RAAS与充血性心力衰竭ppt课件

1、心力衰竭的理论与实践,1,学习交流PPT,举 例,患者，女，68岁，12年前，发作“急性下壁心肌梗死”，8年前，再发“急性正后壁心肌梗死”，冠脉造影示“三支病变”。8年来，劳力性呼吸困难。2个月来，呼吸困难加重，夜间不能平卧。查体：双肺闻及水泡音，叩诊心界扩大，肝肋下触及，双下肢水肿。,2,学习交流PPT,临床表现,左心 症状：呼吸困难,咳嗽 咳粉红色泡沫痰,3,学习交流PPT,临床表现,左心,体征：,心脏扩大 心率增快 奔马律 收缩期杂音 肺啰音,4,学习交流PPT,临床表现,右心,体征：,肝大 水肿 颈静脉怒张,食欲不振、恶心、腹胀 浆膜腔积液 肝颈静脉返流征,5,学习交流PPT,临床表现

2、,全心 左心衰右心衰,6,学习交流PPT,由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。,心脏能力减损,CO,静脉 淤血,动脉 灌注不足,7,学习交流PPT,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷 （舒张期容量）,后负荷 （射血阻抗）,心率,心室收缩运动的协调性,心脏机械结构的完整性,8,学习交流PPT,心脏横切面图,9,学习交流PPT,漂浮导管示意图,10,学习交流PPT,心力衰竭的血流动力学基础,LVDP 或左室充盈压18mmHg； RVDP或右室充盈压10mmHg， 即为心力衰竭,11,学习交流PPT,心力衰竭的血流动力学基础,血流动力

3、学的变化（CO，LVEP） 是心力衰竭临床症状的基础。（过去治疗心衰的目标） 心室重塑（心室结构的变化） 心衰发生发展的基础。（现代治疗心衰的目标）,12,学习交流PPT,肺水肿的发病机理,13,学习交流PPT,左室造影（正常）,14,学习交流PPT,左室造影室壁运动减弱，室壁瘤形成,15,学习交流PPT,心肌重塑（remodeling）,16,学习交流PPT,心力衰竭的发生机理,前向性与后向性心力衰竭的病理生理图解,后向性衰竭,前向性衰竭,17,学习交流PPT,病因,(一) 基本病因 心肌负荷过重 心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒,后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等）,前负荷过重（瓣膜关闭不

4、全、 心内分流等）,18,学习交流PPT,病因,(二) 诱发因素 感染,19,学习交流PPT,病因,体力、精神负荷过重,20,学习交流PPT,病因,妊娠分娩,21,学习交流PPT,病因,心律失常,22,学习交流PPT,病因,输液过多、过快,23,学习交流PPT,CHF的治疗模式,心肌收缩力降低(心肾模式) 40-60年代洋地黄,利尿剂 心室负荷过重(心循环模式)70-80年代血管扩张剂,正性肌力药 RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)90年代ACEI,-阻滞剂 心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡,24,学习交流PPT,治疗,CHF治疗目的,改善症状 改善工作能力 改善生活质量 提高生存率,25,学

5、习交流PPT,三套车,负重加鞭 （正性肌力药物）,负重减速 （负性肌力药物）,轻装加速 （扩血管药物）,26,学习交流PPT,心力衰竭神经激素异常,长期神经激素激活,细胞因子,水、钠潴留,水肿 肺充血,血流动力学异常,冠脉及全身血管收缩,心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低,心肌细胞功能 障碍和坏死,心肌重塑和 功能恶化进展,疾病进展,生存率降低,血管紧张素和 儿茶酚胺毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,27,学习交流PPT,Renin-angiotensin system and concept of its inhibitory action,Angiotensinogen,Angiotensin

6、 ,Angiotensin ,Vascular contraction,Angiotension II Receptor antangonists,ACE Inhibitors,Angiotensin converting enzyme (ACE),Renin,Renin ingibitors,etc.,etc.,etc.,Receptor,28,学习交流PPT,LOCAL ANG II SYNTHESIS IS INDEPENDENT OF ACE,BLOCKADE OF RAS,29,学习交流PPT,ACEI治疗CHF的适应症,所有因心室收缩功能不全所致的CHF（禁忌或不能耐受除外） 无症

7、状的左室功能不全(EF35-40%) 有液体潴留者与利尿剂合用,30,学习交流PPT,临床应用结果(1),CONSENSUS(1987) 6个月所有原因死亡降低40%，12个月死亡降低31%。NYHA改善，心脏缩小，减少其他药物应用 V-HeFTII（1991）2年enalapril使所有原因死亡降低28%,31,学习交流PPT,临床应用结果(2),SOLVD治疗(1991)41个月降低所有原因死亡16% 降低死亡和心衰住院风险26% SOLVD预防(1992) 降低死亡和症状心衰发生的风险29%,32,学习交流PPT,ROLE OF AT1 AND AT2 RECEPTORS,VASOCON

8、STRICTION VASCULAR PROLIFERATION ALDOSTERONE SECRETION CARDIAC MYOCYTE PROLIFERATION INCREASED SYMPATHETIC TONE,VASODILATION ANTIPROLIFERATION APOPTOSIS,ANGIOTENSIN II,33,学习交流PPT,AT1受体拮抗剂应用,事件发生率%,P0.001,17.7,15.9,9.0,7.3,9.4,14.5,ELITE II研究：n=3152，NYHA II-，EF40%，随访555天,34,学习交流PPT,AT1受体拮抗剂应用,仅可作为因血管

9、神经性水肿或剧咳不能耐受ACEI治疗病人的替代药物 可产生与ACEI类似的副作用，如低血压、肾功恶化及高钾,35,学习交流PPT,交感神经活化的作用,NE水平增高 受体兴奋,36,学习交流PPT,肾上腺素能的激活,CNS交感冲动输出,肾脏及血管 的交感活性,1受体,心脏 交感活性,1受体,2受体,心室重塑,血管收缩 钠潴留,37,学习交流PPT,b1 受体,a1 受体,心室重构,b2 受体,交感激活,Bisoprolol Metoprolol,Propranolol,Carvedilol,受体阻断剂治疗心衰的机制,Packer, AHA 2000,38,学习交流PPT,-阻滞剂治疗CHF的机制

10、（一）,使衰竭心肌-受体密度上调，恢复CA敏感性 纠正交感支配不均引起室壁运动不协调，改善心肌弛缓、充盈与顺应性 抑制交感介导血管收缩、RAA释放和激发效应,39,学习交流PPT,-阻滞剂治疗CHF的机制（二）,降低血CA，改善CA长期增高所致代谢和心血管损害 降低心肌耗氧、乳酸释放及心脏做功 纠正衰竭心肌中异常细胞内钙的作用,40,学习交流PPT,卡维地洛的作用机理,41,学习交流PPT,血管紧张素,心脏交感神经活性,1受体,1受体,2受体,心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、 心肌坏死、纤维化,心室重塑,血管收缩,42,学习交流PPT,治疗,CHF治疗目的,改善症状 改善工作能力 改善生活质量

11、 提高生存率,43,学习交流PPT,强心,洋地黄甙的应用 地高辛 (Digoxin) 西地兰 应用利尿剂、ACEI、-阻滞剂联用 用于CHF伴有快速房颤病人的心室率,44,学习交流PPT,强心,-受体激动剂 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 安力农 米力农,45,学习交流PPT,PROMISE临床试验,NYHA III、IV级，EF35% 米力农 1000例 结果：总死亡率28% 心血管死亡率的危险性34% 猝死危险性69% 亚组结论：心功能越差，危险性越高 试验提前终止,46,学习交流PPT,PRIME III,Ibupamine 953例 随访试验组347天，对照组363天 死亡率试验

12、组25%，对照组20% 试验提前终止,47,学习交流PPT,扩血管,减前负荷容量负荷（静脉血管扩张剂）硝酸甘油（静脉、贴膜）消心痛 减后负荷压力负荷（动脉血管扩张剂）酚妥拉明、压宁定肼苯哒嗪,48,学习交流PPT,扩血管,动静脉同时扩张硝普钠血管紧张素转化酶抑制剂ACEI,49,学习交流PPT,醛固酮拮抗剂,RALIS研究：n=1663，NYHA ，安体舒通 25mg/d与安慰剂，治疗24个月 安体舒通降低死亡风险27%(p0.0002) 降低心衰住院风险36%(p0.0002) 降低死亡+住院联合风险22%(p0.0002) 药物可被很好耐受,乳腺增生的发生率8-9% *NYHA 病人使用小剂量安体舒通,50,学习交流PPT,心排血量,心肌收缩力,前负荷 （舒张期容量）,后负荷 （射血阻抗）,心率,强心剂,利尿剂,硝酸酯,动脉扩张剂,ACEI 硝普钠,抗心律失常药,51,学习交流PP