麻醉：临床医学专业.ppt

1、麻 Anesthesiology 醉,昆医附二院麻醉科 陶建平 副教授,第一节 绪论,Anesthesia 麻醉的概念：用药物或非药物的方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时 失去知觉，以达到无痛的目的，这就叫麻醉。,绪 论,1846年Morton乙醚麻醉 现代麻醉学 安全 有效 解除手术所致的疼痛（临床麻醉） 重症监测和治疗 疼痛治疗学 麻醉方法分为： 全身麻醉：CNS 局部麻醉:外周神经,2、麻醉的分类: 根据麻醉作用部位的不同，可将麻醉分为全身麻醉和局部麻醉，如下表： 全身麻醉 局部麻醉 吸入全身麻醉 椎管内阻滞 静脉全身麻醉 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞 神经阻滞,第二节 麻醉前准

2、备和麻醉前用药,一 麻醉前病情评估麻醉的高风险性 阅读病历，探视病人，体检病人 评估病情 据 ASA,麻醉前病情评估美国麻醉医师协会（ASA）病情分级, 正常 代偿 失代偿 严重危险 濒死,二 麻醉前准备事项,纠正 或改善病理生理状态: 纠正 营养不良 贫血 低血容量 心衰 高血压 高血糖 胃肠道的准备：成人手术前应禁食12小时， 禁饮4小时，以保证胃排空 减少 返流 误吸 麻醉设备、用具及药品的准备,麻醉前用药,目的 消除病人紧张 提高病人的痛阈 抑制呼吸道腺体及唾液分泌，防误吸 消除不良反射:迷走神经反射、胆心反射、眼心反射,麻 醉 前 用 药,常用药物 安定镇静药 催眠药（鲁米那） 镇痛

3、药（度冷丁） 抗胆碱药（阿托品）,全 身 麻 醉的临床表现,神志消失 痛觉丧失 遗忘 反射抑制 肌松,全身麻醉药,一 吸入麻醉药 强度 标准 最低肺泡有效浓度MAC 指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度,全身麻醉药,常用吸入麻醉药 氧化亚氮（笑气）：吸入浓度50%70%， 恩氟烷（安氟醚）：癫痫患者慎用 常用 异氟烷 （异氟醚）：对心肝肾影响小 常用 七氟烷 诱导和苏醒迅速 昂贵 地氟烷：麻醉诱导和苏醒都非常迅速 昂贵 氟烷：肝功能异常者禁忌，禁忌肾上腺素 和去甲肾上腺素,表7-2 吸入麻醉药的理化性质 药物 分子量

4、油/气 血/气 代谢率（%） MAC（%） 乙醚 74 65 12 2.13.6 1.9 笑气 44 1.4 0.47 0.004 105 氟烷 197 224 2.4 1520 0.75 恩氟烷 184 98 1.9 25 1.7 异氟烷 184 98 1.4 0.2 1.15 七氟烷 200 53.4 0.65 23 2.0 地氟烷 168 18.7 0.42 0.02 6.0,全身麻醉药,二 静脉麻醉药 硫喷妥钠：循环抑制，呼吸抑制，强硷性 氯胺酮： 镇痛显著麻醉（麻醉一枝花）， 呼吸抑制 （冷血杀手）， 幻觉， 恶梦 依托咪酯：对循环抑制弱 普鲁泊福：循环抑制，呼吸抑制， 有欣快感（快

5、乐牛奶）， 苏醒迅速,全身麻醉药,三 肌肉松弛药 琥珀胆碱：心动过缓，血钾升高，眼压，颅内压，胃内压升高，肌痛 维库溴胺 常用 阿曲库胺：霍夫曼降解、过敏体质及哮喘病人忌用,应用肌松药的注意事项,必须气管内插管，控制呼吸 全麻药作用下应用,全 身 麻 醉 药,四 麻醉辅助用药 咪唑安定 吗啡：呼吸抑制 哌替啶：循环抑制 芬太尼：呼吸抑制,气管内插管术,目的 麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，及时吸出气管内分泌物或血液 进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧 和二氧化碳积蓄 便于吸入全身麻醉药的应用,全 身 麻 醉的实施,（一）全身麻醉的诱导：清醒到神志消失 硫喷妥钠 依托眯酯

6、普鲁泊福+肌松剂 气管内插管 （二）全身麻醉的维持：静 吸复合全麻 普鲁泊福 芬太尼 恩氟烷或异氟烷 +肌松剂,全身麻醉的并发症,反流与误吸、 吸入性肺炎 呼吸道梗阻 通气量不足 低氧血症 低血压 高血压 心律失常 高热、抽搐和惊厥,五、全身麻醉的并发症及其处理 1、反流 与误吸：胃内容物反流后误吸到呼吸道内，严重时可导致窒息、缺氧，甚至死亡。 全麻诱导时因病人的意识消失，咽喉部反射消失，一旦有反流物即可发生误吸。多见于产妇和小儿病人、急诊病人。 重在预防：禁饮4小时禁食12小时、胃管持续减压、清醒插管、备好吸引器。,2、呼吸道梗阻：以声门为界，可分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。 上呼吸道梗阻

7、：常为机械性梗阻，如舌后坠、口 腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛。 临床表现为：呼吸困难、鼾声，鼻翼扇动，三凹征， 缺氧、发绀。 处理：托下颌、置入口咽通气道，清除分泌物及异 物。喉头水肿：给激素、雾化吸入、紧急气管切开。喉头痉挛：加压给氧、气管内插管。,下呼吸道梗阻：机械性梗阻（气管导管扭折、分泌物或呕吐物误吸）、支气管痉挛引起（哮喘或慢支炎、浅麻醉下）。 临床表现：肺部听到罗音、呼吸困难、气道阻力高、潮气量降低、缺氧发绀、严重者可危及生命。 处理：精选气管导管，清除呼吸道内的分泌物（纤支镜）、维持适当的麻醉深度和良好的氧合，使用解痉药（氨茶碱）。 处理：辅助或控制呼吸功能直到呼吸功能

8、完全恢复，必要时给拮抗药。术后镇痛，鼓励病人深吸气和咳嗽。,3、通气不足： 原因：颅脑手术的损伤、麻醉药及肌松药的残余作用、术后疼痛、胸 腹带过紧，过度肥胖。 表现：二氧化碳潴留（PaCO2大于50mmHg、pH小于7.30）、低氧血症。 处理：辅助或控制呼吸功能直到呼吸功能完全恢复，必要时给拮抗药。术后镇痛，鼓励病人深吸气和咳嗽。 诊断标准：吸空气时，SpO2小于90%，PaO2小于60mmHg或吸纯氧时PaO2小于90mmHg。 常见原因和处理原则：1）麻醉机故障、氧气供应不足、呼吸道梗阻，及时纠正。2）弥散性缺氧。3）肺不张：纤支镜吸痰、彭肺、PEEP治疗。4）肺误吸：氧治疗、机械通气治

9、疗。5）肺水肿：左心衰引起，治疗包括强心、利尿、扩血管、吸氧及机械通气。,5、低血压 ： 麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg就叫低血压，应及时处理。 处理：针对原因处理，如：深麻醉时减浅麻醉，血 容量不足时补充血容量，给血管收缩药恢复血管张力， 解除内脏牵拉，必要时给阿托品。,6、高血压： 麻醉期间舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%，就叫高血压，必须针对原因处理。 原因：1）与并存疾病有关（原发性高血压，甲亢，嗜鉻细胞瘤，颅内高压）。2）与麻醉手术操作有关。3）CO2蓄积。4）药物所致的高血压。 处理：预防用药，调节适当的麻醉深度，行控制性降压。 处理

10、：调节适当的麻醉深度，药物治疗（西地兰、心律平、阿托品、利多卡因），电击除颤。,第四节 局部麻醉,局麻药药理 局麻方法,表7-6 常用局麻药比较 普鲁卡因 丁卡因 利多卡因 布比卡因 理化性质 pKa 9.0 8.5 7.9 8.1 脂溶性 低 高 中等 高 蛋白结合率（%） 5.8 75.6 64.3 95.6 麻醉性能 效能 弱 强 中等 强 弥散性能 弱 弱 强 中等 起效时间 表面麻醉 - 慢 中等 - 局部浸润 快 - 快 中等 神经阻滞 慢 慢 快 中等 作用时间 （小时） 0.75 2-3 1-2 5-6 成人一次限量（mg） 1000 40（表面麻醉） 100（表面麻醉）150

11、 80（神经阻滞） 400（神经阻滞、 局部浸润）,局麻药的不良反应,毒性反应 原因（熟悉） 一次用量超过病人的耐量 误注入血管内 作用部位血供丰富，未酌情减量，或局麻药药液内未加肾上腺素 病人因体质衰弱等原因而耐受力降低 处理（熟悉） 轻度毒性反应（神志改变，耳鸣 舌头麻木）： 安定 停止注药，吸O2 重度毒性反应（抽搐或惊厥 甚至 心跳骤停）： 安定，心肺脑复苏 停止注药，吸O2,呼吸心跳停止,心肺复苏,局麻药的不良反应,过敏反应 变态反应 罕见,局麻方法,表面麻醉：粘膜 丁卡因 局部浸润麻醉：将局麻药注射于手术区 的 组织内 皮丘带-皮下组织 利多卡因 区域阻滞：手术区的 四周及底部 利

12、多卡因 神经阻滞：臂丛（肌间沟 锁骨上 腋路） 颈丛（颈4横突） 甲状腺手术,臂从神经阻滞,肌间沟 锁骨上 腋 窝,第四节椎管内麻醉,椎管内麻醉解剖径路： 皮肤皮下组织棘上韧带棘间韧带黄韧带硬膜外腔（阻力消失法.落空感） 硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔（脑脊液 ）,椎管内麻醉对机体的影响,对呼吸的影响：取决于阻滞平面的高度 呼吸减弱或停止 对循环的影响：取决于阻滞平面的高度 及范围 低血压、心率减慢,蛛网膜下腔阻滞并发症,术中并发症 血压下降：取决于麻醉平面 呼吸抑制：取决于麻醉平面 恶心呕吐,蛛网膜下腔阻滞并发症,术后并发症 头痛：与穿刺针粗细和穿刺技术有明显关系，脑脊液不断从穿刺孔漏入硬膜外腔，

13、致颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛 尿潴留：骶神经被阻滞 颅神经麻痹 粘连性蛛网膜炎 马尾丛综合征 化脓性脑脊膜炎,蛛网膜下腔阻滞适 应 证,适用于2-3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术,蛛网膜下腔阻滞禁忌证,中枢神经系统疾患 休克 穿刺部位或附近皮肤感染 败血症 脊柱外伤或结核 急性心力衰竭或冠心病发作,硬 膜 外 阻 滞,硬膜外穿刺术 阻力消失法（落空感） 毛细管负压法,硬膜外穿刺术并发症（熟悉）,术中并发症 全脊椎麻醉:误入蛛网膜下腔；药量大 全部脊神经被阻滞，即发生全脊椎麻醉： 病人呼吸停止， 血压下降，心跳停止 处理：人工呼吸、升高血压、心肺复苏 局麻药的毒性反应 血压下降：取决于阻滞平面 呼吸抑制：取决于阻滞平面 恶心呕吐,硬膜外穿刺术并发症（熟悉）,术后并发症 神经损伤 硬膜外血肿：截瘫，