慢性心衰的临床评PPT课件

1、. 1、慢性心力衰竭的临床评价和治疗.2、判断心脏病的性质和程度，1 .病历：呼吸困难就诊者，详细询问是在什么情况下发生的。 a .是体力劳动还是休息状态。 b .是否存在阵发性夜间呼吸困难，是否有熟睡后突然胸闷、气急不得不坐下的表现。 c .是否伴有夜间阵发性咳嗽、咳痰或气喘是否伴有食欲不振、恶心呕吐、腹部膨胀、便秘及上腹部疼痛(持续询问有无疼痛等过去肝炎病史)等症状。 d .询问患者最近的尿量情况。 e .询问最近是否有发热、咳嗽、情绪兴奋、过度体力疲劳、钠盐摄取过多、静脉补液、过快、利尿剂及降血压药等诱因。 f .另外，还要询问是否有心房颤动等心律失常，过去是否有心脏病(冠心病、风湿性心

2、瓣膜病等)。 2 .就诊时患者有无水肿、夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸、3、心力衰竭常规检查、1 .实验室检查：肝功能(充血性肝病，血清球蛋白、转氨酶升高)； 电解质(长期利尿、低钾、低钠)等的检查。 2 .心脏超声： (1)用于诊断心包、心肌及心脏瓣膜病。 (2)定量分析心脏结构及功能指标(室壁厚度、室壁运动、瓣狭窄、闭合不全程度)的左室出血分数LVEF、左室舒张末期容积LVEDV和左室收缩末期容量LVESV。 (3) .区分扩张功能不全和扩张功能不全，LVEF40%提示左室收缩功能不全。 (4) .估计肺动脉压力。 (5) .为评价疗效提供客观指标。 3 .心电图：心力衰竭本身无特异性心电图

3、改变。 可提供过去的心肌梗死、左心室肥厚、广泛的心肌损害及心律失常等信息。 也可以判断心脏是否同步(房室、室间和室内运动是否同步)。 4.X线胸片示心脏增大、肺淤血、肺水肿等及原肺部疾病征象。 5 .生物学标记： (1) .血浆利钠肽BNP可用于对因呼吸困难而被怀疑为心力衰竭的患者进行诊断和鉴别诊断。 (2) .心肌损害标记物：肌钙蛋白可用于诊断原发病，如AMI，可对心力衰竭患者进行更危险的分层。4、心力衰竭特殊检查，1、心脏磁共振(CMR):CMR检查心腔、心肌质量和室壁运动准确性和重现性好。 在不能经心超诊断的情况下，CMR是最好的替代图像检验。 是复杂先天性心脏病患者的最佳检查。 2、冠

4、状动脉造影：适用于心绞痛、MI或心脏停搏史患者，也可鉴别缺血性和非缺血性心肌病。 3、核素心室造影及核素心肌灌注：前者可以正确测定左室容量、LVEF及室壁运动，后者有助于扩张型心肌病或缺血性心肌病的识别。 4 .经食道超声心动图：经胸超声窗不足，CMR不能使用或有禁忌证时，均可用于左心耳血栓的检查，而症状心力衰竭患者可慎重使用。5、判断心力衰竭程度1.NYHA (美国纽约心脏学会)心功能分级：心力衰竭症状严重程度与心室功能相关性差，但与存活率明显相关，轻度症状患者仍有高住院与死亡风险。 级：活动不受限制，日常体力活动不引起明显的气喘、心慌。 级：活动受轻度限制，休息无症状，日常活动引起明显的气

5、喘、心慌。 级：活动明显受限，休息无症状，轻于日常活动，立即引起显着气喘，引起心慌。 IV级：休息时也有症状，稍微有体力活动症状的话就会加重。 任何体力活动都会引起不快。 如果没有静脉给药，在室内或床边能够活动的是IVa级，不能下床，需要静脉给药的是IVb级。 6分钟步行试验：评价患者的运动耐力。 6分钟步行距离450为轻度心力衰竭。、6、慢性HF-REF (出血分数降低心力衰竭)治疗，一、一般治疗(一):消除诱发因素：各种感染(特别是上呼吸道感染和肺部感染)、肺栓塞、心律失常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血(二)体质量监测：每日监测体质量，早期发现液体潴留非常重要在3d内体质量急剧增加2kg以上

6、的情况下，患者已经有钠、水存积(隐性浮肿)，认为有必要增加利尿和利尿剂的投用量。 (三):调整生活方式：1.限制钠：有助于控制艾滋病级心力衰竭患者充血症状和体征。 伴心力衰竭急性发作容量负荷过重患者，限制钠摄入2g/d。 一般不主张将钠限制扩大到轻度或稳定期的心力衰竭患者。 限水：重症低钠血症(130mmol/L )患者的液体摄入量为2L/d。 严重心力衰竭液体限制在1.52L/d，有助于减轻症状和充血。 轻中度患者限制液体是没有益处的。 3 .营养和饮食：低脂饮食、戒烟、肥胖患者应减轻体质。 严重心力衰竭患者消瘦(心脏恶性)者，应给予营养支持。 4 .休息和适度运动：代偿不全期卧床，多通过被

7、动运动预防深静脉血栓形成。 临床症状改善后，鼓励其体力活动，防止肌肉的“脱适应状态”(废用性萎缩)。 nyha级患者可以在康复专家的指导下进行运动训练。 5 .心理和精神治疗：抑郁、焦虑和孤独对心力衰竭恶化起着重要作用，也是心力衰竭患者死亡的重要预后因素。 心理疏导可以改善心功能，必要时适当应用抗焦虑或抗抑郁药物。7、2 :药物治疗： (1)利尿剂：利尿剂可通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收而消除心力衰竭在水钠的潴留。 利尿剂能在几天内减少肺淤血、腹水和外周浮肿，改善心功能和运动耐量。 对于有液体潴留的心力衰竭患者，利尿剂是唯一能够充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心力衰竭标记治疗中不可缺

8、少的组成部分，但仅利尿剂不能维持长期的临床稳定。 合理使用利尿剂是其他心力衰竭治疗用药成功的关键。 如果利尿剂的投用量不足液体存积的话，对ACEI的反应降低，使用受体阻断剂的风险增大。 不恰当的大量使用会导致血液容量不足，增加发生低血压、肾功能不全、电解质紊乱的风险。 1 .应用方法：从少量开始，到尿量增加为止逐渐增加量，体质最好每天减轻0.51kg。 一旦症状缓解，病情得到控制，以最小有效剂量长期维持。 2 .制剂的选择：常用的是带利尿剂和噻嗪类利尿剂。 优先使用呋塞米等利尿剂，特别适用于伴有明显液体积存和肾功能损伤的患者。 噻嗪类有轻度积液，仅适用于伴有高血压、肾功能正常的心力衰竭患者。

9、新型利尿剂托巴坦，排水除不利于钠外，伴顽固性水肿或低钠血症疗效更显着。 3 .副作用：电解质缺损较为常见，如低钾血症、低镁血症、低钠血症。 低钠血症时，应区分缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症。8、(2) ACEI (血管紧张素转换酶抑制剂):ACEI是被证实能降低心力衰竭患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的心力衰竭治疗基础和优先药物。 1、适应症： LVEF下降的心力衰竭患者，除有禁忌症或无法忍受的情况外，必须终生使用。 2禁忌症：曾出现喉水肿、严重肾功能衰竭和妊娠妇女等致命副作用。 双侧肾动脉狭窄，血肌酐265.2umol/L，血钾5.5mmol/L，症状性低血压(

10、收缩压30% )，应减量，若仍持续升高，应停止。4 .副作用：常见2种： (1) :与血管紧张素抑制有关，如低血压、肾功能恶化、高血钾。 (2) :参与咳嗽和血管性浮肿等缓刺激肽的积累。 (9)受体阻断剂：研究表明，长期应用(3个月)能改善心功能，提高LVEF。 治疗412个月，降低心室肌重量和容量，改善心室形状，提示心肌重构延迟或逆转。 受体阻滞剂治疗心力衰竭的独特之处可以降低猝死率。 1适应证：结构性心脏病、伴有LVEF下降的无症状心力衰竭患者，无论有无MI均可使用。 有症状或症状的nyha级，LVEF下降，不稳定的慢性心力衰竭患者，无禁忌症或不能忍受。 NYHA Iva级心力衰竭患者也可

11、以在严格监护和专科医生指导下使用。 禁止伴有二度以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病的患者。 2 .应用方法： LVEF下降的心力衰竭患者诊断后，症状减轻或改善后，应尽快使用受体阻滞剂。 开始给药量小，一般目标给药量的1/8，每24周给药量增加1次，滴定的给药量和过程需要个体化。 这种使用方法取决于心力衰竭治疗发挥的生物学效果。 初期给药的主要药理作用是抑制心肌收缩力，可能使心力衰竭恶化，为了避免这种不良影响，初期给药量要小，给药量要慢。 静息心率是评价心脏的指标之一，通常心率降低到5560次/分的剂量是应用的目标剂量或最大可容忍剂量。 3 .不良反应： (1)低血压：一般出现在初剂

12、或添加后2448h内，通常无症状，自动消失。 首先考虑影响血压的药物，如果减少利尿剂的投用量，也可以考虑暂时减少ACEI。 如果低血压伴有低灌注症状，应减量或停止。 (2)液体潴留和心力衰竭恶化：给药期间如心力衰竭轻度或中度加重，应增加利尿剂的用量。 病情恶化，与应用和加量有关时，最好暂时减量或提前剂量。 与病情恶化无关的话，不必停止，要积极控制心力衰竭恶化的诱因。 (3)心动过缓房室传导阻滞：心率低于55次/分，或伴有眩晕等症状。 或者出现二度或三度房室传导阻滞，必须减量停药。 洋地黄类药物通过抑制不全心肌细胞膜Na /K -ATP酶，使细胞内钠离子水平上升，促进钠离子和钙离子交换，使细胞内

13、钙离子水平上升，发挥正性肌力作用。 目前认为其有益的作用可能是通过降低神经内分泌系统的活性，发挥治疗心力衰竭的作用。 一些早期临床试验结果显示，轻中度心力衰竭患者可从地高辛治疗中获益，停止地高辛后血液动力学和临床症状恶化。 但地高辛对心力衰竭患者总病死率的影响为中性。 在心力衰竭伴有快速室律心房颤动的患者中，地高辛可延缓室律。 1适应证：适用于慢性HF-REF的利尿剂、ACEI (或ARB )、受体阻断剂和醛固酮受体拮抗剂、LVEF=45%但仍维持症状的患者，可伴有快速心室律，剂量可增加到0.3750.5地高辛中毒等副作用及药物浓度、11、(5)醛固酮受体拮抗剂：醛固酮重构心肌，特别是心肌细胞

14、外基质促进纤维增殖的不良影响独立与AngII (血管紧张素)重叠作用。 心力衰竭心室醛固酮生成及激活增加，与心力衰竭严重程度成正比。 长期应用ACEI或ARB，最初醛固酮降低，随后立即出现“逃逸现象”。 因此，醛固酮受体拮抗剂能抑制醛固酮的有害作用，而对心力衰竭患者有益。 1适应证： LVEF5.0mmol/L，不使用肾功能损伤患者。 使用后定期监测血钾和肾功能。 应减量或停止如血钾5.5mmol/L。、12、(6) :伊伐布累定：此药为心脏窦房结起搏电流的选择性特异性抑制剂，采用剂量依赖方式抑制窦房结起搏电流，降低窦房结释放冲动的频率，降低心率。 由于心率减慢，舒张期延长，冠状动脉血流量增加

15、，产生抗心绞痛和心肌缺血改善作用。 1 .适应证：适合窦性心律的HF-REF患者。 使用ACEI或ARB、受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率尚=70次/分，症状(NYHAIIIV级)可持续，加上伊伐布雷定。 受体阻断剂、心率=70次/分不能耐受的症状患者也可以使用伊伐布雷定。 2 .应用方法：开始剂量2.5mg，2次/d，根据心率调整使用量，最大剂量7.5mg，2次/d，患者安静心率应控制在60次/分钟左右，不应低于55次/分钟。 不良反应：心动过缓、光幻证、视力模糊、心慌、胃肠反应等。13、(7)神经内分泌抑制剂联合使用： (1)ACEI与受体阻断剂联合使用：两种药物联合使用被称为“黄金合作伙伴”，能够产生相加或协同的有益效果，进一步降低死亡危险性。 两药哪一种先行并不重要，提前并用对发挥最大利益很重要，在受体阻滞剂治疗前，不得使用大量的ACEI。 根据一种药的低剂量，另外给药比单纯的给药量可以得到更多的好处。 和ACEI可以在1d不同的时间段服用。 (2)ACEI联