沉积，单核巨噬细胞浸润，之后平滑肌增生和细胞外基质增多，并可继发钙化，出血，血栓等 动脉粥样斑块的基本征象 软斑块（脂质斑块）：CT值（1426）Hu（-4247Hu） 中等（纤维斑块）：CT值（9121）Hu（61112Hu） 钙化斑块：CT值（41921）Hu（126736Hu）,动脉粥样斑块的分类,易损斑块：脂核所占斑块容积超过40%，伴大量巨噬细胞，内无胶原纤维，

12、斑块帽薄且平滑肌细胞数目少，斑块易腐蚀和破裂，形成血栓突向管腔。 稳定斑块：斑块帽完整，内平滑肌细胞丰富，脂核所占比例小，伴钙化，乃至全部纤维化。此斑块不易破裂，在一定时期内保持相对稳定 脂质为主的软斑块是易损斑块的基础，可成为诱发心肌梗死的肇事病变,脂质为主软斑块的CT征象,血管内超声为斑块定性诊断的金标准 沿管壁呈弧形或不规则波浪形均匀低密度充盈缺损，多呈偏心性，CT值低提示脂质成分为主；一般情况下CT值2060Hu； 具有一定的斑块体积； 有时可以发现中等密度的薄的纤维帽； 偏心性分布，造成有意义狭窄（50%）。更易于破裂，因局部形态影响了血流动力学改变，使纤维帽张力增大,脂质斑块,纤维

13、斑块的CT征象,血管内超声显示中等斑块代表纤维组织或微小钙化 斑块形态多样，中心部CT值70120Hu，可与钙化斑块并存 斑块一般均匀增厚，斑块相对稳定 可以是向心性或偏心性，粥样斑块一般为偏心性 粥样斑块与纤维斑块鉴别难点 血管纤细，斑块较小，各部差别较大，测量困难 邻近血管内造影剂浓度影响斑块CT值，其准确性有待商榷，测量CT值应尽量靠近斑块中部,纤维斑块,钙化斑块的CT征象,血管内超声钙化斑块对应的是钙化组织 钙化形态多样，中心部CT值130Hu，可与纤维斑块并存 可以为向心性或偏心性，偏心性多见 可以造成狭窄，也可以呈正性重构，不造成管腔狭窄,钙化积分的算法,Agatston冠状动脉钙

14、化评分方法 3mm层厚，无间距连续扫描，80%R-R间期 钙化：CT值130Hu，面积1mm2的病变 钙化积分=钙化密度因子(f) x 钙化面积 钙化密度因子f：130Hu400Hu，f=4 将左主干、前降支、回旋支和右冠4个部分钙化进行积分计算，相加后得到总的钙化积分,钙化积分的算法,容积算法 钙化斑块被看作是一系列相连的CT值大于130Hu的体素 计算钙化感兴趣区的容积不依靠面积和CT峰值，具有更好的可重复性 Mass算法 将每个冠状动脉钙化斑块转化为等效的钙斑块 计算公式为：体积x密度x校正因子（0.744），单位为mgCa-HA。,钙化积分的临床意义,无症状冠心病的危险性评估 疑阵冠心

15、病的诊断识别： 年龄60岁的患者，冠状动脉钙化50分的阴性预测值92 临床用药后的随访 冠状动脉粥样斑块消退或进展的评价,冠状动脉钙化,冠状动脉钙化,冠状动脉狭窄,狭窄形态特征 对称性狭窄 偏心性狭窄 冠状动脉狭窄定量评价方法 直径法，分为6级 0级：正常，无冠状动脉狭窄 1级：狭窄25%，表现为管腔不规则 2级：狭窄25%50%，轻度狭窄 3级：狭窄50%75%，中度狭窄 4级：狭窄75%99%，次全闭塞，重度狭窄 5级：完全闭塞，无血流通过 面积法，根据直径可得到截面积 半自动测量，有一定误差,冠状动脉狭窄,LCX,LAD,LAD,男性，57岁，胸闷胸疼1年余，陈旧心肌梗死2个月,男性，5

16、4岁，胸闷胸疼2年余，加重3天,冠状动脉闭塞,女性，56岁，胸闷、胸痛两年余,冠状动脉狭窄,狭窄判断难点： 严重钙化 博动伪影,狭窄判断难点：钙化，博动伪影,搏动伪影：狭窄难以判断,此时应根据前后血管管径综合判断是否狭窄,冠状动脉重构,正性重构：粥样硬化呈离心性，管腔不窄或略扩张，钙化斑块常见 负性重构：管腔向心性狭窄，非钙化斑块常见，常常引起狭窄,先天性冠状动脉畸形,冠状动脉异常起源于主动脉 单冠状动脉畸形 冠状动脉异常起源于肺动脉 冠状动脉先天性缺如或闭锁 冠状动脉瘘 冠状动脉瘤 壁冠状动脉（心肌桥）,冠状动脉异常起源于主动脉,冠状动脉开口水平变异：冠状动脉起源高位，可起自窦上主动脉，较轻

17、变异，无血流动力学意义 三支或多支冠状动脉：50%为三支冠状动脉，圆锥支直接起自右窦 冠状动脉起源异常：正常左右冠状动脉分别起自左窦和右窦，诊断依据于此，分为以下几型： I型：两支冠状动脉开口于左窦 II型：两支冠状动脉开口于右窦 III型：左回旋支起自右窦，两种情况：左回旋支与右冠分别开口或左回旋支与右冠同一起源 型：前降支起源于右窦 型：右冠状动脉起源于无窦 型：前降支及左回旋支独立开口于左窦,冠状动脉起源于主动脉窦上,右冠状动脉起源于左冠状窦,单冠状动脉畸形,指单一起源于主动脉的冠状动脉供给整个心脏，可以独立存在，大多合并先天性心脏病一般不引起心脏供血异常。分三型： 单冠状动脉呈单一血管

18、走行分布 单冠状动脉主干分为左右冠状动脉，按规律走行分布 单冠状动脉不典型走行与分布。常合并其他复杂先天性心脏病,冠状动脉异常起源于肺动脉,以左冠状动脉受累最常见，占90%，为小儿心肌缺血和梗死的主要原因之一 病理生理 新生儿期：血流方向：肺动脉冠状动脉 随年龄增长，血流逐渐逆行，冠状动脉肺动脉，导致左向右分流，冠状动脉盗血 临床表现与右冠侧枝循环形成有关。早期侧枝循环形成有限，左心容易发生梗死，应注意儿童的扩张性心肌病。症状晚的患儿侧枝循环通常较丰富，但仍可出现心肌缺血改变,冠状动脉先天性缺如或闭锁,先天性左主干闭锁：极罕见，CT显示左主干闭塞，前降支与对角支等经右冠侧枝循环显影，血流方向为向心性血流。单冠状动脉为离心血流 右冠状动脉先天性缺如或闭锁。与左优势型冠状动脉不同。右窦光滑，无冠状动脉发出，回旋支粗大分布于左、右房室沟,冠状动脉瘘,冠状动脉主干或分支与心腔或其他大血管直接沟通 病理分型 I型：引流入右心房 型：引流入右心室 型：引流入肺动脉 型：引流入左心房 型：引流入左心室,冠状动脉左室瘘,冠状动脉瘤,冠状动脉瘤样扩张，管径超过邻近正常血管的1.5倍，称为冠状动脉瘤。 形态学上分为囊状动脉瘤