急性肾损伤杨锋.ppt

1、急性肾损伤，杨峰，淮南市朝阳医院肾内科，执行摘要，急性肾损伤的发病机制和诊断标准，急性肾损伤治疗和预防的临床路径，急性肾损伤替代急性肾功能衰竭。1951年，荷马史密斯首次提出急性肾功能衰竭的概念，对其进行了全面的描述，并提出了治疗原则。AKI最早出现在1990年的文献中。2002年，美国急性透析质量倡议组织(ADQI)制定了AKI的“步枪”分层诊断标准。2005年，急性肾损伤网络(AKIN)在荷兰阿姆斯特丹就急性肾损伤以及AKI的出生原因达成了新的共识。研究表明，住院患者血清肌酐的轻微变化与预后不良有关。衰竭不如损伤能反映早期病理生理变化，不利于早期诊断和干预。急性白血病的定义没有统一的标准。

2、AKI有30多种定义。最广泛接受的定义是PICARD研究(美国许多大学对AKI进行的多中心临床试验)。肾功能在48小时内急剧下降。血清肌酐增加0.3毫克/分升(26.4摩尔/升)，或增加50%(达到基线值的1.5倍)，或尿量减少0.5毫升/(千克小时)，持续6小时以上。当基线血清肌酐为1.5毫克/分升时，肌酐增加了0.5毫克/分升，代表一种新的急性肾损伤/急性肾功能衰竭；当基线血清肌酸酐为1.5毫克/分升但5.0毫克/分升时，肌酸酐增加了1.0毫克/分升，这代表了慢性肾脏疾病的急性肾功能衰竭。根据血清肌酐、GRF和尿量的变化，急性肾功能衰竭可分为三个等级：危险、损伤和衰竭，以及两个预后等级：肾

3、功能丧失和终末期肾病(ESRD)。局限性：例如，诊断急性肾损伤的敏感性和特异性不高，年龄、性别、种族和其他因素对肌酐的影响未被考虑。2005年9月，AKIn在阿姆斯特丹举行了第一次会议，在步枪的基础上修订了AkIn的诊断和分级标准。经修订的AKI定义：肾功能因损害导致肾脏结构或功能改变而突然下降(48小时内)，表现为Scr绝对值增加0.3毫克/分升(26.4毫摩尔/升)，或增加50%(基线值的1.5倍)，或尿量为0.5毫升/(千克小时)超过6小时。风险，进入，失败，急性心肌梗塞分期不同于来复枪，左和右两个级别被删除，因为这两个级别与急性心肌梗塞的严重程度无关，属于预后判断；没有肾小球滤过率的标

4、准，评估急性肾小球滤过率是困难和不可靠的，而血清肌酐的相对变化可以反映肾小球滤过率的变化；血清肌酐的绝对值增加了26.4微克/升(0.3毫克/分升)，可作为AKI-1期的诊断依据。AKI分期的局限性，AKI是一种临床综合征。这一诊断标准是否适用于不同病因、不同临床条件的AKI需要大量的临床研究来证实。急性肾损伤通常发生在慢性肾病的基础上。血清肌酐升高26.4微克/升的标准是否适用于这些患者需要进一步确认。血清肌酐和尿量在诊断急性肾损伤中的缺陷，血清肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，也是目前急性肾损伤分期的依据。血清肌酐不是敏感指标。从代谢生理学和血清肌酐的分布来看，血清肌酐不仅反映肾小球滤过

5、率，还受其分布和排泄的影响。尿量更易受非肾脏因素的影响，如容量状态和药物。AKI的肌钙蛋白，科学家们正试图找到一种生物标志物，就像用于诊断心肌梗塞的血清肌钙蛋白一样，它能特异而敏感地反映肾脏损伤。尿液中含有大量的生物信息，尿液是一种无创、方便、易获取的标本。通过检测尿液中的损伤标记物可以早期诊断肾脏损伤。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)，AKI的候选生物标志物，是一种调节肾小管上皮细胞凋亡的蛋白质分子。在肾组织中上调，当肾缺血和顺铂引起肾损害时，在尿中出现，在AKI的生物标志物领域中是一个新兴的重要角色。在中国，Villi Lin等人研究了射线治疗期间NGAL检测对AKI的诊断作用

6、。结果发现，造影后12小时，AKI组的NGAL值明显高于对照组，但两组之间的血清肌酐值无显著性差异，表明ngal检测在AKI早期诊断中具有较高的敏感性和特异性。肾损伤分子-1 (Kim-1)是一种粘附因子蛋白，位于近曲小管上皮细胞膜上，与肾脏再生有关。在正常肾组织中很难检测到KIM-1。在缺血或肾毒性的情况下，肾脏近端小管中未分化的上皮细胞高水平表达，可溶性外部功能区断裂，因此可在尿液中检测到。尿中KIM-1的含量与组织表达一致，在评估肾损伤方面具有良好的特异性和敏感性。肾小管损伤时，白细胞介素18表达上调，急性肾小管坏死时血、尿中白细胞介素18浓度明显升高。在对一组急性呼吸窘迫综合征患者的前

7、瞻性观察中，尿白介素-18可作为急性肾损伤和死亡的早期预测指标。半胱氨酸蛋白酶抑制剂是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，由所有有核细胞以相对恒定的速度合成并释放到血液中。它可以自由通过肾小球滤过膜，并被近端肾小管完全重吸收。尿胱抑素C排泄量可预测AKI患者是否需要早期肾脏替代治疗，曲线下面积约为0.75。大量研究将胱抑素C与作为肾功能指标的血清肌酐进行了比较，并证实胱抑素C在评价肾功能方面优于血清肌酐。(我院可查)，作为急性心肌梗死的候选生物标志物，对急性心肌梗死的早期诊断标志物有很多研究。其他生物标志物包括肾脏3型钠氢交换蛋白(NHE3)、谷胱甘肽s-转移酶(GSTs)、富含胱氨酸的蛋白(Cyr61

8、)、脂肪酸结合蛋白(FABP)、视黄醇结合蛋白(RBP)等。目前的基础研究和一些临床研究表明，这些指标可能有更好的敏感性，并可能区分急性肾损伤的病因。然而，所有这些标记仍处于研究阶段，在临床应用前还有很长的路要走。血清肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标。AKI的候选生物标志物，以及AKI的治疗原则：快速识别和纠正其可逆因素，防止进一步的肾损害，并维持水和电解质的平衡。治疗手段：对症和非透析治疗；肾脏替代疗法，RRT)。急性肾损伤的主要治疗措施已经确定。充足的补充液对肾前和造影剂引起的肾损伤的预防和治疗作用已得到证实。早期使用某些药物，如选择性多巴胺受体1激动剂芬多帕姆、自由基清除剂和抗氧化剂己

9、酮可可碱，可以预防急性肾小管坏死(ATN)，但尚未得到前瞻性随机对照研究的证实。急性肾损伤的治疗、肾脏替代疗法(RRT)和RRT是严重急性肾损伤的主要治疗措施，其方法主要模仿ESRD的RRT。然而，由于AKI患者血流动力学不稳定，分解代谢旺盛，需要加强营养治疗和增加液体摄入，这都需要不同的RRT治疗模式。AKI不仅要注意患者的短期生存率，还要最大限度地恢复其肾功能。如何开展RRT对患者的预后有直接影响。透析时间、透析剂量和透析方式的选择仍是目前AKI临床研究的重点。紧急透析指征、电解质紊乱如高钾血症(不能通过输注碳酸氢钠纠正)、肺水肿和严重尿毒症症状(如尿毒症脑病、癫痫和心包炎)(不能通过利尿

10、剂治疗)以及RRT治疗的时机。一些学者指出，RRT可考虑进行12小时少尿，而早期或预防性RRT可更好地控制水、电解质和酸碱平衡，为治疗原发性疾病创造条件，并促进肾功能的恢复和改善。一些患者可能在没有RRT的情况下康复，过度的RRT可能会增加肾脏损伤、风险和医疗费用。(保守党)对于AKI启动RRT的时间没有一致意见。临床医生可以根据患者的具体情况及时进行个体化治疗，适用于血液透析治疗。情况危急且高度分解；心脏功能仍然稳定；腹部炎症后广泛粘连；肺功能障碍和呼吸困难；腹部器官损伤诊断不清的患者；腹部皮肤感染，无法置管；非高度分解；心脏功能不良、心律不齐或低血压；制造血管通路的困难；有活动性出血，禁止

11、全身肝素化；老年患者或近期术后；儿科患者适合腹膜透析。与CRRT相比，IHD具有液体和溶质清除缓慢和连续、血流动力学更稳定、液体清除更多和溶质控制持久的优点。目前的研究表明，IHD和CRRT的疗效没有显著差异。血流动力学不稳定的患者使用CRRT更安全。对于RRT治疗剂量，IHD可能需要增加治疗剂量，增加每次治疗的强度或增加治疗的频率。(目前没有统一的剂量方案)CRRT肾脏替代剂量(传统剂量):超滤率为1400-2400ml/h(20.0-35.0mlh-1kg-1)；脓毒症剂量(大剂量):3000毫升/小时(42.8毫升/小时-1千克-1)；大多数研究结果支持使用大剂量CRRT AKI，其继发

12、于肾后因素，通常具有良好的预后。继发于肾脏因素的AKI预后不良，死亡率为30%-80%。基于慢性肾脏病或系统性疾病的急性肾损伤的预后较差，肾功能难以完全恢复至基线水平。在严重情况下，可能需要长期透析治疗。急性肾损伤的预防，一级预防：指的是在有或无慢性肾病和无急性肾损伤证据的患者中降低急性肾损伤发病率的临床措施。尽可能避免使用肾毒性药物；早期主动液体复苏可降低肌红蛋白尿的肾毒性，但对照研究未能证明甘露醇和碱化尿是有效的；当需要造影剂时，非离子等渗造影剂应用于高危患者(糖尿病伴肾功能不全)；在预防危重患者急性肾功能衰竭/急性肾损伤时，胶体溶液并不优于晶体溶液。及时有效的重症监护病房复苏可以降低急性

13、肾功能衰竭/急性肾损伤的发生率。AKI的预防，二级预防：指在原发性肾损伤的情况下，预防额外的二级损伤。当原发性损伤发展时，很难区分原发性损伤和继发性损伤。预防的目的是防止初次伤害的二次打击，改变初次伤害的自然结果。ADQI的临床建议和指南如下：必须避免低血压(SAP80mmHg)，维持心输出量、平均动脉压和血管容量，以确保肾脏灌注有利于肾功能的恢复，当需要血管升压剂逆转全身血管舒张(如感染性休克)时，应首选去甲肾上腺素；选择性改变肾血流量的药物并未显示能改变急性肾功能衰竭的自然后果。急性肾损伤的临床路径(2009年版)，1。急性肾损伤临床路径标准住院程序(1)适用对象。首先诊断为急性肾功能不全

14、(ICD-10: N17)和急性肾功能衰竭(ICD-10: N17) (2)诊断依据。诊断依据中华医学会肾脏病分会编制的临床诊疗指南肾脏病分册和临床技术操作标准肾脏病分册。1。肾功能突然下降(48小时内)。2.急性肾损伤1期(危险期):血清肌酐增加0.3毫克/分升(26.4毫升/升)，或基线值的1.5-2倍；或6小时尿量为0.5毫升/公斤/小时。3.急性肾损伤2期(损伤期):血清肌酐升高至基线值的2-3倍；或连续12小时排尿量为0.5毫升/公斤/小时。4.急性肾损伤3期(衰竭期):在血清肌酐4mg/dl(354mol/l)的基础上，血清肌酐增加至基线值的3倍或增加0.5mg/dl(44mol/

15、l)；或24小时尿量0.3毫升/千克/小时或12小时无尿。(3)治疗方案的选择和依据。按照中华医学会肾脏病分会编制的临床诊疗指南肾脏病分册和临床技术操作规范肾脏病分册进行治疗肾脏替代疗法：严重的水、电解质、酸碱失衡和氮质血症，在保守医学治疗中无效或经评估后估计无效(具体的替代治疗方案根据病情而定)。2.对症治疗：给予适当的营养以维持水、电解质和酸碱平衡。3.肾活检：不明原因的急性肾损伤(包括肾小球肾炎、系统性血管炎、急性肾炎和急性间质性肾炎等)。)，以及评估后需要肾活检的其他情况，并征得患者或其代理人的同意。(4)标准住院天数为7-21天。(5)接入路径标准。1.第一次诊断必须符合ICD-10

16、: n17疾病代码。2.当患者同时有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊治疗，且不影响首诊临床路径流程的实施时，他可以进入该路径。住院后2-7天(指工作日)。1.必要的检查项目：(1)血常规(嗜酸性粒细胞网织红细胞计数)、尿常规和大便常规；(2)肝肾功能、电解质(包括钙、磷、镁、碳酸氢盐或碳酸氢盐)、血糖、血型、传染病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)。)，凝血功能，血气分析，免疫指标(抗核抗体谱，ANCA，抗GBM抗体，免疫球蛋白，补体，CRP，ASO等。(3)24小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞相、尿白细胞分类、尿渗透压或游离水清除率；(4)腹部超声、胸片和心电图。根据患者情况，必

17、要时进行检查：(1)NGAL、金-1、白细胞介素-18和抗流行性出血热病毒抗体；(2)血、尿轻链定量、血培养、肿瘤标志物、凝血功能和纤溶指标、血、尿免疫固定电泳；(3)超声心动图、双侧肾动脉和静脉彩色多普勒超声、同位素骨扫描、逆行或下行肾盂造影、肾血管造影、计算机断层扫描和磁共振成像；(4)骨髓穿刺、肾活检等。(7)选择药物。1.纠正主要原因和可逆因素，防止再次受伤。2.根据病情，积极纠正水、电解质和酸碱紊乱。3.如果需要肾脏穿刺，通常在入院后7天内完成评估。4.肾脏穿刺前应停用抗凝剂，肾脏穿刺后应酌情使用止血药物。必要时进行肾脏替代治疗。6.必要时进行抗感染治疗。7.适当使用抗凝剂、溶栓药物、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂、碱和其他药物。如需肾穿刺，手术日期应在