科室讲座糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖管理PPT课件

1、糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖管理,惠安县医院综合内科 郑子楷,糖尿病合并慢性肾脏病：高共患病率和低血糖发生率,通过多步骤随机抽样，纳入5,584例中国上海患者，对比糖尿病与非糖尿病患者的慢性肾脏病的患病率。,纳入20072012年的28110例T2DM患者，其中3415例为中国患者，研究患者3个月内自发报告低血糖的发生率。,Zhou Y, et al. BMC Nephrol. 2013 Nov 16;14:253.,Luk AO et, al. Diabet Med. 2015 Oct 29. doi: 10.1111/dme.13014.,*合并CKD vs. 无CKD， p均0.001

2、,在慢性肾脏病，多种因素导致低血糖风险增加，血糖管理复杂性增加,.,1. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-86. 2. Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83. 3. Alsahli M, et al. Mayo Clin Proc. 2014;89(11):1564-1571.,大量蛋白尿是重度低血糖的独立危险因子3； 机制不明,血液透析中丢失糖3； 透析使胰岛素抵抗改善3,肾脏/肝脏清除胰岛素减少1,3,肾糖生成减少 1 ； 酸中毒，糖原

3、生成减少3,透析中氨基酸丢失； 慢性营养不良2,肾功能影响药物代谢2；,高血压肾损害,肾血管病变,糖尿病肾病与慢性肾脏病XXXXXXXX,慢性肾脏病 （Chronic kidney disease，CKD） 肾脏结构或功能异常大于3个月； 白蛋白尿和GFR下降是诊断CKD的主要标志。,其他,糖尿病肾病,P. McFarlane S130 et al. Can J Diabetes 37 (2013) S129eS136. Kidney International Supplements (2013) 3, 1962.,糖尿病肾病（Diabetic kidney disease，DKD）,肾脏病

4、理活检是诊断的金标准； 在大部分DM患者中，出现以下任意一条，考虑其肾脏损伤由糖尿病引起： 大量蛋白尿； 糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病； 在10年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出现微量白蛋白尿,.,Date,7,Hasslacher C et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2014; 122: 391394； P. McFarlane S130 et al. Can J Diabetes 37 (2013) S129eS136. 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 中华糖尿病杂志，2014，6（11）;792,NKF/KDOQI：美国肾脏病基金会

5、（NKF）制定的肾脏病生存质量指导指南,明确是否合并NON-DKD,对话CKD：糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖管理,对糖尿病合并慢性肾脏病患者，如何制定血糖控制目标？,对于慢性肾脏病患者，HbA1c控制在多少合适？,Molitch ME, et, al. Kidney Int, 2015, 87(1): 20-30.,CKD34期合并糖尿病的患者过高或过低的HbA1c水平均增加患者死亡风险 XXXXXXX,一项加拿大研究, 纳入肾小球滤过率（eGFR）为15.0 59.9 ml（/min1.73 m2）的糖尿病患者23296例，对患者HbA1c水平进行分组，以探讨较低的HbA1c水平是否可改善

6、糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）患者的预后。,ShurrawS, et al. Arch Intern Med. 2011; 171 (21): 1920-1927,糖尿病合并慢性肾脏病患者的HbA1c控制目标,2012 KDOQI CLINICAL PRACTICE Guideline for Diabetes and CKD. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-88,同时须要注意的是，在部分肾功能受损患者中，HbA1C可能会出现假性升高或假性降低的情况。明显的肾性贫血，使用促红细胞生素治疗，血液透析导致血液丢失或内环境紊乱，导致红细胞寿命缩短，均可导致HbA1C

7、假性降低。而代谢性酸中毒及血红蛋白氨甲酰化反应，又能导致HbA1C检测值假性偏高。,其他评估平均血糖水平的指标,Garg 24(9):2866-71.,30 20 10 0,对于CKD患者糖化白蛋白（GA）是一个更好的指标？,J Diabetes Complications.2015;29(7):913-7. Nephrol Dial Transplant.2014;29(12):2167-77.,GA与平均血糖有良好的线性关系，甚至比HbA1c有更好的线性相关，GA不受透析、血红蛋白或促红素剂量影响，更适合糖尿病肾病血液透析患者。但是，目前尚无法界定应将GA控制在多少以下临床可获益，而且临床

8、研究仍以HbA1c作为常规的评估指标,平均血糖(mg/dL),0 20 40 60 80 100,HbA1c（%）,8 7 6 5 4,平均血糖(mg/dL),0 20 40 60 80 100,GA（%）,平均血糖(mg/dL),0 20 40 60 80 100,30 20 10 0,校正后GA（%）,*校正后GA % =0.432*血清白蛋白浓度g/L +4.81,国内研究：,血液透析患者空腹血糖控制在825111 mmoLL，餐后2 h在111 165 mmoLL较为安全。 备注：（中国住院患者血糖管理专家共识：住院患者血糖宽松控制目标 空腹血糖7.810.0mmol/L，餐后2h，7

9、.813.9mmol/L）,HbA1c虽然会出现假性情况，但目前仍是衡量长期血糖控制较好的指标， 尤其是结合自我血糖监测时,对话CKD：糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖管理,终末期肾脏病患者，如何选择降糖药物？,肾功能降低对用药安全提出更高要求,Haneda M, et al. Nephrol Dial Transplant.2009;24(2):338-41.,是否吸收入血？,来源,去路,多数口服降糖药主要经肾脏排泄,参见FDA(美国食品药物管理局)、EMEA(欧洲药物评审局)、SFDA(中国食品药品监督管理局)批准的产品说明书,*阿卡波糖在胃肠道经肠道细菌及消化酶代谢，部分代谢产物(约34%

10、)被吸收并经尿液排泄,CKD患者应规范使用经肾脏排泄的药物，以避免肾脏或全身毒性, Many drugs and investigative pharmaceuticals are renally excreted and their dosage may need to be reduced in patients with CKD in order to avoid toxicity Errors in drug dosing are common in patients with CKD and may be associated with toxicity to the kidney

11、(resulting in AKI) or systemic toxicity, resulting in threats to patient safety ,2012年KDIGO CKD临床实践指南, 许多药物和研究的药剂经肾脏排泄，在CKD患者中可能需减少剂量以避免毒性 药物剂量错误在CKD患者中很常见，可能会导致肾脏毒性(引发急性肾损伤)或全身毒性，从而威胁患者安全 ,KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1): 1-150.,对于合并CKD的T2DM患者，应根据药物排泄情况考虑是否减量或停用,KDIGO CKD Work Gro

12、up. Kidney Int Suppl 2013; 3(1): 1-150. Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83.,CKD，慢性肾脏病； GFR单位：ml/min/1.73m2,2012年瑞士内分泌及糖尿病学会指南：在慢性肾脏病患者中的使用共识,注： 表示无需减量， 表示减量， 表示减量且经验有限， 表示用药经验有限,Zanchi A, et al. Swiss Med Wkly. 2012;142:w13629.,2013年加拿大糖尿病学会指南：在慢性肾脏病患者中的使用共识,Canadian Diabetes Assoc

13、iation Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes. 2013;37 Suppl 1:S61-8.,CKD，慢性肾脏病； GFR单位：ml/min/1.73m2,中国专家共识：在T2DM合并CKD患者中的使用共识,T2DM 2型糖尿病 CKD 慢性肾脏病,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国糖尿病杂志. 2013;21(10):865-870.,肾内科医生选择口服降糖药物的处方比例,结果显示：对于肾功能损害的T2DM患者，肾内科医师选择瑞格列奈比例最高,del Pozo-Fernndez C, et al

14、. Nefrologia. 2012;32(3):367-73.,OADs: DPP4i，瑞格列奈，有选择的Sus 长效胰岛素 预混胰岛素 基础-餐时 因为水潴留和对骨骼的影响，吡格列酮不被推荐。 胰岛素比OADs更容易导致低血糖,个人观点,对话CKD：糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖管理,糖尿病合并慢性肾脏病患者，胰岛素的选择？,内源性及外源性胰岛素生理代谢,内源性胰岛素： 正常人60-80%在肝脏代谢，肌肉、脂肪内降解10-20%，另10-20%在肾脏代谢 外源性胰岛素： 无肝脏首过效应，主要在肾脏代谢 肾功能不全的糖尿病患者，特别是 GFR20ml/min1.73m2的患者 肾脏对胰岛素的

15、清除降低30%-40%,Rave K, Heise T, Pfutzner A, et al. Diabetes Care, 2001, 24(5): 886-890.,肾功能对胰岛素药代动力学影响速效胰岛素类似物,在肾功能正常以及轻度重度肾功能不全的患者，门冬胰岛素PK参数无统计学差异（如峰浓度、血药浓度曲线下面积）,Holmes G, et, al. Br J Clin Pharmacol. 2005 Nov;60(5):469-76.,肾功能不全对餐时胰岛素剂量的影响,.,ml/min/1.73 m2,ml/min/1.73 m2,ml/min/1.73 m2,Kulozik F, et

16、 al. Ther Adv Endocrinol Metab. 2013 Aug;4(4):113-21,P=NS,P=0.02,P=0.01,肾功能对胰岛素药代动力学影响长效胰岛素类似物,在肾功能轻重度受损以及透析患者，地特胰岛素的各组间药代动力学参数（AUC、峰浓度、半衰期、平均滞留时间、表观清除率、达峰时间）均无统计学差异（p0.05）。,单次注射地特胰岛素（1.2 nmol/kg）,2002 ADA poster. Poster NO. 413,国内外指南未对胰岛素类型做进一步推荐,注：是否可应用于肾功能不全患者，请参考各药品在中国的药品说明书,Roussel R et, al. Ad

17、v Ther. 2015 Nov;32(11):1029-64. Handelsman Y et, al. Endocr Pract. 2015;21(Suppl 1):187. Inzucchi SE et,al. Diabetologia. 2012;55:157796. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2012;60:85086.,不像内源性胰岛素主要是被肝脏降解，外源性胰岛素主要是被肾脏清除。 对于肾功能不全患者与正常肾功能患者相比胰岛素治疗导致的低血糖风险更高。 认证的医疗组织的联合委员会将胰岛素命名为全部住院患者最危险的5种

18、药物之首。,在终末期CKD转为胰岛素控制血糖？,Wagner LA et al. Am J Kidney Dis. 2015;66(1):159-169,高度个体化 对于未使用过胰岛素并且空腹血糖高的CKD患者联合应用有选择的OADs和长效胰岛素类似物，如果血糖控制不佳，可以转换为强化胰岛素治疗或预混胰岛素治疗。 对于已经使用胰岛素的患者，为避免低血糖的发生，应根据血糖谱特点调节胰岛素用量，直至获得最佳的血糖控制。,对话CKD：糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖管理,透析患者，胰岛素剂量如何调整？,肾功能失代偿病人血糖谱特点,低血糖风险大，后果严重 血糖波动大,尿毒症毒素导致胰岛素抵抗加重，肝脏糖

19、异生增加，外周组织对糖的利用减少，贫血，维生素D缺乏，继发性甲旁亢，代谢性酸中毒等 葡萄糖吸收减少：肾功衰竭患者食欲低下、恶心、呕吐、不规律进食。,血糖波动大的原因,高血糖,低血糖,血糖波动大的原因,外源性胰岛素降解减少，半衰期延长，且胰岛素为大分子物质，不可被血液透析清除。 肾衰病人胰岛素清除减少，同时肾脏糖异生减少 无糖透析液的使用：葡萄糖分子量小，能自由透过透析器膜，一次治疗（4h）损失葡萄糖25-30g。 血液透析前后患者的糖代谢、胰岛素代谢与敏感性等方面存在明显的差异,胰岛素调整及使用原则,在CKD不同分期的患者，对胰岛素使用剂量并没有严格的限制 肾功能不全时，需要减量 指南建议 根

20、据血糖调整剂量（2012，KDOQI）,Clin Med.2015 May 13;4(5):948-64. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-886.,不同文献 报道不同,血液透析时胰岛素的调整,血液透析 无糖透析液降低血糖水平 能量摄入减少：胃肠道功能减低 胰岛素抵抗得以改善 外源性胰岛素不通过血液透析清除,透析日对外源性胰岛素需求量下降,透析日和非透析日血糖曲线,Nephrol Dial Transplant,2000,15(1):65-70. Nephrol Dial Transplant. 2009;24:286671. 透析与人工器官.2003，14（4）:42-43.,260 240 220