住院病人风险评估.ppt

1、张春丽，护理评估培训，1，1，护理风险评估系统2，护理风险评估量表，主要内容，2，1，护理风险评估系统，(1)疼痛评估和再评估系统，(2)压疮风险评估系统，(3) VTE风险评估系统，(4)计划外拔管风险评估系统和(5)跌倒风险评估系统010，数字越大，疼痛越严重。患者根据疼痛程度选择相应的数字。NRS疼痛等级评分：无痛0分；轻度疼痛13分；中度疼痛46分；710点剧烈疼痛。第三，评价指标：(1)新入院或转院患者；(2)采取镇痛干预措施前后；(3)手术前后；(4)肿瘤患者；(5)因其他情况(如外伤、侵入性手术、疾病等)而疼痛的患者。)。疼痛评估的时机：(1)定期评估：1 .新入学或转学时；2.

2、轻度疼痛每天评估一次；3.中度疼痛，每4小时评估一次，直至4分；4、疼痛评估7分，每2小时一次，记录在疼痛护理记录中，直至疼痛评分6分。(2)实时评估：1 .评估患者何时报告疼痛或出现新的疼痛。2.疼痛治疗计划改变后。3.给予疼痛治疗干预后，进行随访评估，如：非消化道给药后30分钟，消化道给药后1小时；补丁：4小时(或按照说明)。如果疼痛评估是理想的，恢复常规评估。遵循“评估干预重新评估”的周期，直到评估得分为4分。4.当病人正常入睡时，没有必要评估疼痛并记录“入睡”。(1)疼痛评估和再评估系统；(2)压疮风险评估系统；(1)根据Braden压疮风险评估量表进行压疮风险评估。二、新、改行、老年

3、、消瘦、浮肿、偏瘫、失禁、昏迷、长期卧床休息、特殊情况下的病人、术后病人等。用于压疮风险评估。第三，布雷登评估量表总分为23分，分为低风险15-18分；13-14分为中等危险；10-12分为高风险；9是极高的风险。四、首次评估，患者入院后2小时内完成，如遇急诊手术等特殊情况，手术后及时完成评估。5.重新评估：每48小时评估一次高危人群，每周评估两次高危和中危人群；每周对低风险患者进行一次评估，并在病情变化时随时对其进行评估。六、评价18分采取预防措施，悬挂警示标志。褥疮不可避免地会被及时报告。6、(3) VTE风险评估系统。首先，卡普里尼风险评估适用于所有住院患者，包括40个风险因素，如一般状

4、况、体重指数和VTE病史。风险因素被分别分配，每个风险因素得1到5分。二.风险分类：低风险1分，中等风险2分，高风险3-4分，极高风险5分。其中，如果有五个风险因素，建议将其确定为极高风险，无需进一步评估。三.评估时间：(1)新入院的患者应在2小时内完成评估记录，因急诊手术入院的患者应在返回后完成评估，如有抢救，记录可在6小时内延长。(二)低危患者应至少每周评估一次。(3)中度风险患者应至少每周接受两次评估。(4)高危及以上患者的日常评估。(五)患者病情变化，如手术、分娩、病情恶化等随时评估。(6)出院时。VTE VTE风险评估系统：(静脉血栓栓塞症)指静脉内凝血异常，使血管完全或不完全阻塞，

5、属于静脉回流障碍性疾病。包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)，这是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现。无计划拔管的风险评估系统。1.非计划性拔管(UEX)，也称为意外拔管，AE)，指由患者引起的任何意外拔管或故意拔管。其实质是指医务人员的无计划拔管。风险等级：1-3分为低风险；4-6分为中等风险；7被归类为高风险。二、导管分类：根据拔管对患者病情或预后的影响程度，导管分类可分为高危导管和非高危导管。(1)高危导管：非计划拔管后导致危及生命或加重病情的导管，如气管导管、胸导管、T管、脑室引流管和动静脉插管；另外，由于疾病和手术的特殊性，可以根据其特点列出特殊的高危导管，如胃

6、食管手术后的胃管和鼻肠管，前列腺和尿道手术后的尿管等。(2)非高危导管：普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等不会导致生命危险或对UEX发生后的病情影响较小的导管。首次评估：评估应在入院后2小时内完成，如遇紧急手术等特殊情况，评估应在手术后及时完成。4.重新评估：(1)应用非计划拔管风险评估表进行非计划拔管评估时，低风险患者应至少每周评估一次；中度风险患者应至少每周接受两次评估；高危患者应每24小时评估一次。那些有下列情况的人需要重新评估：那些有情况变化的人需要重新评估，如在导管插入术、手术和拔管后。(二)转移到病房后。(3)意外拔管事件发生后。(4)计划外拔管风险评估系统；(5)坠落风险评估系统

7、；(1)根据莫尔斯坠落风险评估量表进行坠落风险评估。总分为150分，无风险0-24分；低风险25-44分；45被列为高风险。第二，对新患者、意识不清、易怒、癫痫发作、阿尔茨海默病、精神障碍和3岁以下无人陪伴的婴儿进行了跌倒和坠入床的风险评估。第三，对长期卧床身体虚弱、近期有跌倒史(三个月)、以晕厥和黑蒙为主要症状、经常出现直立性低血压、体力活动受限、视力障碍和身体虚弱的老年人应进行跌倒和坠床风险评估。第四，第一次评估：患者应在入院后2小时内完成，例如，在特殊情况下如急诊手术，评估应在手术后及时完成。重新评估：高风险患者(45分)需要在白班重新评估，而无风险(0-24分)和低风险(25-44分)

8、的成年患者应每周评估一次。有下列情况者需要重新评估：病情变化(手术前后、疼痛变化、意识、活动、自理能力等)。)，使用影响意识活动并容易导致跌倒、转移到病房、跌倒事件、特殊检查和治疗等的药物。六.评估有高度跌倒风险的患者，放置防止跌倒的警告标志，并采取预防性干预措施。(5)坠落风险评估系统，12，2。五个护理风险评估量表，(1)疼痛评估量表，(2)压疮风险评估量表，(3) VTE风险评估量表，(4)计划外拔管风险评估量表，(5)莫尔斯跌倒风险评估量表，13，(1)疼痛评估量表13分：轻度疼痛；46分：中度疼痛；710分：剧痛。评价要求：(1)评价对象：新入院病人或转院病人；采取镇痛干预措施前后；

9、外科病人；肿瘤患者；患者因其他情况(如侵入性手术、外伤、疾病等)而疼痛。)。(2)每天对住院患者进行评估，并记录在体温表上(轻度疼痛，每天评估一次；中度疼痛，每4小时评估一次，直至疼痛评分为4分；疼痛评估得分7分，每2小时记录在疼痛护理记录单上，直至疼痛得分6分。)(3)评估正在接受疼痛治疗的患者(使用静脉或肌肉镇痛剂后30分钟，服用口服镇痛剂后1小时，使用贴剂后4小时或按照说明进行)，然后每4小时评估一次疼痛，直到疼痛评分为4，然后每天评估一次(153，336，000)，并将其绘制在体温表上。(4)当患者正常入睡时，无需评估疼痛并记录“入睡”。(1)疼痛评估量表，注：NRS疼痛评分：分0分：

10、无痛；13分：轻度疼痛；46分：中度疼痛；710分：剧痛。评价要求：(1)评价对象：新入院病人或转院病人；采取镇痛干预措施前后；外科病人；肿瘤患者；患者因其他情况(如侵入性手术、外伤、疾病等)而疼痛。)。(2)每日对住院患者进行评估并记录在体温表上(轻度疼痛，每天一次；中度疼痛，每4小时评估一次，直至疼痛评分为4分；疼痛评估得分7分，每2小时记录在疼痛护理记录单上，直至疼痛得分6分。)(3)评估正在接受疼痛治疗的患者(使用静脉或肌肉镇痛剂后30分钟，服用口服镇痛剂后1小时，使用贴剂后4小时或按照说明进行)，然后每4小时评估一次疼痛，直到疼痛评分为4，然后每天评估一次(153，336，000)，

11、并将其绘制在体温表上。(4)当患者正常入睡时，无需评估疼痛并记录“入睡”。15，(2) Braden压疮风险评估量表，科室床号名称性别年龄住院号，16，注：Braden的总分为23分，1518分为低风险；1314分为中等危险；1012分为高风险；9是极高的风险。(1)首次评估：入院后2小时内，如遇紧急手术等特殊情况，手术后将及时完成评估。(2)再评价：每48小时对极高危患者进行一次评价，对高危和中危患者每周评价两次，对低危患者每周评价一次，病情变化时随时对患者进行评价。(2) Braden压疮风险评估量表，17，(2) Braden-Q儿童压疮风险评估量表，18，注：Braden-Q评估结果：

12、1623为低风险；1315分为中等危险；1012分为高风险；9是极高的风险。(1)首次评估：患者入院后2小时内，如遇急诊手术等特殊情况，将在手术后及时完成。(2)再评价：每48小时对极高危患者进行一次评价，对高危和中危患者每周评价两次，对低危患者每周评价一次，病情变化时随时对患者进行评价。(2) Braden-Q儿童压疮风险评估量表，19，20，备注：(1)低风险：0.1；中等风险：2分高风险：34分非常高风险：5分；(2)新入院患者在2小时内完成评估和记录；(3)低危患者每周评估一次，中危患者每周评估两次，3分高危患者每天评估一次，并放置“VTE预防”警示牌；(4)患者的病情变化，如手术、分

13、娩、病情变化等。(3) VTE风险评估量表、21、(4)计划外拔管风险评估表、科室：床号：姓名：性别、年龄、住院号：评估说明：患者入院后2小时内完成评估，如遇急诊手术等特殊情况，评估将在手术后及时完成。风险等级：(1)低风险13分，实施基础护理，每周评估一次；(2)将46例患者分为中度风险，实施非计划性拔管标准的预防性干预，每周进行两次评估；(3)7。分为高风险，实施无计划拔管的高风险预防性干预，并每24小时评估一次。22，低风险非计划拔管的标准预防干预措施，高风险非计划拔管的预防干预措施，(4)非计划拔管风险评估表，评估说明：(1)患者应在入院后2小时内完成评估，如遇紧急手术等特殊情况，应在手术后及时完成评估。(2)总分1-3分表示l(3)低风险者每周至少评估一次，中风险者每周评估两次，高风险者每24小时评估一次。(4)有些情况需要重新评估：当情况发生变化时，导管放置后，手术后，拔管后等。莫尔斯跌倒风险评估量表，部门：床号姓名：性别：年龄：住院号。注：(1)首诊：患者入院后2小时内完成，如遇紧急手术等特殊情况，手术后及时完成。(2)重新评估：被评估为高风险的患者需要每天重新评估，而无风险和低风险的成年患者应每周重新评估一次。有下列情况者需要重新评估：病情变化、使用影响意识活动且易导致跌倒的药物、转到病房后、跌倒事件后、特殊检查和治疗后等。24、低风险跌